林旻敏

對(duì)于國(guó)內(nèi)多數(shù)的公立醫(yī)院而言，病案首頁是本冊(cè)病案信息的綜合反映，濃縮了整個(gè)住院病案中最重要的內(nèi)容，而住院病案首頁的質(zhì)量更是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和特色優(yōu)勢(shì)最為直觀和真實(shí)的反映，其對(duì)于醫(yī)院后續(xù)能否實(shí)施高效率管理有極為重要的影響[1]。因此，對(duì)現(xiàn)階段的公立醫(yī)院病案首頁管理方式以及各種信息管理技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)新有極為重要的作用。同時(shí)醫(yī)院病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量高低也會(huì)直接對(duì)病案數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性與可靠性造成影響?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院中都存在病歷書寫重視度不夠、書寫不合格、數(shù)據(jù)失真以及數(shù)據(jù)信息不完善的情況，這些情況的出現(xiàn)會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量造成直接影響，并且可能會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量的評(píng)估出現(xiàn)問題，對(duì)醫(yī)院的相關(guān)部門后續(xù)管理工作帶來較大的阻礙。因此重視住院病案首頁的質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)之一。文章就公立醫(yī)院績(jī)效考核對(duì)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要性

病案首頁作為對(duì)患者病案信息的幾種體現(xiàn)載體，同時(shí)也是醫(yī)院診療水平的一個(gè)集中體現(xiàn)，能夠有效地對(duì)當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)基礎(chǔ)情況進(jìn)行展現(xiàn)，并且也是醫(yī)院對(duì)疾病進(jìn)行控制、分析、統(tǒng)計(jì)以及服務(wù)的重要資料來源，被廣泛地使用在醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審以及重點(diǎn)?？圃u(píng)估工作中[1]。2019年3月為了落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》[2]有關(guān)要求，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院中的績(jī)效考核工作，因此病案首頁成為國(guó)家考核公立醫(yī)院績(jī)效關(guān)鍵信息的主要來源。現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中國(guó)家檢測(cè)指標(biāo)、量化指標(biāo)有26 個(gè)，其中有7 項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)都是來自病案首頁中[3]。然而，現(xiàn)如今多數(shù)國(guó)內(nèi)的醫(yī)院在績(jī)效考核系統(tǒng)中所上報(bào)的病案首頁質(zhì)量都不理想。由此可見，提升公立醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量刻不容緩。

2 現(xiàn)階段住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量中存在的問題

2.1 病案書寫的質(zhì)量不高

距離原衛(wèi)生部最初印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范已經(jīng)過去了將近13年的時(shí)間；然而，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)的學(xué)生都僅僅是在入職培訓(xùn)前進(jìn)行過相關(guān)方面知識(shí)的籠統(tǒng)學(xué)習(xí)，對(duì)于病歷書寫規(guī)范方面的知識(shí)了解過于局限，加之這部分知識(shí)的培訓(xùn)相對(duì)較少，進(jìn)而使很多的醫(yī)生在日常的病案書寫過程中即便是出現(xiàn)了錯(cuò)誤也并不知曉[4]。同時(shí)，相較于病案書寫以及記錄過程中的文字工作而言，多數(shù)的醫(yī)生更加關(guān)注的是病程中診療操作方面的內(nèi)容，也就是在病案書寫時(shí)會(huì)更加注重病程以及對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容的記錄，從而忽視了對(duì)病案首頁相關(guān)診療操作信息的填寫，尤其是患者的診斷性或治療性操作，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)忽略或者是缺少的情況。因此，從臨床對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)的角度來看，重點(diǎn)應(yīng)該關(guān)注對(duì)醫(yī)生病案書寫能力以及書寫態(tài)度提升上，從主觀以及客觀2 個(gè)角度去實(shí)現(xiàn)對(duì)病案書寫質(zhì)量的提升。

