湯娟

先天性白內(nèi)障患者在摘除晶狀體植入人工晶狀體后，打開了光線進(jìn)入眼內(nèi)的通路，但植入的人工晶狀體無法像人體自身晶狀體一樣精確地調(diào)節(jié)聚焦，因此，在面對(duì)不同的視覺需求時(shí)要結(jié)合患者的具體病情進(jìn)行屈光矯正，從而達(dá)到提高視力的效果。本文通過案例分析，為從業(yè)者提供此類患者在配戴RGP進(jìn)行屈光矯正時(shí)的一些經(jīng)驗(yàn)。

1 患者情況

某女，2017年9月生，2021年12月到筆者所在醫(yī)院就診。

病史：2018年8月在外院確診為雙眼白內(nèi)障，同月右眼行白內(nèi)障摘除手術(shù)，術(shù)后右眼配戴RGP；2021年8月進(jìn)行了左眼白內(nèi)障摘除聯(lián)合雙眼人工晶體植入術(shù)，術(shù)后雙眼均未進(jìn)行屈光矯正。

家族史：父親患有先天性白內(nèi)障。

眼科檢查：雙眼正位，固視困難。右眼角膜清，前房深，虹膜5點(diǎn)位部分缺如，余紋理可，晶體缺如，IOL在位，散在色素，眼底欠配合，豹紋狀改變，黃斑反光存在；左眼角膜清，前房深，虹膜紋理清，晶體缺如，IOL在位，眼底欠配合，黃斑反光存在。

屈光檢查（見表1）：

表1 屈光檢查 裸眼視力 主觀驗(yàn)光 矯正視力 眼軸 角膜曲率半徑（電腦驗(yàn)光）

建議方案：雙眼配戴RGP，并配合視功能訓(xùn)練。

圖1 角膜地形圖檢查結(jié)果

2 驗(yàn)配思路

先天性白內(nèi)障摘除晶狀體聯(lián)合植入人工晶體的手術(shù)方式不影響角膜形態(tài)，從角膜地形圖來看，患者雙眼角膜散光偏大、形態(tài)正常，可按照常規(guī)方式驗(yàn)配RGP。鑒于患者年齡偏小，配適狀態(tài)可以在安全的前提下略緊一點(diǎn)，以提高戴鏡的穩(wěn)定性，屈光度需保證戴鏡后能夠在視網(wǎng)膜上更好成像，提供更佳的視覺質(zhì)量以改善弱視。

3 驗(yàn)配過程

由于患者曾配戴過Menicon Z鏡片且效果滿意，所以家長(zhǎng)仍然選擇了此款鏡片。患者年齡偏小，配合欠佳，角膜地形圖拍攝范圍偏窄，因此采用電腦驗(yàn)光儀測(cè)量角膜曲率值，按照Menicon Z RGP選片方法（首選片=平均曲率半徑＋α）進(jìn)行選片（α取決于角膜散光），具體標(biāo)準(zhǔn)（見表2）。

表2 為Menicon Z選片時(shí)α值與角膜散光的對(duì)應(yīng)表格

OD：首選片=7.56+0.15≈7.70

OS：首選片=7.43+0.15≈7.60

即第一次試戴參數(shù)為：

OD：7.70/+5.00/9.20

OS：7.60/+5.00/9.20

第一次配適評(píng)估：雙眼中央淚液豎條狀堆積，邊翹偏窄，配適偏緊，故雙眼各放松一檔再試戴，即第二次雙眼試戴參數(shù)為OD：7.80/+5.00/9.20，OS：7.70/+5.00/9.20。

第二次配適評(píng)估：雙眼熒光染色3、9點(diǎn)位置略緊可接受，活動(dòng)度偏大＼患者角膜直徑偏小，考慮增加0.2mm的鏡片直徑。OD：檢影后插片追加+0.50DS，視力0.4+，OS：檢影后插片追加平光，視力0.6+。

