余 歡，王小梅，王 瑞，彭國(guó)慶，龔莉雲(yún)

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400060

肝移植于1963年首次實(shí)施，至今仍是治療終末期肝病最有效的方法，但患者術(shù)后常面臨并發(fā)癥高發(fā)、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等問題[1]。加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)旨在優(yōu)化圍術(shù)期管理以最大限度減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間[2]。越來越多的研究表明，ERAS融入肝移植圍術(shù)期管理可改善上述問題，并強(qiáng)調(diào)了開發(fā)完整、國(guó)際公認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化肝移植ERAS管理方案的重要性[3]。我國(guó)學(xué)者曾發(fā)布《中國(guó)肝移植圍手術(shù)期加速康復(fù)管理專家共識(shí)(2018版)》[4](下文簡(jiǎn)稱“2018共識(shí)”)，但未有證據(jù)質(zhì)量和推薦意見分級(jí)，且多數(shù)證據(jù)發(fā)表時(shí)間較久遠(yuǎn)，未作進(jìn)一步更新，而國(guó)內(nèi)最新的ERAS臨床實(shí)踐指南(2021)[5]肝膽手術(shù)部分未包括肝移植術(shù)。近期，國(guó)際肝移植學(xué)會(huì)(International Liver Transplantation Society，ILTS)發(fā)布的首個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的《肝移植手術(shù)加速康復(fù)共識(shí)建議》[6]具有重要意義，包括接受死亡后器官捐獻(xiàn)和活體器官捐獻(xiàn)的肝移植受者及活體肝移植供者術(shù)前評(píng)估和優(yōu)化、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后管理等內(nèi)容。本文對(duì)該共識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)解讀，以期為我國(guó)肝移植手術(shù)ERAS實(shí)踐提供參考。

1 共識(shí)制定概況

工作組遴選來自30個(gè)國(guó)家共273名肝移植領(lǐng)域的知名專家組成國(guó)際科學(xué)小組，研究32個(gè)肝移植ERAS相關(guān)的科學(xué)問題。先注冊(cè)研究方案、完成系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述，再采用GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中(B)、低(C)和極低(D)4個(gè)等級(jí)，并作出強(qiáng)推薦或弱推薦[7]。此外，本共識(shí)采用丹麥共識(shí)模式[8]制定，允許非專家團(tuán)隊(duì)的學(xué)者對(duì)意見協(xié)商過程提出建議，以減少制定過程中的專家偏倚，最終形成80條建議，推薦強(qiáng)度大多為強(qiáng)推薦。

2 接受死亡后器官捐獻(xiàn)的肝移植受者ERAS建議

此部分主要從術(shù)前評(píng)估與預(yù)康復(fù)、術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防三方面給予指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)采取一切措施降低肝移植術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估

多數(shù)罹患終末期肝病并接受肝移植的患者身體機(jī)能較差，存在營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥和虛弱等問題[9]。為提高受者對(duì)ERAS方案的耐受性，不同于2018共識(shí)建議設(shè)立嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)，本共識(shí)建議術(shù)前根據(jù)臨床資源可及性，在Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分、肝臟衰弱指數(shù)、腹部肌肉質(zhì)量CT測(cè)量值和心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試4種評(píng)估工具中選擇合適的工具來判斷其是否實(shí)施ERAS方案，并納入ERAS常規(guī)術(shù)前評(píng)估(B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分可在所有環(huán)境下使用，但易受主觀因素影響；肝臟衰弱指數(shù)是一種基于功能表現(xiàn)的衰弱評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要用于非臥床患者；腹部肌肉質(zhì)量CT測(cè)量值常用于住院患者，可提供有關(guān)生理儲(chǔ)備的信息；心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試可準(zhǔn)確評(píng)估心肺健康，但對(duì)專業(yè)設(shè)備和人員有一定要求且無法在急癥患者中實(shí)施[10]。綜上，建議我國(guó)患者結(jié)合2018共識(shí)中肝移植ERAS的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的工具以進(jìn)行更深入的術(shù)前評(píng)估。

