郭姣姣 許波 溫志英 王勤英

患者,男,69歲,因“發(fā)熱4天”于2021年1月5日入院?；颊哂?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39.6 ℃,伴寒戰(zhàn)、頭痛,于當(dāng)?shù)卦\所使用頭孢他啶治療無效遂來我院就診。既往史:1991年診斷為肺結(jié)核,規(guī)律抗結(jié)核治療1年;2014年診斷為慢性再生障礙性貧血,長(zhǎng)期服用環(huán)孢素。吸煙40年,20支/日;飲酒40年,2兩/日,已戒酒6年。入院體格檢查:T 39.2 ℃,P 66次/分,R 19次/分,Bp 187/67 mmHg,急性發(fā)熱病容,皮膚黏膜未見皮疹及出血點(diǎn),雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕啰音,腹平軟,無壓痛及反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:WBC計(jì)數(shù) 1.2×109/L,中性粒細(xì)胞百分比 74%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.86×1012/L,血紅蛋白 62.2 g/L,PLT計(jì)數(shù) 34×109/L,降鈣素原 0.484 ng/ml,IL-6 50.47 pg/ml,D-二聚體 0.76 mg/L,結(jié)核抗體:弱陽性,白蛋白 29.10 g/L,肌酐 167 μmol/L,尿素 8.25 mmol/L,尿便常規(guī)結(jié)果均未見明顯異常,梅毒螺旋體抗體、HIV抗體、肝炎抗原抗體、G試驗(yàn)[真菌(1-3)-β-D葡聚糖檢測(cè)]、GM試驗(yàn)(曲霉菌半乳甘露聚糖檢測(cè))、EB病毒結(jié)果均為陰性,綜合分析病情,考慮診斷為感染待查。2021年1月5日給予患者哌拉西林鈉他唑巴坦納2.5 g、每日2次聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星每日0.4 g靜脈滴注治療。入院前3天體溫波動(dòng)于37.2～39.2 ℃,第3天出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰中帶血絲,予酚黃乙胺注射液每日0.5 g止血治療,第4日體溫未再升高,外周血需氧、厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。2021年1月10日痰涂片結(jié)果:偶見酵母樣真菌孢子,未見菌絲。2021年1月15日痰培養(yǎng)結(jié)果:白細(xì)胞數(shù)>25個(gè)/痰培養(yǎng)低倍鏡視野,上皮細(xì)胞0～1個(gè)/痰培養(yǎng)低倍鏡視野,伴行G+桿菌。鑒定結(jié)果:齲齒放線菌。2020年1月10日胸部CT平掃結(jié)果示右肺中葉炎癥;雙肺肺氣腫、肺大泡;雙側(cè)少量胸腔積液,雙側(cè)胸膜局部增厚?？紤]為肺部齲齒放線菌感染,根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果,繼續(xù)予目前藥物抗感染治療。后復(fù)查各感染指標(biāo)均較前下降,2021年1月22日復(fù)查胸部CT示右肺中葉炎癥病灶較前吸收、范圍縮小?；颊咦≡褐委熯^程中,咳嗽、咳痰癥狀逐漸好轉(zhuǎn)消失,未出現(xiàn)其他不適癥狀,院內(nèi)抗感染治療4周后體溫未再升高,于2021年2月2日出院,囑其院外繼續(xù)口服阿莫西林克拉維酸鉀分散片治療。2021年2月23日門診復(fù)查胸部CT示與前片比較,病灶較前吸收、范圍減小。囑其繼續(xù)口服藥物治療。2021年4月25日復(fù)查胸部CT的結(jié)果示病灶已完全吸收?；颊哳A(yù)后較好,囑其繼續(xù)鞏固治療4周。