家長(zhǎng)反映患兒即將就讀幼兒園，平時(shí)視物以看遠(yuǎn)為主，與筆者溝通后確定使用RGP看遠(yuǎn)，然后再驗(yàn)配框架眼鏡看近。綜上所述，雙眼定片參數(shù)為：

OD：Menicon Z 7.80/+5.50/9.40

OS：Menicon Z 7.70/+5.00/9.40

取鏡情況：雙眼試戴RGP，配適狀態(tài)右眼3、9點(diǎn)位置略緊，鏡片直徑偏大，活動(dòng)度尚可（如圖2），左眼與角膜平行接觸，活動(dòng)度尚可（如圖3）。

圖2 OD：Menicon Z 7.80/+5.50/9.40

圖3 OS：Menicon Z 7.70/+5.00/9.40

配戴RGP后的視力為：

OD：0.25，片上追加-0.75DS=0.3

OS：0.4，片上追加-0.50DS=0.6

考慮患者剛開始戴鏡，鏡片度數(shù)還不太穩(wěn)定，而且RGP矯正后是近視狀態(tài)，看近處清楚，不影響患者視覺發(fā)育，筆者讓患者回去正常配戴觀察角膜健康情況，等1周復(fù)查時(shí)再看是否需要進(jìn)行處方調(diào)整。

配戴1個(gè)月后的復(fù)查情況：

主訴：戴鏡無不適，前一天早上戴鏡，過夜未摘（家長(zhǎng)不在家，沒人幫忙摘鏡），患者在外地不方便過來復(fù)查。

戴RGP遠(yuǎn)視力：

OD：0.25，片上追加-0.50DS=0.3（單，欠穩(wěn)定）

OS：0.6（單），片上追加-0.25DS=0.6+2 （單）

戴RGP近視力：右眼不配合，左眼0.25。

Worth 4點(diǎn)：遠(yuǎn)近均3個(gè)

在溝通過程中，家長(zhǎng)表示患者可以看清近處繪本和物體，而且不喜歡配戴框架眼鏡，所以想過段時(shí)間再驗(yàn)配看近的框架眼鏡。

眼科檢查：摘鏡后角膜清，其他均無異常。

復(fù)查情況顯示RGP度數(shù)雖有調(diào)整空間，但對(duì)患者視力影響不大，可繼續(xù)配戴原參數(shù)RGP。

醫(yī)生建議：每天遮蓋左眼2小時(shí)，右眼進(jìn)行增視訓(xùn)練。另叮囑患者不要過夜配戴RGP，并需要定期復(fù)查。

戴鏡2個(gè)月后，患者右眼鏡片破損，原參數(shù)處方交換，期間約1個(gè)月的時(shí)間只有左眼配戴RGP。

配戴7個(gè)月后的復(fù)查情況：

主訴：每天戴鏡14個(gè)小時(shí)，戴鏡無不適，抗拒遮蓋左眼，基本未進(jìn)行增視訓(xùn)練。

戴鏡RGP遠(yuǎn)視力：OD：0.15（配合欠佳），片上檢影-1.50DS，檢影后插片視力無提高，OS：0.8（單），片上檢影-0.25DS，檢影后插片視力無提高。

配戴RGP近視力：雙眼不配合。

Worth 4點(diǎn)：遠(yuǎn)近均3個(gè)

眼軸：OD：25.89mm，OS：23.43mm

眼科檢查：配戴RGP雙眼正位，摘鏡后角膜清，其他檢查無異常。

右眼度數(shù)變化較快，建議更換鏡片，家長(zhǎng)打算下次復(fù)查再更換。

醫(yī)生建議：每天遮蓋左眼2小時(shí)，右眼進(jìn)行增視訓(xùn)練。右眼眼軸10個(gè)月增長(zhǎng)0.6mm，增速較快，需注意用眼時(shí)長(zhǎng)和強(qiáng)度，并定期復(fù)查。