2.1.2 運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)

本共識(shí)建議受者在術(shù)前進(jìn)行合理的功能鍛煉(D級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)，指出多模式預(yù)康復(fù)方案應(yīng)以患者為中心且內(nèi)容全面。我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肝移植受者移植等待期在專業(yè)人員監(jiān)督下每周進(jìn)行3次、每次40～70 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是一個(gè)合理的目標(biāo)[11]，包括有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練等，但運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)方案仍需進(jìn)一步循證支持。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

肝移植受者常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的危險(xiǎn)因素[12]，本共識(shí)建議受者在術(shù)前優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)狀況(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)?；谖覈?guó)人群體質(zhì)特點(diǎn)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施可參考國(guó)內(nèi)《肝移植圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)(2021版)》[13]。首先，使用評(píng)估工具聯(lián)合人體測(cè)量參數(shù)等方法，動(dòng)態(tài)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良程度。其次，營(yíng)養(yǎng)支持途徑首選口服，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求情況，考慮口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、經(jīng)鼻胃管或空腸置管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)?；颊邞?yīng)避免長(zhǎng)期禁食，可少量多餐并夜間加餐。通常術(shù)前6 h禁食固態(tài)食物，術(shù)前2 h可飲用不超過400 mL含12.5%碳水化合物的清亮飲料，以防止不必要的饑餓和胃腸道應(yīng)激。

2.1.4 心理干預(yù)

肝移植受者術(shù)前常出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理，這與其對(duì)手術(shù)方式認(rèn)知不足及缺乏社會(huì)支持有關(guān)，尤其是移植前抑郁、藥物濫用、吸煙酗酒和依從性差易導(dǎo)致預(yù)后不良[14]。本共識(shí)建議術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理社會(huì)評(píng)估，并強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)評(píng)估治療依從性。此外，提供個(gè)性化干預(yù)有利于手術(shù)成功(C～D級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。個(gè)體化宣教和護(hù)理訪視是我國(guó)臨床常采取的形式[4]，對(duì)于解除患者及家屬疑慮，獲得其配合尤為重要。

2.2 術(shù)中措施

2.2.1 供肝準(zhǔn)備

邊緣供體如心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD)或60歲以上捐贈(zèng)者器官，在死亡后器官肝臟捐獻(xiàn)供體中占重要比例。可通過器官灌注技術(shù)減輕器官獲取、保存和再灌注過程中的損傷，并在使用前評(píng)估器官功能，從而降低移植相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[15]?，F(xiàn)有證據(jù)表明，低溫和常溫機(jī)械灌注較靜態(tài)冷保存，更利于預(yù)防再灌注后綜合征和早期移植物功能障礙(early allograft dysfunction，EAD)，縮短住院時(shí)間。因此，共識(shí)建議若醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備低溫機(jī)械灌注基礎(chǔ)應(yīng)考慮使用邊緣供肝(B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)，具備常溫機(jī)械灌注技術(shù)應(yīng)考慮腦死亡與心死亡供肝，具備常溫局部灌注技術(shù)且符合當(dāng)?shù)毓芾項(xiàng)l例的情況下，應(yīng)根據(jù)可用性考慮所有DCD供肝(B～C級(jí)證據(jù)，弱推薦)。各移植中心應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有設(shè)備考慮可使用的供肝。

2.2.2 術(shù)中監(jiān)測(cè)

