虞夢娟，吳雄健

（1. 贛南醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院；2. 贛南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 贛州 341000）

非酒精性脂肪性肝炎（Non-alcoholic steatohepatitis，NASH）是世界范圍內(nèi)慢性肝病的一個常見原因，在發(fā)達國家和發(fā)展中國家都非常流行［1］。NASH的病理特征是肝細胞損傷、炎癥和進行性纖維化［2］。其發(fā)病機制復雜，可能與胰島素抵抗、脂質(zhì)堆積、脂毒性、氧化應激和損傷以及腸道微生物區(qū)系紊亂等有關(guān)［3］。研究［4-7］發(fā)現(xiàn)，NASH 與肝臟相關(guān)死亡率和肝細胞癌的增加有關(guān)，并成為因肝細胞癌接受肝移植的病例中增長最為迅速的適應證，即使在無肝硬化的情況下也是如此。疾病進展模型預測在未來20 年，NASH 引起的終末期肝病的總體負擔可能增加2～3 倍［8］。但至今NASH 尚無得到批準的治療方案，目前很大程度僅限于以減肥和鍛煉為重點的生活方式調(diào)整［9］。雖然體重減少約8%～10%不僅可以逆轉(zhuǎn)脂肪變性，還可以逆轉(zhuǎn)纖維化，但大多數(shù)患者未能實現(xiàn)［10］。

法尼類X 受體（Farnesoid X receptor，F(xiàn)XR）是一種膽汁酸激活受體，臨床前研究發(fā)現(xiàn)FXR 不同亞型對基因的表達起著不同的調(diào)節(jié)作用［11］，F(xiàn)XR 是膽汁酸（Bile acid，BA）動態(tài)平衡的主要調(diào)節(jié)者，控制整個腸道-肝臟軸［12］，在維持膽汁酸穩(wěn)態(tài)［13］、調(diào)節(jié)脂質(zhì)、葡萄糖代謝［14］、減少炎癥［15］、細胞增殖［16］和細胞死亡［17］等方面發(fā)揮重要作用。FXR 已被開發(fā)為治療包括肝纖維化在內(nèi)的各種肝病的靶點［18］。FXR 激動劑作為治療非酒精性脂肪性肝?。∟onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）/NASH 的潛在方法，部分藥物目前正在進行臨床試驗［19］。本綜述主要介紹FXR激動劑對NASH治療研究進展。

1 FXR激動劑對NASH的作用

1.1 OCA OCA 是鵝去氧膽酸（Chenodeoxycholic acid，CDCA）的半合成衍生物，又稱6-乙基-CDCA 和INT-747［20］。它被批準用于治療原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary biliary cholangitis，PBC）［21］。關(guān)于其作為治療NASH的潛在藥物已進入Ⅲ期臨床研究。

1.1.1 保護腸上皮屏障（Intestinal epithelial barrier，IEB）和胃腸血管屏障（Gastrointestinal vascular barrier，GVB） 臨床前研究發(fā)現(xiàn)，IEB 和GVB的破壞是NASH 發(fā)病的早期事件［22］。不僅如此，MOURIES J 等［22］還發(fā)現(xiàn)，GVB 破壞導致的腸道通透性增加使細菌或細菌產(chǎn)物通過門靜脈循環(huán)移位至肝臟，予OCA 靶向FXR 可以導致內(nèi)皮細胞中WNT/β-catenin 信號通路的激活和GVB 的封閉，進而抑制潛在有害細菌進一步移位，對控制NASH 具有明顯效果。因此OCA 可能通過保護GVB，激活內(nèi)皮細胞中的WNT/β-catenin 信號通路，預防NASH 及相關(guān)的代謝綜合征。

1.1.2 增加胰島素敏感性 NASH 與代謝功能紊亂密切相關(guān)，又被稱為代謝功能紊亂相關(guān)性脂肪性肝?。‵atty liver disease associated with metabolic dysfunction，MAFLD）［2］。肥胖、糖尿病和胰島素抵抗都與NASH 的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，可能是其發(fā)病機制之一［23］。雖然有幾種藥物可以改善糖尿病患者的胰島素抵抗，但目前尚無一種藥物被批準用于治療NAFLD 或NASH［24］。鑒于胰島素抵抗在NASH 發(fā)病機制中的作用，MUDALIAR S等［25］研究表明，OCA通過激活FXR 增加NASH 患者的胰島素敏感性，并且在下降谷氨酰轉(zhuǎn)移酶和丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶及減重方面起顯著作用。