2.2 病案質(zhì)量控制力度不夠

現(xiàn)如今雖然說各大公立醫(yī)院都有專門的病歷提示系統(tǒng)，以及病案首頁邏輯檢驗(yàn)功能，但是在實(shí)際的使用過程中發(fā)現(xiàn)還是有所不足。醫(yī)生在填寫病案首頁時(shí)，很容易會(huì)出現(xiàn)完整性和必填項(xiàng)的邏輯性問題，出現(xiàn)這種情況最為主要的原因便是由于對(duì)邏輯的檢驗(yàn)過于寬泛所致[5]。同時(shí)，醫(yī)生在填寫過程中也很容易出現(xiàn)書寫不連貫的情況，進(jìn)而導(dǎo)致病案首頁出現(xiàn)邏輯性問題。因此，在對(duì)病案首頁進(jìn)行邏輯性校驗(yàn)時(shí)，不但需要重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)生的書寫情況，同時(shí)還需要對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督、提醒，以實(shí)現(xiàn)病案首頁質(zhì)量的不斷提升。并且，從整體的角度來看，國(guó)內(nèi)醫(yī)院多數(shù)都會(huì)存在病案專職人員的配備不足問題，而醫(yī)院的病案系統(tǒng)又不能夠?qū)镜臄?shù)據(jù)采集功能以及質(zhì)量控制效果進(jìn)行實(shí)現(xiàn)監(jiān)督。編碼人員面對(duì)超負(fù)荷的病案，會(huì)出現(xiàn)過于依賴信息系統(tǒng)中嵌入的編碼，機(jī)械地將病案首頁中醫(yī)生填寫的診斷名稱以及手術(shù)名稱進(jìn)行匹配，沒有通過查驗(yàn)工具書對(duì)其實(shí)施另外的調(diào)整與校正，從而影響整體的病案首頁數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性[6]。

2.3 醫(yī)療數(shù)據(jù)信息化水平不夠

現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)多數(shù)的三級(jí)公立醫(yī)院都存在信息化水平不高的問題，并且這種情況在一些剛剛加入公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的醫(yī)院中尤其較為顯著。對(duì)于這部分醫(yī)院而言，其要想實(shí)現(xiàn)在短時(shí)間內(nèi)完成病案信息系統(tǒng)的調(diào)整工作，就只能采用手動(dòng)修改的方式去完成病案修訂工作，從而需要花費(fèi)大量的時(shí)間與精力去開展工作。并且，在編碼映射方面也有所不足，進(jìn)而導(dǎo)致數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不夠[7]?？紤]到現(xiàn)有的各種病案數(shù)據(jù)系統(tǒng)都過于老舊，因此無法實(shí)現(xiàn)及時(shí)的更新，就更加容易在實(shí)際的使用過程中出現(xiàn)保存不到位的情況或者是相關(guān)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)丟失的問題，從而丟失了病案首頁的數(shù)據(jù)信息，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量難以保障。

2.4 病案首頁數(shù)據(jù)上報(bào)流程存在缺陷

在整個(gè)病案首頁填報(bào)環(huán)節(jié)中，醫(yī)生、系統(tǒng)、病案人員等，一旦其中的某一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就會(huì)直接對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量造成影響。病案首頁數(shù)據(jù)上報(bào)流程中可能存在過多的環(huán)節(jié)、步驟和部門間的協(xié)調(diào)溝通，導(dǎo)致流程冗長(zhǎng)、復(fù)雜且容易出錯(cuò)。這可能增加了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，也容易造成數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤和延遲上報(bào)。病案首頁數(shù)據(jù)上報(bào)流程可能缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，不同部門和醫(yī)院可能使用不同的數(shù)據(jù)格式、要求和流程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)的一致性和可比性下降。缺乏規(guī)范化也增加了數(shù)據(jù)整理和校驗(yàn)的難度。醫(yī)院可能使用多個(gè)不同的信息系統(tǒng)來管理病案首頁數(shù)據(jù)，但不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)共享和集成可能存在困難。這會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)間的傳遞和同步出現(xiàn)問題，影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

