劉國暉

(馬氏中醫(yī)針灸，華盛頓州 貝爾維尤市 98005)

仲景論中雖無“六經(jīng)”一詞，但三陰三陽分篇實(shí)含以六經(jīng)作為疾病辨證綱領(lǐng)之意?？贾叭酥鳎褂谩傲?jīng)”一詞于外感病辨證，首見于皇甫謐[1]之“六經(jīng)受病，發(fā)傷寒熱病”。自此以后，歷代前賢和當(dāng)代諸家多有闡發(fā)。然用之臨床，時有困惑。后觀清代張志聰[2]言：“太陽之氣有通體，有分部也”，頗受啟發(fā)。故筆者不揣淺陋，提出以“分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”辨識六經(jīng)病變之法，以就正于同道。

1 “分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”的涵義和溯源

1.1 “分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”的涵義

“分部六經(jīng)”指六經(jīng)病中每一經(jīng)相應(yīng)的臟或腑或其經(jīng)絡(luò)或其體表的相應(yīng)部分。如論中第48條“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之、熏之”，面部為足陽明胃經(jīng)所過，無煩、渴、嘔、利、便難等陽明胃腸癥候，故此二陽并病中的陽明當(dāng)屬分部陽明為病。臨床上常見鼻炎或鼻竇炎等以面部近鼻處，或在足陽明胃經(jīng)承泣、四白穴處出現(xiàn)紅、腫、脹、痛等，皆屬此例?？傊?，“分部六經(jīng)”以部位性、局限性發(fā)病為表現(xiàn)。包含四類情況，或只涉及臟，或獨(dú)留在腑，或單郁于經(jīng)，或唯襲于該經(jīng)體表相應(yīng)部分如五體之皮、肌、筋、骨、脈。

“通體六經(jīng)”則涉及整個一經(jīng)之病包括臟腑、經(jīng)絡(luò)或體表的相應(yīng)部分。如論中第1條“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，頭項(xiàng)強(qiáng)痛屬太陽經(jīng)局部營衛(wèi)阻滯，脈浮和惡寒為全身衛(wèi)氣外浮抗邪，不能溫分肉所致。既有局部經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)不通，又兼全身營衛(wèi)功能失常，故當(dāng)屬通體太陽病。又如臨床上常見季節(jié)性過敏疾病等，既有眼癢、多淚、耳塞聽覺不清等風(fēng)襲少陽經(jīng)絡(luò)，又有少陽腑膽火上沖而致口苦，經(jīng)腑同病，屬通體少陽病。概言之，三陰三陽病中，凡整體性受病，如臟經(jīng)同病，或腑經(jīng)癥并見，或臟腑與相應(yīng)的五體(皮、肌、筋、骨、脈)俱受邪，均屬“通體六經(jīng)”。

“分部六經(jīng)”辨證和“通體六經(jīng)”辨證是以此作為切入點(diǎn)，辨識六經(jīng)為病的方法。

1.2 “分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”溯源

考之古籍，辨六經(jīng)病分部為病之雛形最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·熱論》[3]記載：“傷寒一日，太陽受之，故頭項(xiàng)痛腰脊強(qiáng)。二日陽明受之，陽明主肉，其脈俠鼻絡(luò)于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也。三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。三陽經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于臟腑。四日太陰受之，太陰脈布胃中絡(luò)于嗌，故腹?jié)M嗌干。五日少陰受之，少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮?！蔽闹腥幦柌〕柾?，在敘述其生理時，俱使用“絡(luò)”字，特別是在三陽病中總結(jié)到“三陽經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于臟腑”[3]，明示其病在經(jīng)絡(luò)，即屬“分部六經(jīng)”為病。而在《傷寒論》六經(jīng)辨證的研究中，“分部”及“通體”兩詞首載于傷寒氣化學(xué)派的代表人物張志聰《傷寒論集注·傷寒論本義》[2]：“仲祖撰《傷寒》止論太陽之為病，曰脈浮，曰頭項(xiàng)強(qiáng)痛。此首明太陽之氣有通體，有分部也?！贝苏Z誠為以“分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”辨治六經(jīng)為病的開端。

2 《傷寒論》“分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”辨證的運(yùn)用

察仲景本論，猶如“六經(jīng)”一詞和“提綱”之說，未見“分部六經(jīng)”辨證和“通體六經(jīng)”辨證之詞。但細(xì)讀之，確有其實(shí)?，F(xiàn)舉例分論之。