1.1.3 改善纖維化、NAFLD 活動性評分（NAS） 相關(guān)研究［26］表明，肝纖維化的嚴重程度是唯一獨立預測NAFLD患者的肝臟相關(guān)疾病、肝移植和肝臟相關(guān)死亡的組織學指標，有F3 期或F4 期纖維化的NASH 患者死于肝病的風險比那些很少或沒有纖維化的NASH 患者增加50～80 倍。未來，特別是晚期纖維化患者的數(shù)量預計將進一步增加，同時NASH相關(guān)的肝臟失代償、肝癌和死亡率的發(fā)生率也將增加［27］。NEUSCHWANDER-TETRI B A等［28］報道了關(guān)于OCA 用于NASH 治療的多中心、Ⅱ期臨床、隨機對照試驗。在該試驗中，對符合入組標準的219例組織學證實的無肝硬化NASH患者［OCA組（25 mg·d-1）n=110，安慰劑組n=109］進行治療72 周，分析數(shù)據(jù)顯示OCA組、安慰劑組分別有45%、21%的患者肝臟組織學得到改善（NAFLD活動評分改善≥2分而纖維化不惡化）（相對風險度1.9，95%置信區(qū)間1.3～2.8，P=0.000 2），并且在纖維化方面也有小幅改善（OCA組35%，安慰劑組19%，P=0.004）；結(jié)果顯示服用OCA 的患者NAFLD 活動評分的平均變化大于安慰劑（基線變化=-1.7vs-0.7；P＜0.000 1）。雖然該研究結(jié)果顯示OCA 在纖維化改善方面作用很小，但至少表明這種療法在防止NASH 進展為肝硬化方面可能是有益的。同樣，在一項關(guān)于OCA 治療NASH的多中心、安慰劑隨機對照Ⅲ期臨床試驗的中期分析顯示，OCA 對非肝硬化NASH（FI～F3 期纖維化）的人群在肝臟纖維化及NASH 的緩解相較于安慰劑有一定的優(yōu)勢［29］。

進行性纖維化、肝硬化和隨后的肝衰竭是肝臟中細胞外基質(zhì)沉積的結(jié)果，是NASH 患者肝臟相關(guān)死亡的最重要原因［30-31］。研究發(fā)現(xiàn)，當肝細胞中游離脂肪酸的量增加時，脂毒性物種的形成會導致肝細胞損傷、炎癥細胞募集和肝星狀細胞活化，使得膠原蛋白大量產(chǎn)生，細胞外基質(zhì)降解不足［31］，從而有助于其沉積。而ANFUSO B 等［32］研究顯示，在體外NASH 模型中，OCA 可劑量依賴性地誘導膠原蛋白減少。由此，OCA 可能成為延緩NASH 患者病情發(fā)展和改善預后的主要藥物之一。

1.1.4 抑制NASH 依賴型肝癌的進展 研究［4-7］發(fā)現(xiàn)，NASH 與肝細胞癌的增加有關(guān)，并成為因肝細胞癌接受肝移植的病例增長最快的適應證。肝細胞炎癥是NASH的病理特征之一，而ARAVALLI R N等［33］研究發(fā)現(xiàn)，Janus 激酶2（Janus kinase 2，JAK2）信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄激活因子3（Signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）信號軸上調(diào)是炎癥導致肝癌發(fā)生的機制之一，后者通過控制與幾條凋亡通路相關(guān)的一組基因來驅(qū)動腫瘤的形成［34］。另一方面，STAT3 導致細胞因子信號轉(zhuǎn)導抑制因子3（Recombinant suppressors of cytokine signaling 3，SOCS3）基因上調(diào)，導致STAT3 反饋抑制［35］，因此，SOCS3 被認為是STAT3的反饋調(diào)節(jié)因子。