本共識(shí)基于各種方式對(duì)重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥和EAD發(fā)生率的影響情況，提出了相關(guān)建議。首先，麻醉方式建議使用揮發(fā)性麻醉而非全靜脈麻醉(D級(jí)證據(jù)，弱推薦)，我國(guó)相關(guān)共識(shí)[16]則推薦選用靜吸復(fù)合全身麻醉，且避免采用揮發(fā)性麻醉[17]，因其可能導(dǎo)致受者術(shù)后早期出現(xiàn)惡心嘔吐。盡管本共識(shí)推薦預(yù)防性使用止吐藥(C級(jí)證據(jù)，弱推薦)，但最佳麻醉方式仍有待進(jìn)一步探究。

其次，本共識(shí)對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)措施提出了系統(tǒng)指導(dǎo)：可通過最低肺泡有效濃度與腦電圖監(jiān)測(cè)麻醉深度，常規(guī)使用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓行麻醉生命體征監(jiān)測(cè)，肺動(dòng)脈導(dǎo)管或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖亦可用于監(jiān)測(cè)。中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)常規(guī)使用超聲引導(dǎo)，并選擇頸內(nèi)靜脈等中心靜脈(C～D級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)明顯不穩(wěn)定的患者，應(yīng)考慮其外周血壓和中心動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)值之間存在潛在差異(D級(jí)證據(jù)，弱推薦)。

此外，應(yīng)注意維持術(shù)中正常體溫。對(duì)于呼吸管理，本共識(shí)與國(guó)內(nèi)共識(shí)意見[16]一致，采取避免過高吸氧濃度造成的肺泡萎陷、小潮氣量通氣和合適的呼氣末正壓通氣策略(D級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)，重點(diǎn)在于實(shí)施肺保護(hù)通氣策略。

2.2.3 手術(shù)方式

關(guān)于供受體之間下腔靜脈的重建一直存在爭(zhēng)議。研究顯示，與原位肝移植相比，背馱式肝移植手術(shù)時(shí)間和輸血需求均減少，但二者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和住院時(shí)間相近[18]，術(shù)中使用靜脈轉(zhuǎn)流結(jié)果亦類似，因此本共識(shí)未對(duì)腔靜脈重建方式作具體推薦，但強(qiáng)調(diào)不常規(guī)使用靜脈流轉(zhuǎn)和臨時(shí)門腔靜脈分流術(shù)(D級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。手術(shù)方式不存在孰優(yōu)孰劣，應(yīng)根據(jù)移植醫(yī)師擅長(zhǎng)的術(shù)式、移植中心配套設(shè)備、供肝情況、受者原發(fā)病和相應(yīng)解剖情況選擇最佳移植術(shù)式。

2.2.4 管路管理

受者是否常規(guī)置入T管和腹腔引流管尚存爭(zhēng)議，雖然置入T管可減少膽管狹窄發(fā)生率，但因放置后膽道并發(fā)癥發(fā)生趨勢(shì)上升[19]，故不常規(guī)放置T管(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)?；诨颊甙踩紤]，高危人群可選擇性置管。因缺乏證據(jù)，本共識(shí)未明確建議是否置入腹腔引流管。此外，盡管肝移植領(lǐng)域暫無專門關(guān)于腹腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管或鼻胃管拔除時(shí)間的研究[20]，但基于現(xiàn)有證據(jù)，本共識(shí)仍建議大多數(shù)患者應(yīng)早期拔管(B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)，若術(shù)中放置腹腔引流管，應(yīng)根據(jù)其引流液的量和性質(zhì)，于術(shù)后第5天拔除(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。若鼻胃管影響患者通氣，術(shù)后第1天即可拔除；一旦患者無需循環(huán)支持，即可拔除中心靜脈導(dǎo)管；一旦患者能活動(dòng)，即可拔除導(dǎo)尿管(D級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。綜上，應(yīng)依據(jù)患者的情況決定是否置管，并樹立早期拔管理念。

2.2.5 輸血和凝血監(jiān)測(cè)