2.1 辨通體太陽病和辨分部太陽病

太陽為人身藩籬，其氣含營衛(wèi)而運(yùn)行于周身之表。外邪入侵，全身太陽衛(wèi)氣奮起抗邪而不能溫分肉。膀胱者，州都之官，氣化則能出也。太陽病不解，邪氣可由表入里，擾亂膀胱之氣化而致蓄水或蓄血。太陽經(jīng)脈從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，連于風(fēng)府。外邪入侵，可致太陽所屬經(jīng)氣不通，是故頸項(xiàng)部乃太陽病之常見癥而為仲景辨太陽病所重，尤以辨治復(fù)雜的并病更為顯著。如在太陽與少陽并病的第142及171條分別以“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”或“頸項(xiàng)強(qiáng)”辨明太陽病。若全身太陽之氣受邪，病發(fā)通體之太陽；如局部膀胱或其循行之經(jīng)受邪，屬分部太陽為病。其中膀胱為病，既可屬分部太陽病，也可歸于通體之太陽病，當(dāng)細(xì)審是否涉及在表經(jīng)絡(luò)或相應(yīng)的體表部位辨之。如兼太陽之表癥狀特別是頸項(xiàng)強(qiáng)痛，為通體太陽病，不兼頸項(xiàng)癥狀則屬分部太陽病。同理落枕所致頸項(xiàng)強(qiáng)痛，若無全身營衛(wèi)不和的癥候，則可辨為分部太陽病。若兼全身營衛(wèi)不和如第14條“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，汗出惡風(fēng)”，自屬通體太陽病。論中所述詳如表1。

表1 通體太陽病和分部太陽病的病機(jī)、臨床表現(xiàn)和所涉條文

2.2 辨通體陽明病和辨分部陽明病

陽明主肌肉，含胃與大腸。胃司收納，大腸者傳導(dǎo)之官，二者之氣以下行為順。邪氣入侵，其病在內(nèi)易為氣滯，或傷津耗氣，或氣逆，或擾心神；或氣化不行，在外常為熱蒸于肌肉。手足陽明經(jīng)皆循行于面和鼻，故熱邪常襲而郁于陽明經(jīng)所過之面、鼻，發(fā)為分部陽明病。與太陽病中膀胱受累相似，陽明大腸傳導(dǎo)失職所致大便難既可歸到分部陽明病，也屬通體陽明病，關(guān)鍵在于有無陽明經(jīng)絡(luò)或體表相應(yīng)部位受累征象，如潮熱，蒸蒸發(fā)熱，不惡寒反發(fā)熱，面或鼻部或牙齦的癥狀。有者歸通體陽明為病，無者屬分部陽明為病。又如“面垢”，雖然發(fā)在足陽明胃經(jīng)所過之處，若出現(xiàn)第219條兼胃熱上熏口和擾心神而伴口不仁，譫語，當(dāng)屬通體陽明為??；若無任何胃熱之癥，則歸于分部陽明病。論中所述詳如表2。

表2 通體陽明病和分部陽明病的病機(jī)、臨床表現(xiàn)和所涉條文

2.3 辨通體少陽病和辨分部少陽病

三焦手少陽之脈至目銳眥。膽足少陽之脈起于目銳眥。少陽之上，火氣主之，受邪后易致火氣上沖而見口目之癥。少陽為樞。人體之氣，借少陽之樞而內(nèi)外上下循行。若少陽樞機(jī)不利，在表之衛(wèi)氣不得順利入里，郁于表而發(fā)熱。在里臟腑之氣無由順利出表溫分肉而惡寒，故作往來寒熱狀。少陽樞機(jī)不但主氣之出入，亦主氣之升降而有少陽三焦決瀆水道之功。其氣升降不得，必有上、中、下三焦水停氣郁之證。手少陽三焦經(jīng)兩條支脈或系耳后，出耳上角；或從耳后入耳中，出走耳前。而足少陽膽經(jīng)支脈亦從耳后入耳中，出走耳前。至于脅，雖有肝經(jīng)布脅肋，但唯有足少陽膽經(jīng)循脅里。故仲景辨分部少陽病獨(dú)重耳及脅之癥狀，尤其是在辨少陽與它經(jīng)病合病中更突出。如第231條合病在諸多癥候中，仲景因“耳前后腫”，直斷涉及少陽而與小柴胡湯。同前所論，脅部癥狀既可歸于分部少陽病，也可屬通體少陽病，其辨在是否兼有如第263條少陽膽腑癥狀如口苦等癥，或兼有如第107條少陽三焦氣滯水停之癥如小便不利等，或兼有如第96條少陽表里樞機(jī)不利之寒熱往來。有者為通體少陽病，無者屬分部少陽病。論中所述詳如表3。