基于SOCS3/JAK2/STAT3 通路的激活與腫瘤的形成、侵襲和轉(zhuǎn)移有關(guān)［36］。ATTIA Y M 等［37］研究關(guān)于OCA 激活FXR 對飲食誘導的NASH 相關(guān)肝癌（NASH-related hepatocellular carcinoma，NASH-HCC）動物模型的SOCS3/JAK2/STAT3 信號軸的調(diào)節(jié)作用發(fā)現(xiàn)，NASH-HCC組與正常組相比，F(xiàn)XR基因表達下調(diào)93%（P=0.029 7），而NASH-HCC+OCA 組與正常組、NASH-HCC 組相比，F(xiàn)XR基因表達分別上調(diào)了2.3%（P=0.029 7）和32.79%（P=0.003 6），且免疫組化顯示，NASH-HCC+OCA組與NASH-HCC組相比，肝臟組織中STAT3的表達降低了24.52%（P=0.000 6）。NASH-HCC+OCA組總STAT3、p-STAT3比NASH-HCC組分別低67.17%（P=0.048 2）和56.14%（P=0.008 8）。此外，直接的FXR 靶基因和STAT3 的反饋抑制因子SOCS3在OCA治療組中升高，達到未治療組的1.6倍（P＜0.000 1）。值得注意的是，STAT3 和p-JAK2 在NASH-HCC 組均高于正常組，而SOCS3 則表現(xiàn)出相反的模式，證實了NASH 相關(guān)肝癌模型中該通路的紊亂［37］。該研究結(jié)果顯示，OCA 可能通過干擾SOCS3/JAK2/STAT3通路抑制NASH依賴型肝癌的進展。除此之外，肝切片HE染色顯示NASH-HCC+OCA組肝組織結(jié)構(gòu)基本正常，肝細胞排列在中央靜脈周圍，肝竇正常，而NASH-HCC 組可見間變細胞和肝組織，多形性肝細胞組核深染，核仁大，核漿比高，肝臟正常的骨小梁結(jié)構(gòu)也發(fā)生了扭曲［37］。ATTIA Y M等［37］采用qRT-PCR和免疫組化方法檢測了APF基因和蛋白表達。NASH-HCC+OCA 組的AFP基因下調(diào)達87.59%（P=0.006 4），且P53基因較NASH-HCC高10.77 倍（P＜0.000 1）。綜上表明，F(xiàn)XR 激活劑OCA可用于治療NASH相關(guān)疾病。

1.2 Cilofexor Cilofexor 是一種非甾體FXR 激動劑，主要作用于小腸，誘導FGF15 的釋放，從而抑制膽汁酸、脂肪合成以及糖異生［38］。

1.2.1 減輕脂肪變性及抗纖維化 在Ⅱ期臨床試驗中，NASH 患者接受Cilofexor 治療的耐受性良好，且能減輕肝臟脂肪變性［39］。當與司美格魯肽聯(lián)合使用時，脂肪變性改善程度更大，并且可以降低患者肝臟硬度［40］。這為今后NASH 合并2 型糖尿病患者提供了新選擇。LOOMBA R 等［41］研究發(fā)現(xiàn)，在NASH 所致的晚期纖維化（F3～F4 期）患者中，與單獨使用相比，Cilofexor和一種乙酰輔酶a羧化酶抑制劑聯(lián)合治療48周耐受性良好，可顯著改善壞死性炎癥活動和一些纖維化相關(guān)終點。體現(xiàn)出聯(lián)合治療與單一治療相比更高的安全性和潛在的額外益處，為NASH 引起的晚期纖維化患者提供了纖維化消退的可能性。

1.2.2 降低門靜脈高壓 NASH 患者的預后受到肝纖維化和門靜脈高壓（Portal hypertension，PH）的顯著影響［30］。嚙齒動物模型中發(fā)現(xiàn)Cilofexor 在不影響內(nèi)臟血流或全身血流動力學情況下降低了門靜脈壓力［（11.9±2.1） mmHgvs（8.9±2.2） mmHg；P=0.020］，當Cilofexor與普萘洛爾聯(lián)合使用時，不僅可減輕腸系膜的高灌注狀態(tài)，且降低了平均動脈壓以及心率［42］。這為NASH 導致的晚期肝硬化患者治療提供了新思路，這些結(jié)果為今后Cilofexor 用于治療NASH并發(fā)PH的患者提供理論依據(jù)。