合并終末期肝病的肝移植受者常伴有凝血功能障礙，增加術(shù)中出血等并發(fā)癥，肝缺血再灌注損傷將加重并發(fā)癥情況。目前暫無最佳的血液制品替代策略或標(biāo)準(zhǔn)化輸血方案[21]，但本共識(shí)與2018共識(shí)均認(rèn)為應(yīng)減少輸血，且推薦自體血液回收技術(shù)。不建議常規(guī)使用抗纖溶藥物(C級(jí)證據(jù)，弱推薦)，因其對(duì)輸血率、受者及移植物預(yù)后或血栓形成無效。在指標(biāo)監(jiān)測(cè)方面，本共識(shí)推薦黏彈性測(cè)試(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。我國(guó)凝血功能管理專家共識(shí)[22]亦提出黏彈性測(cè)試更適合移植術(shù)中凝血功能的監(jiān)測(cè)與管理，同時(shí)術(shù)中注意既要防止出血傾向，又要避免對(duì)低凝狀態(tài)過度糾正。

2.2.6 液體管理

本共識(shí)提出最佳策略是采用適當(dāng)限制或替代液體療法，特別是病肝切除階段，同時(shí)避免無液體反應(yīng)性、充盈壓力升高和持續(xù)高血容量的情況(B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)，強(qiáng)調(diào)所有受者平均動(dòng)脈壓應(yīng)高于60～65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。此部分重點(diǎn)在于適當(dāng)補(bǔ)液，避免液體過負(fù)荷，給予血管活性藥物維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并根據(jù)血容量的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行個(gè)性化液體治療以達(dá)到最佳效果[16]。此外，本共識(shí)不建議使用130/0.4羥乙基淀粉，因其與受者腎功能衰竭和急性腎損傷的高發(fā)生率相關(guān)(C級(jí)證據(jù)，弱推薦)，優(yōu)先使用的特定膠體或晶體溶液有待深入探索。目前關(guān)于容量管理對(duì)肝移植預(yù)后影響的探索性研究較少，需進(jìn)一步明確液體管理策略，以優(yōu)化循環(huán)血量和局部微循環(huán)灌注，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.7 鎮(zhèn)痛管理

充分和最佳的疼痛管理對(duì)促進(jìn)受者及早蘇醒和早期成功拔管至關(guān)重要。目前臨床常采用多模式鎮(zhèn)痛，包括阿片類、非阿片類鎮(zhèn)痛藥、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛和腹橫肌平面阻滯等方式[4]。研究顯示術(shù)中避免使用阿片類藥物可縮短拔管及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，降低術(shù)后疼痛評(píng)分和惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)[23]，因此術(shù)中避免使用阿片類藥物，撲熱息痛、加巴噴丁、氯胺酮、曲馬多和局部麻醉等藥物可代替或輔助阿片類藥物用于鎮(zhèn)痛(B級(jí)證據(jù)，弱推薦)。需注意的是，此時(shí)使用加巴噴丁應(yīng)警惕患者呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年患者[17]。此外，盡管本共識(shí)提供更多鎮(zhèn)痛藥物的選擇，但終末期肝病患者病情復(fù)雜，常伴有藥代動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)注意用藥適應(yīng)證、禁忌證與劑量的把控，并及時(shí)行鎮(zhèn)痛后評(píng)估。

本共識(shí)還建議腹橫肌平面阻滯和傷口局部浸潤(rùn)作為保留阿片類藥物鎮(zhèn)痛管理模式的一部分(D級(jí)證據(jù)，弱推薦)，雖然目前研究相對(duì)較少，降低了證據(jù)質(zhì)量，但為進(jìn)一步探索多模式鎮(zhèn)痛管理方法奠定了基礎(chǔ)。

