王敏 吳倩 廖雪蓮

譫妄是一種常見的急性腦功能紊亂,目前尚不明確其發(fā)生的機(jī)制,一般認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果[1]。譫妄評分量表(CAM-ICU)是目前最常用的譫妄評估工具[2],其可幫助醫(yī)生快速準(zhǔn)確地診斷譫妄,并評估患者的譫妄嚴(yán)重程度。

譫妄在不同人群中發(fā)生率差異較大,在不同類型手術(shù)的患者中,其發(fā)生率也不盡相同[3]。研究顯示,腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為33%～54%,心臟、骨科患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為11%～51%,而ICU譫妄的發(fā)生率為82%[4]。既往研究發(fā)現(xiàn),ICU住院期間發(fā)生譫妄的患者死亡率增加了3.2倍[5]。譫妄患者在ICU平均住院時(shí)間增加了1天9小時(shí)[6]。不同類型的譫妄患者臨床結(jié)局也不一致,根據(jù)臨床特征可將其分為以下3種類型[7]:25%患者表現(xiàn)出活動(dòng)增多型癥狀,如興奮、激動(dòng)、幻覺、妄想、躁動(dòng)、情緒不穩(wěn)或攻擊行為;50%患者表現(xiàn)出活動(dòng)減少型癥狀,如退縮、情感貧乏、淡漠、嗜睡、反應(yīng)性降低、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)活性下降等,這類譫妄更為常見,但不易診斷,常被誤診為鎮(zhèn)靜狀態(tài)或抑郁癥;25%患者表現(xiàn)出活動(dòng)混合型癥狀,即同時(shí)或相繼出現(xiàn)活動(dòng)增多型和活動(dòng)減少型的一些特征。這3種臨床分型中活動(dòng)增多型的患者預(yù)后較好,混合型的患者預(yù)后次之,而活動(dòng)減少型的患者預(yù)后最差。

不僅如此,近年來發(fā)現(xiàn)存活的譫妄患者遠(yuǎn)期預(yù)后也會(huì)受到影響,這將給患者及家庭帶來心理、經(jīng)濟(jì)等方面的壓力[4]。且其對存活患者遠(yuǎn)期的認(rèn)知功能、自理能力、心理健康等都造成了不良影響。本綜述就譫妄發(fā)生對患者遠(yuǎn)期結(jié)局的影響及預(yù)后評估工具等相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行總結(jié),期待能更全面地了解譫妄患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,為臨床早期干預(yù)提供參考。

一、譫妄患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要性和意義

An等[8]在研究中發(fā)現(xiàn),骨折術(shù)后老年患者中,與非譫妄組比較,譫妄組患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的死亡率更高(27.3%比5.3%,P<0.001),提示譫妄顯著影響了患者遠(yuǎn)期生存率。此外,發(fā)生譫妄的ICU患者面臨著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。

ICU譫妄患者出院后24個(gè)月的認(rèn)知功能障礙程度更加顯著[10]。相關(guān)研究指出,擁有良好社會(huì)支持的患者發(fā)生譫妄后的預(yù)后要好于沒有社會(huì)支持的患者[11]。這表明社會(huì)支持能夠在情感和實(shí)質(zhì)上給予患者幫助,使他們能夠更好地應(yīng)對譫妄的癥狀,并促進(jìn)康復(fù)過程。既往研究表明,譫妄與認(rèn)知能力長期下降存在明顯的相關(guān)性,經(jīng)歷了心臟、骨科、腹腔等手術(shù)的譫妄患者在發(fā)作后3個(gè)月或更長時(shí)間認(rèn)知能力比未發(fā)作譫妄的患者更差(P<0.001)[4]。ICU住院患者出院后12個(gè)月認(rèn)知能力明顯下降[9]。既往研究指出,在3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪中,術(shù)后譫妄組的生活自理能力評分顯著低于非術(shù)后譫妄組[12],這顯示譫妄患者生活自理能力更差,提示術(shù)后譫妄作為一種急性變化,可能具有長期影響患者生活質(zhì)量的潛能。一項(xiàng)由50例譫妄患者組成的對比研究發(fā)現(xiàn),兩組患者心理狀態(tài)也存在明顯差異,實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的患者譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間均低于ICU常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)[13]。既往研究結(jié)果也證實(shí)了患者的心理健康會(huì)受到譫妄的深遠(yuǎn)影響[14]。

以上研究表明,譫妄是一個(gè)嚴(yán)峻的醫(yī)療問題,其不僅影響患者的即時(shí)恢復(fù),對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后也造成了長期影響。了解譫妄對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的不良因素,一方面可幫助臨床制定干預(yù)措施及更合理的治療康復(fù)方案;另一方面也可幫助患者及家屬更好地了解病情的發(fā)展及遠(yuǎn)期影響,有助于減少患者的焦慮,建立治療、康復(fù)信心,同時(shí)家屬也能為患者提供必要的支持和關(guān)懷。在未來的研究中,需要更加詳細(xì)地探討老年群體和術(shù)后患者譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防策略及治療方法。