討 論

放線菌革蘭染色陽性,生長(zhǎng)緩慢,厭氧或微需氧,種類繁多,有53個(gè)屬,數(shù)千個(gè)種,放線菌屬是主要致病性放線菌之一,代表菌種為衣氏放線菌、牛型放線菌,而齲齒放線菌感染十分罕見。根據(jù)感染途徑和涉及的器官不同,臨床分為面頸部、胸部、腹部、盆腔和中樞神經(jīng)系統(tǒng)放線菌病,其中以面頸部最為常見。齲齒放線菌是一種條件致病菌,通常在人體免疫力低下時(shí)易發(fā)生感染,有報(bào)道放化療患者合并肺部放線菌感染且導(dǎo)致病情迅速惡化的病例[1],以及肺部放線菌感染所致死亡的病例[2],但也有免疫功能正常者合并肺部放線菌感染[3]。本例患者既往有肺結(jié)核病史,且合并慢性再生障礙性貧血,長(zhǎng)期服用激素,但放線菌感染并沒有加重其病情,也沒有使肺結(jié)核復(fù)發(fā),因此及時(shí)診斷及正確的治療對(duì)于患者預(yù)后十分重要。放線菌常合并其他細(xì)菌感染而呈現(xiàn)一種混合感染,其合并的其他菌群包括鏈球菌屬、大腸埃希菌、嚙蝕艾肯菌、布卡菌和產(chǎn)黑色素普雷沃菌,鏈球菌屬感染占一半[4]。有文獻(xiàn)推測(cè)其混合感染可能的機(jī)制為[5]:(1)其他細(xì)菌發(fā)揮降低氧壓力的作用,為放線菌生長(zhǎng)創(chuàng)造良好的低氧生存環(huán)境,并共同促進(jìn)和形成了放線菌病;(2)放線菌與相關(guān)菌屬以聚集體的形式存活,一旦有機(jī)會(huì),可整體侵入,成為一種感染的種子而發(fā)揮作用。也有病例報(bào)道肺部齲齒放線菌合并結(jié)核菌感染[6]。

肺部放線菌感染臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查均無特異性,包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛癥狀,很難與其他肺部感染及肺部腫瘤相鑒別,因此容易引起誤診[7]。肺部CT可表現(xiàn)為典型的空氣漂浮征及慢性化膿性炎癥所致的氣道狹窄[8],在原有肺部疾病基礎(chǔ)的病例中表現(xiàn)為肺實(shí)變影、團(tuán)塊狀陰影,實(shí)變影內(nèi)可見多發(fā)囊狀透光區(qū),提示在原有肺部病灶基礎(chǔ)上有新的滲出灶[9]。PET-CT上顯影劑攝取能力較強(qiáng),與惡性腫瘤較難鑒別[10]。本例患者肺部CT僅提示右肺中葉炎癥,考慮可能處于疾病早期,與其他常見肺部感染無明顯區(qū)別。放線菌病組織學(xué)是唯一確定的診斷[11],常規(guī)的組織活檢、痰培養(yǎng)等可作出診斷,但有創(chuàng)且培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)、陰性率較高,微生物新一代測(cè)序技術(shù)(mNGS)是一種高靈敏度、不依賴培養(yǎng)的用于精確診斷感染性疾病的新型分子技術(shù),配合支氣管鏡下肺泡灌洗液標(biāo)本,可快速準(zhǔn)確作出診斷[12]。本例患者痰培養(yǎng)即為齲齒放線菌,遂未行肺灌洗液微生物測(cè)序。對(duì)于放線菌感染的治療首選青霉素,因藥物較難滲透入病灶中,因此一般需要長(zhǎng)療程;形成大的膿腔、膿腫時(shí),則需要行外科手術(shù)治療,同時(shí)進(jìn)行大劑量、長(zhǎng)療程的青霉素治療。本例患者靜脈用藥治療4周,院外繼續(xù)口服藥物治療8周,由于早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療,效果較好。

總而言之,放線菌感染臨床少見,癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)均不典型,難與其他肺部感染及惡性腫瘤鑒別,早期診斷困難。因此臨床中當(dāng)高度懷疑惡性腫瘤又不支持診斷時(shí),應(yīng)考慮放線菌感染可能。只有及時(shí)作出診斷、及時(shí)治療才能防止疾病隱匿進(jìn)展導(dǎo)致的不良后果。