吳 涵 王 雪 王 丹 王 雯 金文青 姜 瑋 任艷萍*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 國家精神疾病醫(yī)學(xué)中心 國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100088;2.人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心,首都醫(yī)科大學(xué),北京 100069)

據(jù)2019年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)[1]報(bào)告,全球年自殺病死率約為16/100 000,即每年大約有800 000人死于自殺。2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[2]顯示我國年自殺病死率逐年上升,2019年自殺病死率約為13.4/100 000。自殺問題已成為一個(gè)重要公共衛(wèi)生問題,引起政府及社會(huì)的高度重視。

自殺包括自殺死亡、自殺未遂(suicide attempts,SA)和自殺意念(suicidal ideation,SI)。自殺行為是意圖傷害自己的行為,包括自殺姿態(tài)、自殺企圖和自殺死亡。自殺行為通常始于自殺意念,因此對(duì)自殺的預(yù)防主要是阻止從自殺意念到行為的進(jìn)展。抑郁情緒是自殺相關(guān)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素,認(rèn)知功能障礙可能是產(chǎn)生自殺意念和自殺行為的關(guān)鍵因素[3]。目前報(bào)道的與自殺相關(guān)的認(rèn)知功能障礙包括:執(zhí)行功能、決策、注意/警覺性和記憶力等方面[4],但罕有研究探索抑郁發(fā)作患者自殺意念和自殺行為間的認(rèn)知功能差異,且認(rèn)知功能障礙對(duì)自殺行為的影響尚不明確。

本研究擬通過分析伴自殺意念和自殺行為的抑郁發(fā)作患者在認(rèn)知功能上的差異性,旨在探索認(rèn)知功能對(duì)是否發(fā)生自殺行為的影響,為自殺行為的早期識(shí)別、早期預(yù)防、減少自殺行為提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

依據(jù)患者入院前兩周內(nèi)是否存在自殺行為或意念分為以下3組:無自殺癥狀的抑郁對(duì)照組(depression control,DC組)、伴自殺意念組(SI組)和伴自殺行為組(SA組)。所有被試者均在了解本研究方案的基礎(chǔ)上簽署了知情同意書。本研究方案通過了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),倫理號(hào)為(2021)科研第(56 h)號(hào)。本研究已在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)網(wǎng)站完成臨床注冊(cè),注冊(cè)號(hào)為ChiCTR2100048182。

1.2 臨床資料及臨床癥狀、認(rèn)知功能評(píng)估

1.2.1 記錄人口學(xué)信息和臨床資料

采用自編一般人口學(xué)資料調(diào)查表記錄被試社會(huì)人口學(xué)信息和臨床資料,包括年齡、性別、受教育年限、婚姻情況以及診斷等。

1.2.2 HAMD-17[6]評(píng)估臨床癥狀

其中第1～3、7～11及15項(xiàng)采用0～4 分的5級(jí)評(píng)分法,其余 8 項(xiàng)采用0～2分的3 級(jí)評(píng)分法;總分越高,抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.2.3 自殺意念量表(the Scale for Suicide Ideation,SSI)[7]評(píng)估患者自殺意念的強(qiáng)度

每一條目評(píng)分均為三級(jí)評(píng)分,從左到右依次對(duì)應(yīng)1、2、3分。來訪者首先完成前5個(gè)條目,若第4和第5個(gè)條目的選擇答案是“沒有”,則視為沒有自殺意念,不需繼續(xù)作答;若第4或第5個(gè)項(xiàng)目的選擇答案是“弱”或者“中等到強(qiáng)烈”,即被認(rèn)定為有自殺意念,繼續(xù)完成后續(xù)14個(gè)條目?？偡钟?jì)算公式如下:[(第6到19項(xiàng)條目總和-9)/33]×100。分?jǐn)?shù)越高,代表自殺危險(xiǎn)性越大。

1.2.4 精神分裂認(rèn)知功能成套測驗(yàn)共識(shí)版(MATRICS Consensus Cognitive Battery,MCCB)[8]評(píng)估患者認(rèn)知功能

