李冬月 蘇慶軍 張希諾 陶魯銘 海 涌

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科,北京 100020)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)可引起腰痛、下肢放射性疼痛和麻木,嚴(yán)重者可能造成二便功能障礙或下肢癱瘓。保守治療無效且影響正常生活者,則需要手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)的腰椎手術(shù),如后路腰椎椎板切除、椎管減壓固定融合術(shù),可以取得良好的臨床療效,但其對脊柱后方結(jié)構(gòu)的損傷較大,存在較多術(shù)后并發(fā)癥[2-3],如過度破壞脊柱后方的骨結(jié)構(gòu)及韌帶導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)[2],對椎旁肌肉的過多剝離導(dǎo)致的術(shù)后腰背肌綜合征[2],增加鄰近節(jié)段的活動負(fù)荷導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變[3]等。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展,在脊柱內(nèi)鏡輔助下治療LDH逐漸開始在臨床上應(yīng)用,如單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy,UBE)、經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)等[4-5],但目前此兩種術(shù)式治療LDH的臨床療效的對比研究相對較少。為比較兩種手術(shù)方式的臨床療效、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)等,本研究對行UBE和PELD手術(shù)治療的LDH患者進(jìn)行對比分析,比較兩種手術(shù)的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2020年3月至2022年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科收治的87例LDH患者為研究對象,男性33例,女性54例。所有患者術(shù)前均有下肢放射性癥狀。將UBE及PELD的優(yōu)劣勢詳細(xì)介紹給患者后,由患者自行選擇手術(shù)方案,其中UBE組39例,PELD組48例。所有患者均獲得12個月以上的隨訪。本研究已通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會的倫理審批,審批號:2020-科-35。所有患者均簽署了參與研究的知情同意書。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前影像學(xué)提示為單節(jié)段腰椎間盤突出;影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相符;癥狀影響日常生活,保守治療效果不佳;責(zé)任節(jié)段無腰椎不穩(wěn)定(術(shù)前過伸過屈側(cè)位X線片示病變節(jié)段上下終板角度差<10°或椎體移行距離<4 mm)[6]。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):多節(jié)段腰椎間盤突出者;伴有腰椎滑脫、退變性側(cè)凸或脊柱不穩(wěn)者;既往腰椎手術(shù)病史者;患有腰椎結(jié)核、腫瘤、椎間盤感染、強(qiáng)直性脊柱炎、骨折等疾病者;凝血功能異常者。

1.2 基線資料收集

包括患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等。

1.3 手術(shù)方法

(1)UBE組:全身麻醉后,患者俯臥位,經(jīng)C臂X線透視確認(rèn)責(zé)任間隙,以上位椎體棘突根部為中心,旁開中線1.5～2.0 cm、上下距離為1.5 cm各做一縱行切口。近端為觀察通道切口,置入0°脊柱內(nèi)鏡。遠(yuǎn)端為工作通道切口,置入操作器械。通過工作通道,用等離子射頻電刀分離椎板和黃韌帶上的軟組織,去除部分椎板邊緣、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分,顯露黃韌帶上緣及下緣。分離黃韌帶并去除,顯露硬膜囊,向外側(cè)切除部分上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣,顯露神經(jīng)根。用L型神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根后,摘除游離的髓核組織。探查神經(jīng)根松弛無受壓,確切止血后,撤出器械和內(nèi)鏡,縫合切口。

(2) PELD組:患者俯臥位,C型臂透視確認(rèn)責(zé)任間隙。脊柱正中線旁開10～14 cm,進(jìn)針傾角與水平線的夾角一般為20°～40°,同時伴有一定頭傾角度。采用利多卡因+羅哌卡因的混合液(1∶2比例)15～20 mL對皮下組織、筋膜層、關(guān)節(jié)突周圍進(jìn)行分層浸潤麻醉。將穿刺針穿至下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖端內(nèi)側(cè),進(jìn)針至前端,正位X線位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣,側(cè)位X線位于椎間盤后緣。在進(jìn)針點(diǎn)處切開皮膚約8 mm,依次逐級插入擴(kuò)張導(dǎo)桿對軟組織進(jìn)行擴(kuò)張,應(yīng)用環(huán)鋸對關(guān)節(jié)突成形。置入工作套筒及30°椎間孔鏡。去除部分黃韌帶,顯露神經(jīng)根,探查神經(jīng)根下方突出的髓核組織并摘除。沿神經(jīng)根走行進(jìn)行探查,確認(rèn)無明顯壓迫,射頻刀頭止血。取出椎間孔鏡及工作套筒,縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后當(dāng)日臥床,均未放置引流管,次日鼓勵患者佩戴腰圍下床活動,術(shù)后1個月內(nèi)佩戴護(hù)腰,術(shù)后3個月避免重體力勞動和體育鍛煉。