3 提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的改進(jìn)策略

3.1 把控源頭，提升書寫質(zhì)量

要想對(duì)書寫質(zhì)量進(jìn)行提升，首先需要做的就是在病歷書寫基本規(guī)范的基礎(chǔ)上，醫(yī)院制定相應(yīng)病案管理制度，并且在制度中需要落實(shí)好獎(jiǎng)懲工作。每個(gè)月都需要將病案書寫中存在的問題進(jìn)行匯總，匯總后將其上報(bào)院周會(huì)上，同時(shí)將其評(píng)審結(jié)果納入到每個(gè)人的個(gè)人績(jī)效中[8]。并且定期組織相應(yīng)優(yōu)秀病案評(píng)比活動(dòng)，對(duì)于活動(dòng)中得獎(jiǎng)的人員可以給予證書或獎(jiǎng)金的鼓勵(lì)。其次需要充分地發(fā)揮出科室內(nèi)質(zhì)量控制的作用，將其質(zhì)控責(zé)任落實(shí)到每一個(gè)醫(yī)生身上，并且由科室內(nèi)的質(zhì)控醫(yī)師對(duì)該科室內(nèi)的病案書寫質(zhì)量問題進(jìn)行監(jiān)督負(fù)責(zé)，要求做到對(duì)問題的前置發(fā)現(xiàn)，從源頭上減少書寫質(zhì)量不規(guī)范的情況。最后便是在院內(nèi)定期舉辦病案書寫培訓(xùn)工作，對(duì)國(guó)家近段時(shí)間內(nèi)發(fā)布的與病案相關(guān)政策文件進(jìn)行告知，同時(shí)對(duì)病案中的各種典型問題進(jìn)行舉例分析，對(duì)于病案書寫過程中出現(xiàn)的特殊病例進(jìn)行分享學(xué)習(xí)。

3.2 應(yīng)填盡填，提升質(zhì)控效果

在病案首頁數(shù)據(jù)填寫的電子表單或系統(tǒng)中，標(biāo)識(shí)出必填字段，并設(shè)置必填字段的校驗(yàn)規(guī)則，確保這些字段在提交前必須填寫完整。必填字段可以根據(jù)相關(guān)規(guī)范和要求確定，如患者基本信息、入院診斷、手術(shù)操作等[9]。為醫(yī)務(wù)人員提供明確的填寫指引和規(guī)范，以便他們了解每個(gè)字段的意義和正確填寫方式?？商峁┰敿?xì)的填寫說明，參考范例等輔助材料，避免填寫錯(cuò)誤、遺漏或模糊不清。建立一個(gè)內(nèi)部審核機(jī)制，對(duì)填寫的病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行審查和校驗(yàn)。在審核過程中，對(duì)每個(gè)字段進(jìn)行仔細(xì)的核對(duì)，確保數(shù)據(jù)填寫的準(zhǔn)確性和完整性。同時(shí)，對(duì)錯(cuò)誤或遺漏的數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)糾正和補(bǔ)充。在填寫病案首頁數(shù)據(jù)的電子表單或系統(tǒng)中，設(shè)立警示機(jī)制和報(bào)警功能，對(duì)錯(cuò)誤或缺漏的數(shù)據(jù)進(jìn)行即時(shí)提醒和提示。這樣可以讓醫(yī)務(wù)人員在填寫過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題，確保應(yīng)填盡填。