表3 通體少陽病和分部少陽病的病機(jī)、臨床表現(xiàn)和所涉條文

2.4 辨通體太陰病和辨分部太陰病

脾為太陰，主運(yùn)化。病及脾臟，常影響其運(yùn)化之功。太陰脾主四肢。觀察手足或四肢癥候乃仲景辨分部太陰為病特別是早期太陰病的獨(dú)到之處。脾足太陰之脈入腹屬脾。故病及太陰脾分部之經(jīng)脈，常有腹部癥狀。是的，腹?jié)M時痛既可見于通體太陰病(第273條)，也可出現(xiàn)在分部太陰病(第279條)。如同判定少陽病脅部癥狀，辨別要點(diǎn)正如裴永清[4]在《傷寒論臨床應(yīng)用五十論》所言“腹?jié)M時痛也好，大實(shí)痛也好，均不伴見嘔吐或下利，或食不下，自利益甚等癥，這是本條腹痛的特點(diǎn)，也是區(qū)別太陰陽虛而寒濕內(nèi)甚的第273條的太陰提綱證之關(guān)鍵”，概言之，觀察重點(diǎn)在于是否有脾失運(yùn)化如自利等癥，有者屬通體太陰病，無者為分部太陰病。辨四肢之癥候分屬分部太陰病和通體太陰病亦從此理。論中所述詳如表4。

表4 通體太陰病和分部太陰病的病機(jī)、臨床表現(xiàn)和所涉條文

2.5 辨通體少陰病和辨分部少陰病

心腎屬少陰。心藏神，腎藏精?！鹅`樞·本神》[5]載：“心藏神，脈舍神。”病至少陰，易致精神受損，心神失所養(yǎng)，而脈中所舍之神必少，故有神志和脈象的變化。手足少陰心經(jīng)脈均循咽喉，故少陰之病可出現(xiàn)咽喉之癥。誠然，咽喉癥狀可以分屬通體少陰病和分部少陰病，辨別點(diǎn)在于是否兼有少陰本臟癥狀如心煩、不得臥等，有者屬通體少陰病，無則屬分部少陰病。同理，若失眠或但欲寐不兼咽喉癥狀，雖病深在臟，仍屬分部少陰為病。論中所述詳如表5。

表5 通體少陰病和分部少陰病的病機(jī)、臨床表現(xiàn)和所涉條文

2.6 辨通體厥陰病和辨分部厥陰病

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·陰陽類論》[3]載：“一陰(厥陰)至絕作朔晦?！睆埦霸繹6]注：“陰陽消長之道，陰之盡也如月之晦，陽之生也如月之朔。既晦而朔，則絕而復(fù)生，此謂一陰至絕作朔晦也。”手足之端，乃人身陰陽交會之處，恰合厥陰朔晦之象，故仲景在厥陰病篇第337條從病機(jī)和癥候以定義厥：“凡厥者，陰陽之氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！逼湟蛴泻?、熱、水、蛔蟲、水停，痰飲等。厥陰主風(fēng)氣，與少陽相火互為表里，為陰陽之交。一有氣郁可出現(xiàn)陽并于身之一處生熱，陰并于身之他處為寒。查《傷寒論》厥陰篇中，目前尚未見任何與厥陰經(jīng)脈或體表相應(yīng)部分有關(guān)之癥候的記載。但在論中第167條關(guān)于藏結(jié)有所涉及。其云：“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)?！弊阖赎幐谓?jīng)脈循行兩脅，環(huán)繞陰筋(外生殖器)。第167條文雖明指病由在藏結(jié)(多臟陽虛陰凝)，但素有脅下痞脹和痛引入陰筋，顯示厥陰經(jīng)脈所循行之處已經(jīng)受其累。與上述關(guān)于通體和分部為病的辨析相同，如癥狀僅限于肝經(jīng)所過處而見脅下痞脹或陰部脹痛，病在厥陰之分部，若兼有肝臟癥候如或寒熱錯雜癥，或上熱下寒癥，或手足厥逆，或煩躁易怒，或惡夢紛紜等，即屬通體厥陰為病。論中所述詳如表6。