二、譫妄患者遠(yuǎn)期預(yù)后的評估工具

評估譫妄患者的遠(yuǎn)期預(yù)后對了解患者的疾病進(jìn)展和康復(fù)情況至關(guān)重要。通過評估患者的認(rèn)知功能、心理狀況和社交功能等方面的指標(biāo),醫(yī)生可更準(zhǔn)確地判斷患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,并采取更適合的治療和康復(fù)方法。盡管相關(guān)研究已經(jīng)取得了一些進(jìn)展,但譫妄遠(yuǎn)期預(yù)后的評估仍然面臨一些挑戰(zhàn)。

目前,用于評估譫妄遠(yuǎn)期預(yù)后的常見認(rèn)知評估工具有簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)[15]和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[16]。這兩個(gè)工具可幫助醫(yī)生評估患者的認(rèn)知功能,包括注意力、記憶、語言和執(zhí)行功能等。通過對患者的評估,可更好地了解患者的認(rèn)知功能受損程度,并預(yù)測其遠(yuǎn)期預(yù)后。

除認(rèn)知功能的評估外,生活自理能力也是譫妄遠(yuǎn)期預(yù)后評估的重要指標(biāo)之一。Barthel指數(shù)是一種常用的生活自理能力評估工具,可評估患者在日常生活中的自理能力,如個(gè)人清潔、進(jìn)食、如廁等[17]。醫(yī)生可借此了解患者在康復(fù)過程中的自理能力改善情況,進(jìn)而預(yù)測其遠(yuǎn)期預(yù)后。此外,Fugl-Meyel運(yùn)動(dòng)功能評分(FMA)[17]也常用于快速評估患者的運(yùn)動(dòng)功能情況,其有助于醫(yī)生獲取更全面、準(zhǔn)確的信息,為患者制定個(gè)性化的康復(fù)方案,從而提高患者生活質(zhì)量。

SCL90癥狀自評量表可從多個(gè)方面綜合評估患者感覺、情緒、思維、意識(shí)、行為、生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等方面的情況[18]。老年抑郁量表(GDS)是一種常用的抑郁評估工具,用于判斷患者是否患有抑郁癥[19]。抑郁癥狀和心理癥狀均可能對患者的康復(fù)和長期預(yù)后造成不良影響,因而通過評估可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的癥狀,并指導(dǎo)醫(yī)生采取相應(yīng)的干預(yù)措施,提高患者的生活質(zhì)量并改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。

三、影響或改善譫妄患者遠(yuǎn)期預(yù)后的因素

目前,譫妄發(fā)生的機(jī)制尚不明確,通常認(rèn)為是多因素作用的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn),患者年齡越大在出現(xiàn)譫妄后的遠(yuǎn)期預(yù)后越差[20-21]。這可能與老年患者身體功能的衰退及免疫系統(tǒng)的功能下降有關(guān)。因此,對于年長的患者,醫(yī)生應(yīng)更加關(guān)注其譫妄癥狀,并采取有效的干預(yù)措施,如ABCDEF集束化管理、早期活動(dòng)、每日喚醒療法、音樂療法及認(rèn)知訓(xùn)練[22]。其次,基礎(chǔ)疾病也是譫妄遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素之一[23]?；加袊?yán)重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病或慢性腎臟疾病的患者發(fā)生譫妄后的遠(yuǎn)期預(yù)后較差。這些基礎(chǔ)疾病可能會(huì)引起患者的免疫功能下降,導(dǎo)致發(fā)生譫妄后身體機(jī)能的恢復(fù)受到一定程度的阻礙。因此,除了積極治療譫妄癥狀外,還需重視并治療其基礎(chǔ)疾病。

臨床上引起譫妄的病因多種多樣,不同病因也會(huì)對譫妄患者遠(yuǎn)期預(yù)后造成不同影響。常見病因分為以下幾類[24]:缺氧性(56%)是最常見的類型,持續(xù)低氧會(huì)導(dǎo)致譫妄,而持續(xù)時(shí)間越長,患者在3個(gè)月和12個(gè)月的隨訪中整體認(rèn)知水平越低;膿毒性(51%)也是常見的類型,但其持續(xù)時(shí)間與3個(gè)月的隨訪中認(rèn)知水平無關(guān),只有在12個(gè)月的隨訪中認(rèn)知水平才會(huì)變差;鎮(zhèn)靜相關(guān)性(64%)是另一種常見類型,持續(xù)時(shí)間越長,患者在3個(gè)月和12個(gè)月的隨訪中認(rèn)知水平也越差;代謝性(25%)是不常見的類型,其持續(xù)時(shí)間與3個(gè)月或12個(gè)月的隨訪認(rèn)知水平無關(guān);最后是未分類的類型(22%),持續(xù)時(shí)間越長,患者在3個(gè)月和12個(gè)月的隨訪中認(rèn)知水平也越差。