1.3 EDP-305 EDP-305 是一種選擇性FXR 激動劑，作為NASH和肝纖維化患者的潛在治療方法之一仍在研究中。體外研究［43］表明，EDP-305可調(diào)節(jié)膽汁酸和脂類代謝，減少促炎基因和纖維化基因的表達。在體內(nèi)通過調(diào)節(jié)FXR 靶基因的表達，對肝損傷和NASH 的多種嚙齒動物具有保肝作用［44］。Ⅱ期臨床試驗研究（NCT03421431）發(fā)現(xiàn)，EDP-305治療非肝硬化的纖維化NASH 患者12 周，EDP-305 2.5 mg 組、EDP-305 1 mg 組、安慰劑組的肝臟脂肪含量分別減少7.1%、3.3% 和2.4%；EDP-305 2.5 mg 組患者ALT較基線水平的降幅為-27.9 U·L-1（95%可信區(qū)間為0.03～24.9；P=0.049），但高達50.9%患者出現(xiàn)瘙癢，導致20.8%患者停止服藥［45］。

1.4 MET409 MET409 是一個結(jié)構(gòu)優(yōu)化的FXR激動劑。在一個為期12 周的隨機安慰劑對照研究中，患者隨機分為80 mg 組（80 mg MET409，n=20）、50 mg 組（50 mg MET409，n=19）、安慰劑組（安慰劑，n=19）治療，在第12 周，檢測肝臟脂肪含量（Liver fat content，LFC）指標，80 mg 組、50 mg 組、安慰劑組分別降低55%、38%、6%（P＜0.001），以及80 mg 組高達93%的患者LFC 相對下降＞30%（P＜0.001），且MET409 如其他的FXR 激動劑一樣可使肝酶下降，起到保肝的作用［46］。目前關(guān)于MET409對NASH治療的相關(guān)研究很少，其對NASH 的臨床應用仍需進一步探索。

1.5 Tropifexor（TXR、LJN452） Tropifexor 是一種新型非膽汁酸FXR 激動劑［47］。HERNANDEZ E D等［48］報告了其在兩種不同的NASH 臨床前模型中的療效，在化學物質(zhì)和飲食誘導的NASH 動物模型（STAM）、飲食誘導胰島素抵抗的肥胖NASH 動物模型（AMLN）中，TXR（＜1 mg·kg-1）劑量組的肝臟療效均優(yōu)于OCA（25 mg·kg-1）劑量組，STAM 模型中TXR的干預逆轉(zhuǎn)了肝臟纖維化，并降低了NAFLD 活動評分和甘油三酯；對AMLN 小鼠肝臟的轉(zhuǎn)錄組分析顯示，TXR 治療后，有461 個基因表達發(fā)生改變，其中包括與減少氧化應激、纖維化和炎癥相關(guān)的信號組合，并且TXR 顯著減少脂肪性肝炎、纖維化和促纖維化基因的表達［48］。在Ⅱa/b 期FLIGHT-FXR 研究中，與安慰劑相比，在接受TXR 治療的NASH 患者中，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（Alanine transaminase，ALT）和肝脂肪分數(shù)持續(xù)下降［49］?；赥ropifexor、趨化因子受體CCR2/5 拮抗劑（Cenicriviroc，CVC）的臨床前研究［48，50］，ANSTEE Q M 等［51］開展了TXR、CVC 單獨及聯(lián)合治療NASH 的在Ⅱb 期隨機雙盲多中心臨床試驗，這是第一個針對NASH 患者FXR 激動劑與CCR2/5 拮抗劑聯(lián)合作用的研究，結(jié)果顯示，TXR 單獨治療時，NASH 患者的ALT 和體重持續(xù)下降，但與CVC 聯(lián)合使用時，在安全性與有效性等方面與單獨使用相比并無優(yōu)勢。但與其他相似作用的藥物聯(lián)合使用是否有利于患者仍需進一步考究。

1.6 Nidufexor （LMB763） Nidufexor是一種以三環(huán)二氫吡唑為核心的，在體外具有部分FXR 激動劑活性的化合物，并在體內(nèi)作為一種有效和特異的基因調(diào)節(jié)劑，可使NASH 模型中小鼠脂肪變性、炎癥和纖維化減少［52］。其在健康志愿者中耐受性良好，目前正在對NASH 合并糖尿病腎病患者進行Ⅱ期臨床試驗（NCT02913105）。