3.3 持續(xù)開發(fā)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)有效利用

對(duì)于信息系統(tǒng)的持續(xù)性開發(fā)，首先可以對(duì)電子病歷系疾病、病案信息系統(tǒng)的功能進(jìn)行更新，嚴(yán)格使用國(guó)家下發(fā)的疾病和手術(shù)編碼，有院內(nèi)編碼的落實(shí)映射表，從而使首頁上傳時(shí)疾病、手術(shù)編碼與國(guó)家臨床的疾病診斷編碼與手術(shù)操作編碼能夠一致[10]。其次，對(duì)數(shù)據(jù)上報(bào)人員的自動(dòng)化辦公能力進(jìn)行重點(diǎn)培育，拓展其思維，以實(shí)現(xiàn)思維上的信息化，從而有效發(fā)揮出Excel 的可操作性。如對(duì)部分可擴(kuò)展區(qū)域的排序、設(shè)置好單元格格式等，都是能夠有效提升數(shù)據(jù)整理以及修訂質(zhì)量與效率的方式之一。最后便是充分利用好現(xiàn)有的信息系統(tǒng)完成對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的控制，最大程度上保持多元數(shù)據(jù)一致性。

3.4 控制關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，完善上報(bào)流程

優(yōu)化住院病案首頁數(shù)據(jù)上報(bào)流程，減少不必要的環(huán)節(jié)和重復(fù)操作。通過流程改善和優(yōu)化，降低人為錯(cuò)誤和填寫延誤的風(fēng)險(xiǎn)。建立明確的數(shù)據(jù)上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保醫(yī)務(wù)人員理解和遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)填寫要求。制定詳細(xì)的操作指南和規(guī)程，明確每個(gè)環(huán)節(jié)的職責(zé)和填寫要點(diǎn)，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性[11]。為醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，使他們了解上報(bào)流程的重要性和正確操作的方法。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋病案首頁數(shù)據(jù)的填寫規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程以及常見問題和錯(cuò)誤的解決方法。整合醫(yī)院的信息系統(tǒng)，將住院病案首頁數(shù)據(jù)的填寫、審核和上報(bào)等環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的自動(dòng)化或半自動(dòng)化。通過信息系統(tǒng)集成，減少人為錯(cuò)誤和數(shù)據(jù)傳輸?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，提高數(shù)據(jù)上報(bào)的效率和準(zhǔn)確性。建立完善的質(zhì)量控制機(jī)制，對(duì)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)督和審核[12-13]。設(shè)立數(shù)據(jù)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)或相關(guān)部門，負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、抽查和評(píng)估。定期進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)填寫錯(cuò)誤和不規(guī)范的情況。

綜上所述，現(xiàn)階段主要存在的病案首頁質(zhì)量問題包括病案書寫質(zhì)量不高、病案質(zhì)量控制力度不夠、醫(yī)療數(shù)據(jù)信息化水平不夠以及病案首頁數(shù)據(jù)上報(bào)流程存在缺陷等問題。為了能夠更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)上述問題的改善，可以從以下幾個(gè)方面入手：首先制定相應(yīng)的病案管理制度，并且在制度中需要落實(shí)好獎(jiǎng)懲工作，將病案中存在的書寫問題進(jìn)行匯總，匯總后將其上報(bào)到院周會(huì)上，將其評(píng)審結(jié)果納入到每個(gè)人的個(gè)人績(jī)效中。同時(shí)，落實(shí)好住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的通知，確保實(shí)現(xiàn)對(duì)病案首頁填報(bào)完整率的提升，對(duì)其項(xiàng)目填報(bào)完整情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。并且，利用好現(xiàn)有的信息系統(tǒng)完成對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的控制，如醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)以及病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)等，通過對(duì)數(shù)據(jù)之間的互補(bǔ)性進(jìn)行充分利用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)丟失的最小化。最后，安排專業(yè)人員對(duì)數(shù)據(jù)開展審核、校驗(yàn)，對(duì)于各種住院病案首頁數(shù)據(jù)的接口標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格落實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化處理院內(nèi)的數(shù)據(jù)，對(duì)其中的數(shù)據(jù)進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，確保最后的上傳環(huán)節(jié)能夠保持準(zhǔn)確。