劉 立 李俊義 常麗仙 牟春燕 張映媛 董志堅(jiān) 劉春云

昆明市第三人民醫(yī)院云南省傳染性疾病臨床醫(yī)學(xué)中心 (云南 昆明, 650041)

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年1月到2021年12月在我院就診的乙型肝炎病毒載量(HBV DNA)水平低于2×107IU/ml且高于20 IU/ml資料完整者178例,男76例,女102例;年齡15～65歲,平均年齡(30.80±11.06)歲。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(昆三倫:2022061611)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)現(xiàn)HBsAg和HBeAg均陽性超過1年以上,至少復(fù)查3次以上均陽性;②ALT和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)均<40 IU/ml超過1年,至少復(fù)查3次以上;③HBV DNA水平20～2×107IU/ml;④均未接受過任何抗病毒治療;⑤無肝組織活檢相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①HIV、HAV、HCV、HDV、HEV等病毒感染或自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪性肝病等遺傳代謝性肝病;②已診斷為肝硬化、肝癌者;③服用對(duì)肝臟有損害的藥物超過半年者;④正服用降酶藥物、升血細(xì)胞藥物、血管活性藥物者。所有受試者在研究前簽署書面知情同意書。

臨床不確定期的界定:HBeAg陽性、ALT和AST均正常、20 IU/ml

1.3 試劑與儀器 HBV DNA采用ROCHE公司全自動(dòng)AmpliPrep/cobas TaqMan 48系統(tǒng)檢測(cè)儀及配套試劑按操作說明書自動(dòng)擴(kuò)增并檢測(cè)(PCR-熒光法),線性檢測(cè)范圍為2×10～1.7×108IU/ml;HBV-M采用羅氏cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng),試劑購自羅氏診斷產(chǎn)品(上海羅氏公司)有限公司的配套試劑(HBsAg的稀釋采用HBsAg-QN Dil HepB在相應(yīng)的平臺(tái)強(qiáng)制稀釋);臨床生物化學(xué)采用奧林巴斯AU400全自動(dòng)生物化學(xué)儀(日本BACKMAN公司)進(jìn)行檢測(cè);B超采用邁德DC-8型彩色多普勒超聲診斷議(荷蘭飛利浦公司)了解患者肝膽胰脾腎等主要臟器的病變情況并測(cè)量其門靜脈、脾靜脈及脾臟厚度;肝組織活檢槍為美國Bard公司活檢槍及配套16 G穿刺針。

門脾靜脈寬度和脾臟厚度的測(cè)定由兩位工作10年以上的醫(yī)師分別測(cè)定后,取平均值確定。

1.4 肝組織學(xué)檢查 使用Bard肝組織活檢槍在超聲的引導(dǎo)下,采用1 s快速切割組織法進(jìn)行肝活體組織的提取,每條肝組織長度不少于1.5 cm,內(nèi)部結(jié)構(gòu)至少包含3個(gè)完整的匯管區(qū),常規(guī)每位患者取2條。取材的肝組織用10%中性甲醛溶液固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋,4 μm連續(xù)切片,依次進(jìn)行HE常規(guī)、Masson、嗜銀網(wǎng)狀纖維及免疫組織化學(xué)染色,光學(xué)顯微鏡多視野觀察。病理讀片分析由兩位病理高級(jí)職稱的醫(yī)生完成。

1.5 肝組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Scheuer法進(jìn)行肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期,其中炎癥活動(dòng)度(G)分為0、1、2、3、4級(jí);纖維化程度分期(S)分為0、1、2、3、4期。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 收集178例患者的性別、年齡、基因型、感染HBV時(shí)間、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、ALT、AST、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、血清白蛋白(Alb)、球蛋白(Glo)、HBsAg、乙型肝炎表面抗體(HBsAb)、HBeAg、HBeAb、乙型肝炎核心抗體(HBcAb)、HBV DNA、WBC、Hb、PLT、門靜脈內(nèi)徑(PV)、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度等資料。見表1。

不同的課程具有符合本課程需求和特點(diǎn)的不同考核評(píng)價(jià)體系，以實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)、提高教學(xué)質(zhì)量。過程性考核作為一項(xiàng)貫穿整個(gè)教學(xué)過程的考核，較之于一次性、全覆蓋、總結(jié)性的期末考試（也稱期終考試）還是有明顯區(qū)別的，主要表現(xiàn)為貫徹教學(xué)的整個(gè)過程不限次、階段性和局部性；因此，我們應(yīng)該結(jié)合課程和過程性考核的特點(diǎn)，堅(jiān)持知識(shí)能力并重的原則，以課程統(tǒng)編教材為考核內(nèi)容依據(jù)，以課內(nèi)外參與為考核重點(diǎn)，構(gòu)建“綱要”課過程性考核體系。