1.7 HEC96719 HEC96719 是一種基于先前高親和力的非甾體分子GW4064 的新型三環(huán)FXR 激動劑，具有良好的生物利用度和穩(wěn)定性，在肝臟和回腸中的分布分別比血漿高19 倍和208 倍，表明其能高效維持FXR 的激活和FGF15/19 的表達［53］，進而抑制膽汁酸的合成、脂質(zhì)生成以及糖異生［54-55］。與OCA相比，HEC96719在NASH和肝纖維化的臨床前模型中也顯示出更好的治療效果，關(guān)于藥代動力學特性、有效性和安全性的臨床前數(shù)據(jù)表明，HEC96719是治療NASH有前途的候選藥物［53］。

1.8 TERN-101 TERN-101 是一種FXR 激動劑，正在開發(fā)用于治療NASH。WANG Y J 等［56］研究TERN-101 在健康志愿者中的安全性、藥代動力學、藥效學，結(jié)果表明，在健康志愿者人群中總體耐受性良好，無瘙癢報告，但對于治療NASH 患者的安全性與有效性方面暫無相關(guān)報道，具體作用仍需進一步探究。

2 FXR激動劑的不良反應

2.1 瘙癢 FXR 激動劑相關(guān)的不良反應中，瘙癢是一種常見的劑量相關(guān)癥狀，在接受25 mg OCA治療的PBC 患者瘙癢發(fā)生率高達51%［57］，在使用Cilofexor、EDP-305治療的患者中也出現(xiàn)了不同程度的瘙癢［41，45］。產(chǎn)生瘙癢可能是因為OCA或其代謝物對細胞表面G 蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體1（G protein-coupled bile acid receptor，GPBAR1）的非靶點激活［58］，而GPBAR1 的激活可能會激活皮膚上的瘙癢受體［59］。FXR 激動劑的相似化學結(jié)構(gòu)使其具有活性GPBAR1 的效力，這可能會加劇某些不良反應并限制其在臨床上的使用。JIANG L Y 等［60］測量了幾種FXR 激動劑（LAC、BAR502、CDCA、OCA、INT-767、Nidufexor、Tropifexor）的效力和選擇性，總結(jié)了這些FXR 激動劑對FXR 和GPBAR1 的半數(shù)效應濃度（Median effect concentration，EC50）值，結(jié)果顯示，Nidufexor對FXR的效力顯著大于GPBAR1，Nidufexor不存在GPBAR1 相關(guān)的不良反應（如瘙癢）。然而臨床試驗表明Nidufexor可引起瘙癢［52］。由此可見，F(xiàn)XR 激動劑除了激活GPBAR1 導致瘙癢，可能還存在其他途徑引起瘙癢，有待進一步研究。值得注意的是，新型非膽汁酸FXR激動劑Tropifexor缺乏GPBAR1 激活靶點，可能會減少不良反應，并為NASH提供有希望的治療選擇。

2.2 脂質(zhì)異常 薈萃分析得出，服用OCA 的患者相比于安慰劑組總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）濃度顯著升高，高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）濃度下降［61］。在其他的FXR激動劑相關(guān)試驗中也得到了同樣的結(jié)果［46］。但是研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀聯(lián)合OCA 可緩解OCA 引起的NASH 患者的LDL-C 升高，并且OCA 和阿托伐他汀的聯(lián)合用藥總體上是安全的［62］。LAWITZ E J 等［63］研究發(fā)現(xiàn)，非諾貝特可改善Cilofexor 治療相關(guān)的血脂異常，并能有效緩解與乙酰輔酶a 羧化酶抑制相關(guān)的甘油三酯升高。所以，F(xiàn)XR 激動劑引起的不良反應在一定程度上是可以減輕的。

3 總結(jié)

總之，F(xiàn)XR 激動劑對NASH 患者具有改善肝臟胰島素抵抗、抗纖維化等作用，在疾病的發(fā)展中起關(guān)鍵作用，但對預后是否有明顯的改善還需進一步研究。關(guān)于FXR 激動劑引起的不良反應，如瘙癢、LDL-C 的濃度升高及HDL-C 濃度下降，對癥治療能在一定程度上減輕不良反應，但其中相關(guān)機制仍需進一步探索。