包括7個(gè)認(rèn)知維度、10項(xiàng)分測驗(yàn):①信息處理速度(speed of processing,SOP):包括連線測驗(yàn)、符號(hào)編碼和言語流暢性分測驗(yàn);②言語學(xué)習(xí)和記憶(verbal learning,VRB):為言語記憶測驗(yàn);③工作記憶:包括空間廣度和數(shù)字序列兩項(xiàng)測驗(yàn);④推理和問題解決能力(reasoning and problem-solving,RPS):為迷宮測驗(yàn);⑤視覺學(xué)習(xí)和記憶(visual learning,VIS):為視覺記憶測驗(yàn);⑥社會(huì)認(rèn)知(social cognition,SC):為情緒管理測驗(yàn);⑦注意性/警覺性(attention/vigilance,AV):為持續(xù)操作測驗(yàn)。所有分測驗(yàn)均在原始分的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為T分?jǐn)?shù)(均數(shù)為50,標(biāo)準(zhǔn)差為10),其中總分為各分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換后的T分總和。MCCB總分及各分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)越高,表明認(rèn)知功能越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況及臨床資料比較

本研究共納入133例被試,其中DC組54例、SI組44例、SA組35例。3組被試在年齡、性別、婚姻、受教育年限、是否復(fù)發(fā)及疾病診斷方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 DC、SI及SA 3組一般人口學(xué)和臨床資料比較

在HAMD-17抑郁量表評(píng)測方面,3組被試在HAMD-17總分(F=59.661,P<0.001)、體質(zhì)量因子(F=4.528,P=0.013)、認(rèn)知障礙因子(F=173.730,P<0.001)、阻滯因子(F=32.938,P<0.001)、睡眠障礙因子(F=8.929,P<0.001)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步行Bonferroni多重比較結(jié)果顯示,SI組和SA組被試在HAMD-17總分、阻滯因子、睡眠障礙因子方面均顯著高于DC組;在體質(zhì)量因子方面,SA組顯著高于DC組;在認(rèn)知障礙因子方面,SA組顯著高于SI組和DC組,SI組顯著高于DC組。在SSI自殺意念量表評(píng)測方面,SA組被試SSI總分顯著高于SI組(t=-5.999,P<0.001)。詳見表1。

2.2 認(rèn)知功能比較

在MCCB認(rèn)知功能評(píng)測方面,3組被試言語學(xué)習(xí)和記憶(F=4.448,P=0.014)、推理和問題解決(F=5.147,P=0.007)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步行Bonferroni多重比較結(jié)果顯示,DC組在言語學(xué)習(xí)和記憶、推理和問題解決方面顯著高于SI組;SA組在推理和問題解決方面顯著高于SI組。詳見表2。

表2 DC、SI及SA 3組認(rèn)知功能比較

2.3 影響患者自殺行為的多因素Logistics回歸分析

依據(jù)單因素分析結(jié)果結(jié)合專業(yè)知識(shí)及文獻(xiàn)查閱,將性別(以女性為對(duì)照)、復(fù)發(fā)(以第一次發(fā)作為對(duì)照)、推理和問題解決能力、認(rèn)知障礙因子、注意/警覺性及社會(huì)認(rèn)知作為自變量,以自殺癥狀(自殺意念=0,自殺行為=1)作為因變量,擬合二分類多因素Logistics回歸模型,結(jié)果顯示,推理和問題解決能力(P=0.022,OR=1.067,95%CI:1.009～1.127)、HAMD-17認(rèn)知障礙因子(P=0.001,OR=1.739,95%CI:1.238～2.443)是伴自殺意念抑郁發(fā)作患者發(fā)生自殺行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,復(fù)發(fā)(P=0.003,OR=0.100,95%CI:0.022～0.458)和社會(huì)認(rèn)知(P=0.033,OR=0.953,95%CI:0.912～0.996)是伴自殺意念抑郁發(fā)作患者發(fā)生自殺行為的保護(hù)性因素,其余變量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 抑郁發(fā)作患者自殺行為的Logistics回歸分析