1.5 評價指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期指標(biāo):包括住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、出血量、手術(shù)前后血紅蛋白(hemoglobin,Hb)減少值、隨訪時間、術(shù)后并發(fā)癥等。

(2)術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月及12個月隨訪時進(jìn)行腰腿痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestry Disability Index,ODI)評估。

(3)術(shù)后12個月應(yīng)用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效。

(4)術(shù)前和術(shù)后12個月進(jìn)行硬膜囊面積比較[測量腰椎磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)責(zé)任節(jié)段T2加權(quán)像軸位硬膜囊面積,由2名放射科醫(yī)生測量,結(jié)果取平均值]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

所有患者均順利完成手術(shù)。兩組患者的年齡、性別、BMI、手術(shù)節(jié)段等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、Hb減少值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。UBE組患者術(shù)中出血量較PELD組多,UBE組患者術(shù)中透視次數(shù)少于PELD組,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。UBE組出現(xiàn)1例硬膜囊撕裂,1例椎管內(nèi)血腫,1例術(shù)后下肢短暫性麻木。PELD組出現(xiàn)1例硬膜囊撕裂,2例術(shù)后下肢短暫性麻木。兩組患者均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷、類脊髓高壓反應(yīng)等相關(guān)并發(fā)癥,切口均一期愈合,無感染病例。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 隨訪結(jié)果

患者隨訪期12～36個月,其中UBE組平均(18.85±4.15)個月,PELD組平均(19.07±4.87)個月。UBE組2例患者術(shù)后12個月復(fù)查腰椎MRI,提示椎間盤再次突出,無明顯臨床癥狀,均保守治療。PELD組1例患者術(shù)后7個月時再次出現(xiàn)下肢放射性疼痛,復(fù)查腰椎MRI提示椎間盤再次突出,保守治療無效后,予以二次手術(shù)治療。

2.4 兩組患者臨床療效比較

兩組患者術(shù)后、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月時腰痛、腿痛VAS評分和ODI評分均逐漸降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P時間<0.05),但各指標(biāo)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間>0.05),詳見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

術(shù)后12個月,按改良MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn),UBE組:優(yōu)30例,良5例,可4例,優(yōu)良率89.7%(35/39);PELD組:優(yōu)36例,良6例,可5例,差1例(二次手術(shù)),優(yōu)良率87.5%(42/48)。兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組患者影像學(xué)結(jié)果比較

術(shù)前兩組患者腰椎MRI軸位硬膜囊面積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個月,兩組腰椎MRI軸位硬膜囊面積與術(shù)前相較,均明顯增大(P<0.05)。兩組組間比較,UBE組較PELD組硬膜囊面積增加得更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

兩種手術(shù)方式的典型病例詳見圖1、2。

圖1 采用UBE治療的L5/S1 LDH術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的影像學(xué)資料

圖2 采用PELD治療的L4/5 LDH術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的影像學(xué)資料

3 討論

LDH是一種常見的腰椎退變性疾病,常伴有下肢放射性癥狀,如果保守治療效果不佳,影響日常生活,常需要手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是腰椎減壓固定融合術(shù),此術(shù)式需要進(jìn)行椎弓根螺釘置入及椎間植骨融合,對患者的局部創(chuàng)傷較大,一定程度的影響腰椎的正?；顒?有可能繼發(fā)鄰近節(jié)段退變,頑固性腰痛等相關(guān)并發(fā)癥[2-3]。隨著脊柱內(nèi)鏡和手術(shù)器械的不斷發(fā)展,脊柱內(nèi)鏡輔助下應(yīng)用UBE或者PELD術(shù)式治療LDH越來越多,都可取得良好的臨床療效[4-5,7-8]。

PELD治療腰椎間盤突出癥,具有切口微創(chuàng),局部損傷小,恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[4,8]。局部麻醉下進(jìn)行手術(shù),患者清醒狀態(tài),與術(shù)者保持交流,可有效避免神經(jīng)根損傷[8]。PELD手術(shù)通道經(jīng)椎間孔從Kambin三角進(jìn)入椎管,對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞小,能夠較為完整地保留脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[9],避免術(shù)后脊柱失穩(wěn),黃韌帶的保留可減少術(shù)后神經(jīng)根周圍粘連和瘢痕形成。PELD技術(shù)難點(diǎn)在于高效且安全地將內(nèi)鏡放置到目標(biāo)區(qū)域,學(xué)習(xí)曲線陡峭[10],需要X線透視次數(shù)相對較多。側(cè)方入路椎間孔鏡為同軸脊柱內(nèi)鏡,手術(shù)視野和器械操作方向受通道限制,可移動范圍相對小,并且由于高髂嵴、椎弓根、關(guān)節(jié)突等骨性遮擋[10-11],工作通道放置和調(diào)整等操作存在一定困難,存在鏡下減壓不徹底、椎間盤殘留的問題,尤其對于脫出游離型LDH,向近端或遠(yuǎn)端較大范圍的探査椎管和摘除脫出游離的髓核存在一定的困難[10]。