表1 178例HBeAg陽性ALT正常不確定期患者一般資料

2.2 肝組織病理纖維化不同程度分布及構(gòu)成比 178例患者的肝組織活檢病理結(jié)果顯示,≥S1期172例(96.6%),其纖維化程度的分布情況:S0期6例(3.4%);S1期67例(37.6%);S2期83例(46.6%);S3期14例(7.9%);S4期8例(4.5%)。分為≥S2組和

2.3 肝組織顯著纖維化的單因素分析 將本組病例纖維化程度分為≥S2組和

表2 178例HBeAg陽性ALT正常不確定期患者肝組織顯著纖維化單因素分析

2.4 肝組織纖維化程度的多因素分析 將上述有顯著性差異的變量作為自變量,肝組織纖維化程度≥S2和

表3 178例HBeAg陽性ALT正常不確定期患者肝組織顯著纖維化多因素分析

2.5 預(yù)測(cè)肝組織顯著纖維化ROC曲線及相關(guān)參數(shù)結(jié)果 以感染時(shí)間、HBV DNA、PV和脾臟厚度作為檢驗(yàn)變量,以肝組織纖維化程度≥S2和

圖1 肝組織顯著纖維化ROC曲線圖2 四個(gè)變量的聯(lián)合ROC曲線

傳統(tǒng)的肝纖維化預(yù)測(cè)模型APRI的AUC為0.68、特異性為0.89、敏感性為0.47;FIB-4的AUC為0.57、特異性為0.78、敏感性為0.41。 預(yù)測(cè)肝組織顯著纖維化的相關(guān)參數(shù)見表4。

表4 預(yù)測(cè)肝組織顯著纖維化的相關(guān)參數(shù)

2.6 亞組分析 以HBsAg、HBeAg、HBV DNAlg、ALT的中位數(shù)進(jìn)行亞組分析,見表5。顯示HBsAg>9 632 IU/ml時(shí),ALT>20 U/L組纖維化程度顯著高于ALT≤20 U/L組.而當(dāng)HBsAg≤9 632 IU/ml時(shí),兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;當(dāng)HBeAg≤736 COI時(shí),ALT>20 U/L組纖維化程度顯著高于ALT≤20 U/L組,而HBeAg>736 COI的兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;當(dāng)HBV DNAlg≤5.07時(shí),ALT>20 U/L組纖維化程度顯著高于ALT≤20 U/L組,而HBV DNA lg>5.07兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 不同ALT水平肝組織纖維化分析 例

3 討論

HBeAg陽性、ALT和AST均正常、HBV DNA陽性被重新定義為HBeAg陽性慢性HBV感染[6],其中HBV DNA≥2×107IU/ml者屬于傳統(tǒng)的免疫耐受期患者,但<2×107IU/ml則屬不確定期患者。對(duì)于這類患者的肝組織纖維化程度目前尚不明確。Li等[7]研究認(rèn)為,30.2%的患者肝纖維化≥F2、12.2%的患者≥F3、4.2%的患者達(dá)到F4,但研究對(duì)象為HBV DNA≥5 Log Copies/ml。Chang等[8]針對(duì)HBeAg陽性、轉(zhuǎn)氨酶正常的患者行肝組織活檢,結(jié)果顯示33%的患者肝纖維化≥F2。而曾湛等[9]研究對(duì)象為HBsAg、HBeAg陽性、轉(zhuǎn)氨酶正常、HBV DNA高于107IU/ml的患者,這類患者多為免疫耐受期的患者,相比本研究的患者感染HBV的時(shí)間相對(duì)更短一些。Duan等[10]研究對(duì)象是HBeAg陰性、轉(zhuǎn)氨酶正常的患者,相比本研究的患者感染HBV的時(shí)間相對(duì)更長一些。本研究結(jié)果中,肝臟顯著纖維化的比例更高,達(dá)59%。分析原因可能是因?yàn)檠芯繉?duì)象僅包括HBV DNA<2×107IU/ml的HBeAg陽性患者,對(duì)于HBeAg陽性患者,HBV DNA<2×107IU/ml者較≥2×107IU/ml者的病程長,肝組織顯著纖維化的比例更高。ALT正常且HBV DNA<2×107IU/ml的人群的肝組織纖維化隱匿進(jìn)展,應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視,及早進(jìn)行干預(yù),以阻止病情發(fā)展。