2.3 術(shù)后措施

2.3.1 預(yù)防血栓

本共識(shí)強(qiáng)調(diào)若發(fā)現(xiàn)受者有肝動(dòng)脈和門靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)高度重視血栓預(yù)防，并對(duì)不同部位血栓預(yù)防提出建議。首先，非高危患者不建議常規(guī)使用治療或預(yù)防劑量藥物預(yù)防新生門靜脈血栓(B級(jí)證據(jù)，弱推薦)，但缺乏實(shí)質(zhì)性數(shù)據(jù)支持，我國(guó)亦少有研究關(guān)注非高?；颊叩难A(yù)防。其次，推薦使用阿司匹林預(yù)防肝動(dòng)脈血栓，因其無論劑量多少，均能顯著降低肝動(dòng)脈血栓發(fā)生率且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。最后，建議術(shù)后早期慎用預(yù)防性劑量的肝素預(yù)防深靜脈血栓或肺栓塞(均為B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)，這與2018共識(shí)存在意見分歧?？梢姡A(yù)防性使用肝素來預(yù)防深靜脈血栓的可行性和安全性仍需進(jìn)一步研究明確。需注意，多數(shù)研究中的抗凝藥物是用于具有血栓預(yù)防特定指征的受者[24]，因此仍需關(guān)注受者凝血或血流量等指標(biāo)，及早采取預(yù)防措施。

2.3.2 預(yù)防感染

終末期肝病患者術(shù)后細(xì)菌、真菌和病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括多重耐藥細(xì)菌和免疫抑制引起的機(jī)會(huì)性感染。本共識(shí)倡導(dǎo)提前預(yù)防，建議術(shù)后對(duì)所有受者個(gè)體化使用抗生素以預(yù)防細(xì)菌感染，使用持續(xù)時(shí)間一般不超過24 h(C級(jí)證據(jù)，弱推薦)，應(yīng)探究適合我國(guó)受者抗生素預(yù)防的最佳持續(xù)時(shí)間。侵襲性真菌感染風(fēng)險(xiǎn)高的受者應(yīng)進(jìn)行抗真菌預(yù)防治療，藥物選擇取決于醫(yī)院診療模式(A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。巨細(xì)胞病毒是肝移植受者最常見的病毒感染，可導(dǎo)致移植物排斥反應(yīng)、膽道或血管并發(fā)癥[25]，建議采取普遍預(yù)防或搶先治療，策略的選擇取決于醫(yī)療資源以及供體和受體的病毒抗體血清狀態(tài)(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。此外，國(guó)內(nèi)專家強(qiáng)調(diào)應(yīng)預(yù)先隔離，從篩查和隔離兩方面進(jìn)行多重耐藥菌防控[26]。

2.3.3 康復(fù)治療

本共識(shí)指出受者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療可改善機(jī)體功能(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。目前肝移植受者術(shù)后早期入住ICU，情況平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房，這兩個(gè)階段均可根據(jù)受者的意識(shí)狀態(tài)、肌力等級(jí)、配合能力制訂分級(jí)活動(dòng)計(jì)劃[27]，總原則是盡早安全地開展康復(fù)鍛煉，需與鎮(zhèn)痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持、早期拔管等ERAS措施配合。

2.3.4 最佳免疫抑制策略

肝移植術(shù)后免疫抑制治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但有必要在預(yù)防急性細(xì)胞排斥反應(yīng)和最小藥物副作用之間探索最佳免疫抑制策略[28]。本共識(shí)特別指出他克莫司在免疫抑制中的作用，建議其作為術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制劑，可與皮質(zhì)類固醇、霉酚酸酯和抗IL-2受體抗體誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，既不會(huì)增加感染，且低劑量或延遲使用鈣調(diào)蛋白類抑制劑可降低急性腎損傷發(fā)生率(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。對(duì)此國(guó)內(nèi)外專家意見較一致，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)受者的生命體征和肝功能，正確評(píng)估其免疫狀態(tài)，針對(duì)性地制訂免疫抑制策略，并盡可能減少免疫抑制劑的種類和劑量。免疫抑制個(gè)體化治療是目前肝移植術(shù)后維持移植物功能平穩(wěn)的難點(diǎn)和努力方向[29]。