2.4 ROC曲線分析

自殺行為預(yù)測的ROC曲線分析結(jié)果顯示,推理和問題解決能力的AUC為0.695(P=0.004,95%CI:0.570～0.820),認(rèn)知障礙因子的AUC為0.765(P<0.001,95%CI:0.661～0.870)。詳見圖1。

圖1 自殺行為預(yù)測的ROC曲線

3 討論

自殺意念和自殺行為可能是兩種不同的狀態(tài),越來越多的研究[1,9-10]顯示預(yù)測自殺意念的因素與預(yù)測自殺行為的因素存在不同之處。本研究納入了伴有自殺意念或自殺行為的抑郁發(fā)作患者,通過分析患者的認(rèn)知功能對(duì)自殺行為的影響,旨在對(duì)尋找抑郁發(fā)作患者自殺意念到行為的轉(zhuǎn)化機(jī)制提供臨床依據(jù)。

越來越多的證據(jù)[11]表明,認(rèn)知功能障礙可能是一種神經(jīng)認(rèn)知標(biāo)志物,在識(shí)別自殺高危人群方面具有預(yù)測作用。本研究顯示,相較于無自殺癥狀的抑郁發(fā)作對(duì)照組,伴有自殺癥狀的抑郁發(fā)作患者認(rèn)知功能明顯下降。既往關(guān)于兒童青少年[12]和老年人群[13]的研究均體現(xiàn)了認(rèn)知功能障礙對(duì)自殺癥狀的影響。認(rèn)知功能障礙對(duì)自殺癥狀的影響體現(xiàn)在不同維度的認(rèn)知中。研究[14]顯示,與沒有自殺意念/行為的人群相比,有自殺意念/行為的人群在面部情緒識(shí)別任務(wù)及心智理論中表現(xiàn)更好,而在持續(xù)注意力和言語學(xué)習(xí)任務(wù)中表現(xiàn)較差。有自殺傾向的抑郁癥患者在語言學(xué)習(xí)方面表現(xiàn)較差,自殺意念的減少與處理速度的提高有關(guān)[15],注意力控制、記憶和工作記憶中特定成分的缺陷與自殺行為有關(guān)[16]。但也有研究[17]顯示曾有自殺行為的受試者定向力和注意力均顯著升高。本研究顯示,伴有自殺意念的抑郁癥患者在言語學(xué)習(xí)和記憶、推理和問題解決方面較無自殺癥狀的抑郁對(duì)照人群存在明顯缺陷,這與既往多數(shù)研究[14-15]結(jié)果一致。

本研究顯示,與伴有自殺意念的患者相比,伴有自殺行為的患者認(rèn)知功能減退更為顯著,且推理和問題解決能力是自殺行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,是預(yù)測自殺行為的關(guān)鍵因素,這表明SA患者較SI患者具有更好的計(jì)劃和完成自殺的能力。推理和問題解決能力屬于執(zhí)行功能(executive functions,EF),EF的核心包括抑制、工作記憶和認(rèn)知靈活性[18-19],推理和問題解決能力及規(guī)劃能力為高層次EF功能[20]。既往研究[21]顯示,與伴有自殺意念的人相比,伴有自殺癥狀抑郁癥患者的認(rèn)知控制能力和認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)能力均較差,出現(xiàn)更多的自責(zé)、反芻和災(zāi)難化思維,尤其是在注意力、處理速度、執(zhí)行功能和思維理論方面[4]。但需要注意的是,ROC曲線表明推理和問題解決能力對(duì)自殺行為的預(yù)測值為0.695,在未來的研究中需納入大樣本臨床研究證實(shí)。此外,本研究結(jié)果表明,SA患者社會(huì)認(rèn)知功能分?jǐn)?shù)較SI患者降低,且社會(huì)認(rèn)知是伴自殺意念抑郁發(fā)作患者發(fā)生自殺行為的保護(hù)性因素,表明社會(huì)功能保留完好有利于降低發(fā)生自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究[3]表明,社會(huì)認(rèn)知缺陷可能會(huì)損害個(gè)人與他人形成強(qiáng)大社會(huì)聯(lián)系的能力,自殺的人際心理學(xué)理論特別強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系是自殺行為發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵因素。Richard-Devartoy等[22]通過采用面部表情識(shí)別任務(wù)發(fā)現(xiàn)SA患者在厭惡面孔識(shí)別上犯的錯(cuò)誤明顯比無自殺未遂者更多,這表明有自殺行為的患者對(duì)于負(fù)面情緒表現(xiàn)出過度的敏感。本研究表明,認(rèn)知的不同維度對(duì)自殺癥狀所帶來的影響可能存在差異,不同嚴(yán)重程度自殺癥狀體現(xiàn)在同一維度的認(rèn)知功能障礙表型同樣存在差異,將來可納入大樣本臨床研究對(duì)此進(jìn)一步展開探討。