表6 通體厥陰病和分部厥陰病的病機(jī)、臨床表現(xiàn)和所涉條文

3 臨床意義

3.1 細(xì)分六經(jīng)，執(zhí)簡可御繁

六經(jīng)提綱肇于方有執(zhí)，倡于柯琴，為歷代眾多醫(yī)家所宗而影響巨大，習(xí)傷寒者用之者多。但提綱之證或籠統(tǒng)如陽明病提綱，或囿于病機(jī)之一面如少陽病提綱(僅論膽火上炎)。前者失之于泛而臨床上令人無從下手；后者失之于狹，縮窄眼界而忽略該經(jīng)之病的整體病機(jī)?；蛟灰越?jīng)腑辨陽明病不亦得乎？以方證如柴胡證辨之豈非捷徑？然前者或忽略陽明中寒證等陽明虛證或寒證，后者雖簡且實(shí)用，卻非按仲景倡導(dǎo)之“病脈證治”辨治次序而乏全局之觀。臨床證候，紛繁復(fù)雜，如之奈何？實(shí)際上臨床六經(jīng)為病，不出以下三者：或病在經(jīng)及其相應(yīng)體表部分，或病在體內(nèi)相應(yīng)臟腑，或兼而有之。若能據(jù)此辨分部六經(jīng)為病，通體六經(jīng)為病，既可使臨證識病脈絡(luò)更為清晰，又可使辨治復(fù)雜癥候變得簡單易行，如此可以做到有條不紊，沉著應(yīng)對，以不變應(yīng)萬變。

3.2 以靜察動，測病之預(yù)后

“分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”辨證不僅簡明，而且著眼分部與通體臟腑經(jīng)絡(luò)氣化上之整體關(guān)系以測預(yù)后。一般而言，相對“通體六經(jīng)”為病，“分部六經(jīng)”發(fā)病，或病中經(jīng)絡(luò)，或邪襲體表，或滯留于一臟或一腑，其病或淺或輕或單一而辨治較易，預(yù)后較好，反之則病情復(fù)雜難治而預(yù)后欠佳。若病由單一經(jīng)絡(luò)，或單一體表相應(yīng)部位，或單一的臟或腑，影響到整個臟腑經(jīng)絡(luò)氣化，即病從“分部六經(jīng)”發(fā)展到“通體六經(jīng)”，均提示病勢加重而呈現(xiàn)復(fù)雜的臨床癥候，辨治難度增加，預(yù)后堪虞。如病從分部太陰之腹?jié)M時痛而無吐利或手足自溫之始，發(fā)展到腹?jié)M時減，自利之通體太陰，其病為進(jìn)，反之則其病為退。對于前者，治療自然是設(shè)法阻止其進(jìn)一步發(fā)展。對于后者，應(yīng)當(dāng)順其病勢，由里達(dá)表，將通體太陰為病轉(zhuǎn)化為分部太陰為病，促使其向病愈發(fā)展。因此，“分部六經(jīng)”辨證與“通體六經(jīng)”辨證結(jié)合不但能使醫(yī)者預(yù)知疾病靜止的兩端——分部和通體，以靜察動，靜觀其變，而且可預(yù)測和辨析疾病的進(jìn)退和預(yù)后，從而及時阻斷病勢惡化，或順勢將病邪由通體六經(jīng)為病向分部六經(jīng)為病轉(zhuǎn)化，使疾病朝漸愈方向發(fā)展。由此可見，“分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”辨證對疾病的治療和預(yù)后的判斷有著非常重要指導(dǎo)意義。

3.3 舉一反三，活用于治病

邪氣襲人發(fā)病，因所中部位而呈現(xiàn)各自臨床特征。若仔細(xì)觀察，確實(shí)有跡可循，特別是在邪氣入侵的部位和某一經(jīng)絡(luò)的特定關(guān)系。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》[5]篇指出“中于面則下陽明，中于項(xiàng)則下太陽，中于頰則下少陽?！敝倬霸诒孀R六經(jīng)病時，不僅關(guān)注各經(jīng)特征性癥候如太陽分部為病之頭項(xiàng)強(qiáng)痛；陽明通體為病之脈大、腹?jié)M、腹痛、便難、汗出，發(fā)熱而不惡寒；少陽分部為病之耳聾，太陰病通體為病之腹?jié)M時痛兼自利；少陰通體為病之脈微細(xì)，但欲寐等，而且在辨識六經(jīng)分部為病時特別注重經(jīng)絡(luò)循行的特定部位如太陽經(jīng)之項(xiàng)，陽明經(jīng)之面和鼻，少陽經(jīng)之耳等，抓住該經(jīng)脈癥候中的一癥以辨識之，尤其是在辨治紛繁雜亂癥候形成的并病或合病更是如此。人生有涯，其知無涯；竹簡有限，病狀萬端。仲景不可能盡知和細(xì)述所有六經(jīng)病病證及其辨識之法，故只能示其規(guī)矩。研習(xí)《傷寒論》者應(yīng)領(lǐng)會其意，“但見一證便是，不必悉具”，舉一而反三，即六經(jīng)經(jīng)脈循行之任何一處或其體表相應(yīng)部位出現(xiàn)異常，均可辨之為該經(jīng)之分部為病，而非局限于太陽之項(xiàng)，陽明之鼻，少陽之耳，太陰之四肢，少陰之咽部，厥陰之陰部等。如此則可“知犯何逆，隨證治之”，而無愧于仲景所望：“若能尋余所集，思過半也。”