2.3.5 識(shí)別EAD

EAD是移植物存活率較差的重要危險(xiǎn)因素和受者發(fā)生并發(fā)癥、死亡的重要原因，應(yīng)早識(shí)別、早干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中或術(shù)后乳酸水平立即升高是EAD的重要標(biāo)志，靈敏度高達(dá)86%，特異度高達(dá)83%。而其他標(biāo)志物如V因子、總膽固醇、尿酸等預(yù)測(cè)能力較低，靈敏度或特異度差異較大[30]。因此，本共識(shí)更推薦將乳酸水平作為預(yù)測(cè)術(shù)后EAD的早期觀察指標(biāo)(B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)，但乳酸水平升高的界值需進(jìn)一步明確。

2.3.6 出院指導(dǎo)

目前少有證據(jù)明確指出肝移植術(shù)后受者的最佳出院時(shí)間，故本共識(shí)僅給出一般性建議：在具備強(qiáng)有力的門診隨訪支持及出院清單的指導(dǎo)下，受者可于術(shù)后8 d內(nèi)安全出院(C級(jí)證據(jù)，弱推薦)。各移植中心可以8 d為參考，制訂以患者安全為基礎(chǔ)，可量化、可操作的出院標(biāo)準(zhǔn)[31]。由于肝移植手術(shù)特殊，有必要深入探索受者出院準(zhǔn)備方案，加強(qiáng)院外隨訪，并建立明確的再入院“綠色通道”。

3 活體肝移植供者ERAS建議

死亡后器官捐獻(xiàn)供體稀缺導(dǎo)致對(duì)活體供肝依賴增加?；铙w肝移植供者作為健康個(gè)體，未從手術(shù)中獲得健康益處，反而因手術(shù)創(chuàng)傷面臨相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)密切關(guān)注其康復(fù)情況。本共識(shí)主要從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中手術(shù)方式、出院準(zhǔn)備三方面提出建議。

3.1 術(shù)前評(píng)估

3.1.1 供者評(píng)估

2016年ILTS活體肝移植指南[32]提到公認(rèn)的捐獻(xiàn)者年齡一般為18～60歲，但本共識(shí)認(rèn)為高齡(60～69歲)人群亦可進(jìn)行肝臟捐贈(zèng)(C級(jí)證據(jù)，弱推薦)，擴(kuò)大了供者年齡范圍，并強(qiáng)調(diào)所有候選供者應(yīng)進(jìn)行基本的生理檢查(如麻醉評(píng)估、血液檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖和胸部X線檢查等)，高風(fēng)險(xiǎn)的候選供者需進(jìn)行更全面的檢查，并考慮不同人群匹配概率(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。本共識(shí)還關(guān)注到供者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，但因研究中BMI對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響相互矛盾[33]，故未作出具體閾值建議。此外，有必要為活體肝移植供者提供全面的術(shù)前宣教(B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。我國(guó)尤其關(guān)注活體肝移植的倫理問題，首要原則是保證供者安全，其次是自愿原則，應(yīng)讓供者知曉手術(shù)過程及風(fēng)險(xiǎn)，并主動(dòng)簽署知情同意書[34]。