患者的心理狀態(tài)也會(huì)影響譫妄遠(yuǎn)期預(yù)后[25]。焦慮和抑郁是患者譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,心理問題如焦慮、抑郁和認(rèn)知功能障礙均會(huì)增加患者發(fā)生譫妄后的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。因此,在治療譫妄癥狀的同時(shí),還應(yīng)該關(guān)注患者的心理健康狀況,積極采取心理干預(yù)措施,幫助患者緩解焦慮、抑郁等心理問題。

術(shù)后部分患者會(huì)被轉(zhuǎn)移到繁忙、嘈雜、明亮的ICU環(huán)境中。在此期間,患者不間斷的接收治療和評估,睡眠時(shí)間被剝奪,過多的刺激導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄癥狀[23]。為減少患者在ICU環(huán)境中的不適和譫妄癥狀,可通過調(diào)整ICU的光照和噪音水平,創(chuàng)造一個(gè)更為舒適和安靜的環(huán)境有助于緩解癥狀和改善睡眠質(zhì)量。

根據(jù)一項(xiàng)由630例患者參與的研究結(jié)果顯示[22],使用苯二氮卓類藥物的患者中有28.8%出現(xiàn)了譫妄癥狀,非譫妄患者占71.2%,另外,使用阿片類藥物的患者中有97.1%出現(xiàn)了譫妄癥狀,而非譫妄的患者占2.9%。

譫妄患者的康復(fù)治療可采用不同的方法,如早期運(yùn)動(dòng)和音樂療法等。這些康復(fù)治療措施可有效地改善譫妄的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間,并對患者的預(yù)后產(chǎn)生顯著影響[20]。

患者的預(yù)后情況一方面可通過年齡、基礎(chǔ)疾病、病因和臨床分型等不可改變的因素來識(shí)別。這有助于醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別患者的預(yù)后情況,并進(jìn)行個(gè)體化的醫(yī)療護(hù)理治療。另一方面,社會(huì)支持、心理狀態(tài)、環(huán)境、康復(fù)和藥物等可改變的因素可幫助減少患者未來不良預(yù)后的可能性。為了改善患者的結(jié)局,我們需要進(jìn)行更好更全面的研究,提供證據(jù)來支持這些方面的改進(jìn)。

四、總結(jié)與展望

目前研究表明,譫妄是重癥患者臨床常見的綜合征。流行病學(xué)資料顯示,譫妄的發(fā)生率在不同患者人群和醫(yī)療環(huán)境中有所變化,但普遍認(rèn)為其為重癥患者帶來顯著風(fēng)險(xiǎn);其遠(yuǎn)期預(yù)后較差,包括認(rèn)知能力明顯下降、日常生活自理能力減弱及更高的死亡率。

臨床實(shí)踐證明,采用綜合性的護(hù)理干預(yù)措施,如早期活動(dòng)、認(rèn)知行為干預(yù)和適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆捎行Ы档妥d妄的發(fā)生率,并改善患者的預(yù)后。近年來,研究者們也將目光投向了譫妄評估與管理這一領(lǐng)域,開發(fā)出多種評估工具用于及早識(shí)別譫妄,以便針對性開展干預(yù)措施。同時(shí),關(guān)于患者及其家庭的譫妄體驗(yàn)已開始受到關(guān)注,需要強(qiáng)調(diào)在護(hù)理過程中對患者的心理社會(huì)需求的考量?？傊?雖然譫妄管理在疾病識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)防策略及干預(yù)措施上取得了一定進(jìn)展,但譫妄的高發(fā)生率、嚴(yán)重的長期影響以及目前干預(yù)手段的限制,依然標(biāo)明了這是一個(gè)需要更深入研究和改進(jìn)的領(lǐng)域。為了進(jìn)一步提高未來的研究水平,我們需要更加準(zhǔn)確地識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)的人群,并開發(fā)出更加有效的預(yù)防和干預(yù)措施。同時(shí),我們還需要探索新的管理策略,以提升譫妄患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述,未來的研究不僅要注重譫妄的即刻診斷和治療,還需深入探索譫妄的遠(yuǎn)期影響和患者康復(fù)過程。通過對譫妄患者的長期追蹤和研究,更好地了解譫妄的發(fā)病機(jī)制、影響因素和預(yù)后預(yù)測模型,尋找可干預(yù)的措施和方法,以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。這將要求跨學(xué)科專家的合作及醫(yī)療資源的整合,旨在為譫妄患者提供一個(gè)全面、多元的醫(yī)療環(huán)境。