本組研究顯示,感染時(shí)間是影響這類患者肝組織纖維化的獨(dú)立的影響因素,而不是年齡,表明感染時(shí)間比年齡更準(zhǔn)確地反映肝組織的纖維化。這與其他的研究不同[11],值得指出的是,本研究的感染時(shí)間為經(jīng)過詳細(xì)詢問病史后患者第一次發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性的時(shí)間。但眾所周知,HBV感染往往相對(duì)隱匿,部分患者往往是體檢或因其他疾病就診時(shí)才發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致第一次發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性的時(shí)間會(huì)較實(shí)際感染的時(shí)間更短一些。因此更說明感染時(shí)間才是肝纖維化的獨(dú)立影響因素;對(duì)于HBeAg陽性、ALT正常且HBV DNA<2×107IU/ml的患者,HBV DNA水平的高低也是影響肝組織的纖維化的危險(xiǎn)因素,這與Xing等[12]的研究一致,顯示這類患者HBV DNA復(fù)制水平越高,肝纖維化程度越高;對(duì)于HBV DNA<2×107IU/ml的患者,大多經(jīng)歷過高水平HBV DNA階段,以及慢性炎癥刺激的反復(fù)損傷和修復(fù)的過程,在反復(fù)的炎癥和纖維化過程中,肝小葉結(jié)構(gòu)受到纖維化的影響,肝小葉正常結(jié)構(gòu)會(huì)受到不同程度的損傷,肝內(nèi)血管也會(huì)受到影響,血管受壓變細(xì)、走形扭曲、血液速度受阻而變慢,門靜脈內(nèi)徑和脾臟厚度受到不同程度的影響最終會(huì)增寬和增厚。

肝穿刺盡管是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn),但大多數(shù)患者還是不能接受這種有創(chuàng)的診斷方式,特別是ALT正常、HBV DNA<2×107IU/ml的患者平素沒有任何癥狀,自我感覺良好。而無創(chuàng)的肝臟瞬時(shí)彈性測(cè)定并不能很好的區(qū)分這類患者肝組織是否有顯著的纖維化。與經(jīng)典的無創(chuàng)纖維化模型APRI、FIB-4比較,本研究的結(jié)果顯示,這類人群顯著纖維化AUC最大的為PV,其次是APRI和感染時(shí)間,但三者非常接近。特異性最高的是APRI,其次是FIB-4和HBV DNA,后二者非常接近。敏感性最高的是PV,其次是感染時(shí)間。單項(xiàng)指標(biāo)來看,PV和感染時(shí)間對(duì)診斷肝組織顯著纖維化的臨床意義可能更大。可能肝組織慢性纖維化進(jìn)展過程中,肝組織纖維化壓迫或影響毛細(xì)血管或小血管的流動(dòng),進(jìn)而對(duì)門靜脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定的影響,導(dǎo)致門靜脈壓力增高、門靜脈內(nèi)徑增寬,這也可能是HBeAg陽性ALT正常的患者在隨訪過程中出現(xiàn)肝硬化的重要原因之一。而隨著感染時(shí)間的延長,肝組織受宿主的免疫狀態(tài)波動(dòng)、乙型肝炎病毒載量等因素的影響,纖維化或快或慢的進(jìn)展或遷延。感染時(shí)間的長短可能比年齡能更準(zhǔn)確的反應(yīng)肝纖維化的發(fā)展,但由于大多數(shù)人感染HBV十分隱匿,準(zhǔn)確地確定感染HBV的時(shí)間起點(diǎn)是難點(diǎn)。

有研究提出,對(duì)于ALT正常HBeAg陰性的慢性HBV患者,較高的ALT水平對(duì)肝組織病理變化有預(yù)測(cè)價(jià)值[10],而對(duì)ALT正常HBeAg陽性的慢性HBV患者,較高的HBsAg水平才有預(yù)測(cè)價(jià)值[9]。本研究中,ALT和HBsAg水平對(duì)肝組織纖維化均沒有預(yù)測(cè)意義,分析可能是本研究的研究對(duì)象為ALT正常HBeAg陽性且HBV DNA水平<2×107IU/ml的原因。本研究進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析,當(dāng)HBsAg>9 632 IU/ml時(shí),較高水平的ALT的纖維化程度顯著高于較低水平的ALT;而當(dāng)HBV DNAlg或HBeAg水平較低時(shí),較高水平ALT的纖維化程度顯著高于較低水平ALT。表明這類患者的血清HBsAg、HBeAg、HBV DNA和ALT水平與肝組織纖維化的關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜,亦顯示ALT正常值高水平對(duì)肝組織纖維化的預(yù)測(cè)價(jià)值,需結(jié)合HBsAg、HBeAg或HBV DNA水平進(jìn)行判斷。

總之,ALT正常、HBV DNA<2×107IU/ml的患者肝組織纖維化程度并不低,應(yīng)引起高度重視。感染時(shí)間和PV可能對(duì)這類人群的肝組織是否顯著纖維化具有一定的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究局限性在于樣本量較小且為單中心的研究,需要更多的臨床研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行證實(shí)。不確定期患者應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)生的重視,今后有必要對(duì)不確定期的患者開展相關(guān)基礎(chǔ)和臨床的研究。