3.1.2 供肝評(píng)估

術(shù)前必須評(píng)估供肝以明確其是否存在潛在慢性肝病，本共識(shí)就檢測(cè)技術(shù)和供肝體積給出以下建議：(1)初步檢測(cè)肝脂肪變性宜采用影像學(xué)技術(shù)，首選MRI篩查，其靈敏度和預(yù)測(cè)價(jià)值較高(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。(2)對(duì)影像學(xué)上懷疑有10%及以上肝脂肪變性的供者行經(jīng)皮超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢(C級(jí)證據(jù)，弱推薦)，因?yàn)楦沃咀冃钥捎绊懜闻K再生能力，增加供者并發(fā)癥[34]，而肝活檢是量化和明確肝脂肪變性以及檢測(cè)其他肝病的唯一方法。(3)移植物與受體重量比(graft to recipient weight ratio，GRWR)需大于0.8%。相較于2016年ILTS指南，本共識(shí)更精確地指出考慮脂肪變性、年齡和性別等因素，應(yīng)為供者保留至少30%的殘余肝體積以確保肝功能充足(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。(4)活體肝移植需高度重視肝血管和膽道解剖結(jié)構(gòu)，本共識(shí)推薦磁共振胰膽管造影和CT血管造影，不常規(guī)使用導(dǎo)管血管造影(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。國(guó)內(nèi)專家亦表示對(duì)于供肝評(píng)估，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估是核心，尤以術(shù)中膽道造影及超聲檢查價(jià)值較高[34]。

3.2 術(shù)中手術(shù)方式與疼痛管理

同2016年ILTS指南意見一致，本共識(shí)建議優(yōu)先考慮左肝切除術(shù)，因其與右肝切除術(shù)相比，供者總體并發(fā)癥減少，住院時(shí)間縮短[35]。實(shí)施右側(cè)供肝切除術(shù)可伴或不伴肝中靜脈，兩種手術(shù)結(jié)果相同(B級(jí)證據(jù)，弱推薦)，這解決了一直以來關(guān)于右肝移植物是否包含肝中靜脈的爭(zhēng)議。由于可用證據(jù)較少，本共識(shí)未指出手術(shù)入路是微創(chuàng)或開放。隨著手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展，腹腔鏡活體供肝切取術(shù)具有創(chuàng)傷小、供者恢復(fù)迅速、心理負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點(diǎn)，在我國(guó)展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景[36]，但手術(shù)團(tuán)隊(duì)需擁有豐富的腹腔鏡肝切除和活體供肝切取經(jīng)驗(yàn)。因此，各移植中心應(yīng)根據(jù)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)程度決定手術(shù)方式。

本共識(shí)新增切口類型的建議，指出中線切口較肋下切口更有利于改善供者的自信評(píng)分及長(zhǎng)期預(yù)后(C級(jí)證據(jù)，弱推薦)。此外，活體肝移植供者術(shù)中疼痛管理策略與受者一致，均應(yīng)提供多模式鎮(zhèn)痛策略，減少阿片類藥物的使用(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

3.3 出院準(zhǔn)備

為保障供者安全出院，本共識(shí)推薦設(shè)立出院檢查清單，包含疼痛和飲食管理、拔除所有置管、預(yù)防深靜脈血栓及常規(guī)影像檢查(CT或肝臟超聲)等，并強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)肝功能(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)，因供者右肝切除術(shù)后常發(fā)生短暫的肝功能受損(由膽紅素升高和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值定義)，在術(shù)后第5天可呈恢復(fù)趨勢(shì)。深靜脈血栓預(yù)防方面，本共識(shí)不僅推薦應(yīng)積極采取有關(guān)化學(xué)措施，更明確指出術(shù)后使用普通或低分子肝素預(yù)防血栓至少10 d(C級(jí)證據(jù)，弱推薦)，因研究顯示50%的供者術(shù)后10 d血液呈持續(xù)高凝狀態(tài)[37]。國(guó)內(nèi)同樣倡導(dǎo)應(yīng)積極預(yù)防深靜脈血栓，對(duì)于預(yù)防策略、藥物預(yù)防使用時(shí)間需進(jìn)一步探索及對(duì)比。

此外，2016年ILTS指南建議供者出院后至少隨訪2年，密切監(jiān)測(cè)肝功能和血小板計(jì)數(shù)至少1年，有條件者終身隨訪。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于活體肝移植供者的研究較少，有待建立并完善適合我國(guó)活體肝移植供者的出院檢查清單及延續(xù)護(hù)理體系，以保障供者的出院安全。