UBE是在腰椎后方棘突旁建立2個經(jīng)皮通道,一個為內(nèi)鏡觀察通道,一個為器械操作通道[7,12-18]。UBE的解剖基礎(chǔ)為腰椎椎板間存在間隙,內(nèi)鏡下操作同與傳統(tǒng)腰椎椎板開窗髓核摘除原理類似,學(xué)習(xí)曲線相對平緩[14]。UBE因采用2個通道,各自相互獨(dú)立,互不干擾,具有較高靈活性和操作空間[13-15]。觀察通道由于沒有管道限制,手術(shù)視野空間更廣闊,可以較大范圍的調(diào)整其位置和角度。操作通道可使用常規(guī)手術(shù)減壓器械,手術(shù)效率更高,因無固定通道限制,具有較大幅度的傾斜或擺動,操作范圍更加廣闊[15]。對于高髂嵴的L5/S1或者脫出游離型LDH的手術(shù)治療,UBE具有較大的優(yōu)勢[16-17],避免高髂嵴對通道的遮擋,可向近端、遠(yuǎn)端顯露并探查椎管,有利于徹底摘除脫出游離的髓核[15]。UBE為全身麻醉手術(shù),對于基礎(chǔ)病較多的患者,存在一定的麻醉風(fēng)險。另外,由于UBE經(jīng)椎板間入路,顯露神經(jīng)時需切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),術(shù)中需注意對其保護(hù),不宜切除過多[18],避免出現(xiàn)術(shù)后脊柱失穩(wěn)。

本研究中,與術(shù)前相比,兩組患者術(shù)后各個時間點(diǎn)的腰痛、腿痛VAS評分和ODI均顯著降低(P<0.05),術(shù)后12個月隨訪時優(yōu)良率分別為89.7%(UBE組)和87.5%(PELD組)(P>0.05),均獲得了滿意的臨床療效,顯示UBE和PELD均是治療LDH安全有效的手術(shù)方式。UBE組患者術(shù)中失血量多于PELD組(P<0.05)。因兩種術(shù)式均在水介質(zhì)下進(jìn)行,目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方式統(tǒng)計(jì)出血量,采用沖洗0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))的氯化鈉注射液量進(jìn)行估算,存在一定的誤差。因此計(jì)算術(shù)前術(shù)后Hb減少值進(jìn)行差異比較,或許可能更能準(zhǔn)確反映手術(shù)失血量。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)前術(shù)后Hb減少值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示UBE可能不會增加患者的手術(shù)失血。UBE組患者術(shù)中透視次數(shù)顯著低于PELD組(P<0.05)。PELD要求手術(shù)通道精確的定位于突出的椎間盤區(qū)域,因骨性遮擋和突出位置不同而常需調(diào)整[10]。UBE為標(biāo)準(zhǔn)通道放置,其定位要求低于PELD,可有效降低患者受到的輻射劑量。術(shù)后12個月復(fù)查MRI時,提示UBE組術(shù)后硬膜囊面積的增加值較PELD組更為明顯(P<0.05),可能與后方黃韌帶切除后,為硬膜囊膨脹提供了更大的空間有關(guān)[19-20]。UBE組復(fù)查時出現(xiàn)2例患者影像學(xué)椎間盤突出復(fù)發(fā)而無臨床癥狀,可能與硬膜囊面積增大,神經(jīng)根后方的組織結(jié)構(gòu)切除,為神經(jīng)根避讓前方壓迫提供活動空間有關(guān),從而避免出現(xiàn)臨床癥狀。

綜上所述,UBE與PELD治療LDH均可有效緩解疼痛,改善患者生活質(zhì)量,獲得滿意的臨床療效。UBE相較PELD術(shù)中的出血量略多,但手術(shù)前后Hb減少值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示手術(shù)失血量可能對患者的影響相當(dāng)。UBE術(shù)中透視次數(shù)更少,可降低患者受到的輻射量,對術(shù)后硬膜囊面積的改善更優(yōu),為神經(jīng)根活動提供更大的空間。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn),高髂嵴的L5/S1或者脫出游離型LDH更適合選擇UBE。但本研究仍存在一定的局限性,如為回顧性研究、病例數(shù)較少、隨訪時間較短等不足,未來需要通過更多前瞻性、大樣本、長期隨訪研究去補(bǔ)充和證實(shí)這一結(jié)果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明李冬月:研究命題的提出與設(shè)計(jì),手術(shù)操作,數(shù)據(jù)獲取與分析,論文撰寫; 蘇慶軍:研究過程實(shí)施,手術(shù)操作,論文把關(guān)與審定;張希諾:數(shù)據(jù)采集與分析; 陶魯銘:數(shù)據(jù)分析;海涌:論文把關(guān)與審定。