本研究還發(fā)現(xiàn)HAMD-17的認(rèn)知障礙因子是抑郁發(fā)作患者發(fā)生自殺行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,是預(yù)測自殺行為的關(guān)鍵因素。HAMD-17中的認(rèn)知障礙因子包括自罪感、自殺、激越、人格解體和現(xiàn)實(shí)解體、偏執(zhí)癥狀和強(qiáng)迫癥狀等6個(gè)條目,主要反映患者抑郁發(fā)作的精神病理學(xué)特點(diǎn),與MCCB評(píng)估的認(rèn)知功能有所差別,與抑郁嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。本研究還表明抑郁復(fù)發(fā)情況是患者發(fā)生自殺行為的保護(hù)性因素,即表明首次發(fā)作的抑郁發(fā)作患者更易出現(xiàn)自殺行為。抑郁程度及首次發(fā)作與自殺的相關(guān)性與既往研究[23-24]相一致。但也有研究[25]表明,頻繁抑郁發(fā)作是自殺行為的危險(xiǎn)因素,但本研究沒有準(zhǔn)確記錄抑郁發(fā)作次數(shù),是本研究的局限性之一,在未來的研究中需要補(bǔ)充更詳細(xì)的臨床資料對(duì)此進(jìn)行深入探討。

認(rèn)知功能障礙中推理和問題解決能力維度、臨床癥狀中認(rèn)知障礙因子嚴(yán)重程度是抑郁發(fā)作患者發(fā)生自殺行為的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,對(duì)患者自殺行為的發(fā)生具有一定的預(yù)測作用,臨床醫(yī)師可以通過認(rèn)知功能障礙的不同維度結(jié)合抑郁發(fā)作情況如是否為首次發(fā)作等臨床資料對(duì)抑郁發(fā)作患者的自殺行為進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。

本研究存在一定局限性,①本研究樣本量較小,代表性可能存在不足;②本研究為橫斷面研究,未涉及縱向隨訪,對(duì)影響因素的探索具有局限性;③關(guān)于認(rèn)知功能障礙對(duì)自殺行為的預(yù)測因素模型的預(yù)測值為0.7左右,預(yù)測作用有限,需謹(jǐn)慎解讀研究結(jié)果。④本研究未記錄復(fù)發(fā)次數(shù)等臨床資料,需進(jìn)一步完善相關(guān)臨床資料。今后將進(jìn)行多中心、大數(shù)據(jù)、縱向隨訪研究對(duì)抑郁發(fā)作患者自殺意念和自殺行為的影響因素進(jìn)行探索,驗(yàn)證本研究結(jié)論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明吳涵:數(shù)據(jù)分析,撰寫論文;王雪、王丹、姜瑋:入組被試,臨床評(píng)估,認(rèn)知功能評(píng)估;王雯、金文清:數(shù)據(jù)整理;任艷萍:課題設(shè)計(jì)、論文修改。