4 接受活體肝移植的受者ERAS建議

前文已有較全面的接受死亡后器官捐獻(xiàn)的肝移植受者ERAS建議，此部分共識(shí)從術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)估和術(shù)中門靜脈流量調(diào)節(jié)兩方面給出建議。

首先，本共識(shí)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)評(píng)估受者的疾病情況和GRWR：(1)終末期肝病評(píng)分>25～30，合并一個(gè)或多個(gè)不良因素(腎功能不全和肌肉減少癥)的患者，需進(jìn)行多學(xué)科綜合評(píng)估。同我國(guó)專家意見[38]一致，術(shù)前詳細(xì)的檢查與準(zhǔn)備可有效降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。(2)受者近期感染并非活體肝移植的禁忌，因其并不會(huì)增加術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。但我國(guó)指南[38]指出難以控制的感染是絕對(duì)禁忌證，故需注意評(píng)估受者的感染程度。(3)GRWR≥0.8%符合ERAS要求(C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。研究顯示，GRWR閾值在0.6%～0.8%之間可避免受者出現(xiàn)小肝綜合征(small-for-size syndrome，SFSS)。本共識(shí)還提到GRWR<0.8%的供肝亦可使用，但對(duì)受者選擇、醫(yī)護(hù)人員手術(shù)技術(shù)與圍術(shù)期管理能力要求更高[39]。

其次，術(shù)前和術(shù)中監(jiān)測(cè)實(shí)際供肝重量、門靜脈壓力和血流量可綜合評(píng)估供肝情況，發(fā)現(xiàn)潛在的小體積供肝。但本共識(shí)指出小體積供肝并非完全不可使用，門靜脈壓力和流量調(diào)節(jié)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，具體措施包括各種藥物干預(yù)(如特利加壓素、生長(zhǎng)抑素)和手術(shù)操作(如脾動(dòng)脈結(jié)扎)以減少或部分轉(zhuǎn)移門靜脈流量，避免高灌注和SFSS(B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。藥物調(diào)節(jié)可改善受者早期腎功能，使用脾動(dòng)脈結(jié)扎而非脾切除術(shù)可避免受者過多損傷[40]。綜上，需注意關(guān)注受者的疾病情況和GRWR，GRWR≥0.8%更有利于實(shí)施ERAS。對(duì)于小體積供肝，術(shù)中有效的門靜脈流量調(diào)節(jié)是關(guān)鍵。

5 小結(jié)與展望

本共識(shí)基于臨床最新研究證據(jù)和丹麥共識(shí)模式制定，過程規(guī)范科學(xué)，涉及圍術(shù)期評(píng)估、監(jiān)測(cè)、干預(yù)等方面，廣度和深度兼具，大多數(shù)建議為強(qiáng)推薦，對(duì)接受死亡后器官捐獻(xiàn)或活體肝移植的受者，以及活體肝移植供者ERAS實(shí)踐均有重要參考價(jià)值，值得推廣與學(xué)習(xí)。然而該共識(shí)未對(duì)禁食禁飲要求、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、早期活動(dòng)等作具體推薦，這也為未來研究指明了方向。為此，廣大學(xué)者應(yīng)共同努力，積極探索肝移植圍術(shù)期綜合管理策略，豐富肝移植ERAS的證據(jù)支持。此外，本共識(shí)證據(jù)多源于國(guó)外研究，國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)注意結(jié)合我國(guó)診療現(xiàn)況與國(guó)民身體特質(zhì)對(duì)相關(guān)建議進(jìn)行本土化調(diào)適，以開展更貼合我國(guó)國(guó)情的肝移植手術(shù)ERAS臨床實(shí)踐，提高肝移植患者的生存質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：余歡負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、原始指南翻譯及論文初稿撰寫；王小梅負(fù)責(zé)論文審校；王瑞負(fù)責(zé)論文修訂；彭國(guó)慶、龔莉雲(yún)負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集整理及論文校對(duì)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突