配戴14個(gè)月后復(fù)查情況：

主訴：每日戴鏡12個(gè)小時(shí)，無不適。

戴RGP遠(yuǎn)視力：

OD：0.1-，RGP片上檢影：-2.00DS，檢影后插片視力無提高。

OS：0.8，檢影后插片追加-0.25DS=0.9。

摘RGP后：

裸眼遠(yuǎn)視力OD：0.1-，OS：0.4-

近視力OD：0.1-，OS：0.4-

檢影后插片：

OD：+2.50DS/-1.50DC×150=0.1-

OS：+3.25DS/-1.50DC×180=0.9

眼軸：OD：26.20mm，OS：23.46mm

眼科檢查：無異常

根據(jù)患者情況，醫(yī)生和家長(zhǎng)溝通后確定方案：右眼RGP換鏡片，新鏡片到后左眼暫不配戴RGP。右眼RGP看遠(yuǎn)，每晚戴近用框架眼鏡+遮蓋左眼+家庭訓(xùn)練2小時(shí)。右眼每晚點(diǎn)0.05%阿托品控制眼軸，戴新鏡1個(gè)月后復(fù)查。

更換RGP檢查：

右眼原鏡配適情況：3、9點(diǎn)位置與角膜接觸略緊可接受，直徑偏大，活動(dòng)度尚可，眨眼后鏡片穩(wěn)定于角膜中央。原鏡片上檢影：-2.25DS。因配戴原鏡無不適，且檢查眼部無異常，所以按原鏡片參數(shù)修改度數(shù)定片。

訂片參數(shù)：Menicon Z 7.80/+3.25/9.40

看近框架眼鏡度數(shù)：OD：+3.00DS，

OS：PL

新鏡配戴2個(gè)月復(fù)查情況：

主訴：RGP右眼每天配戴14個(gè)小時(shí)，每晚戴近用框架眼鏡3個(gè)小時(shí)，遮蓋左眼+訓(xùn)練，出現(xiàn)了畏光情況。

右眼配戴RGP遠(yuǎn)視力：0.2，片上檢影PL；近視力：0.12-，追加+3.00DS=0.2

左眼裸眼遠(yuǎn)視力：0.5

插片驗(yàn)光：+3.25DS/-1.50DC×180=0.9

近視力：0.3

插片驗(yàn)光：+6.00DS/-1.50DC×180=0.9

眼軸：OD：26.20mm，OS：23.46mm

眼科檢查：右眼瞳孔直徑輕度增大，摘鏡后角膜清。

醫(yī)生建議：右眼繼續(xù)配戴RGP，每日遮蓋訓(xùn)練，每晚右眼滴0.05%阿托品，3個(gè)月后復(fù)查。

4 案例分析

a. 患者術(shù)后3個(gè)月右眼裸眼視力為0.12，左眼視力為0.2，配戴框架眼鏡矯正后雙眼視力為0.3，雙眼患有中度遠(yuǎn)視和散光，導(dǎo)致眼睛調(diào)節(jié)功能異常，看遠(yuǎn)看近都不清楚，因此均需矯正?；颊咴蠷GP配戴經(jīng)驗(yàn)，且戴鏡視覺效果良好，所以筆者優(yōu)先選擇為其驗(yàn)配RGP進(jìn)行矯正。由于患者看遠(yuǎn)需求較多，確定RGP為遠(yuǎn)用屈光度，看近時(shí)再輔助配戴遠(yuǎn)視框架眼鏡。試戴時(shí)，RGP鏡片上追加后，左眼視力提升到0.6，配戴RGP后左眼視力逐漸提升至0.9，可以看出RGP更有助于提升患者視力。

b. 同樣配戴RGP，但右眼視力沒有提升，反而有下降趨勢(shì)，可能有以下幾點(diǎn)原因：一是患者11月齡時(shí)右眼被確診為白內(nèi)障，可能影響了視覺系統(tǒng)的發(fā)育，雙眼視覺發(fā)育的潛力不同；二是雙眼配戴RGP后，視力差異增大，右眼存在抑制，且沒有及時(shí)進(jìn)行弱視治療和雙眼視功能訓(xùn)練；三是測(cè)出的視力可能比真實(shí)視力偏低，視力是患者主觀反應(yīng)的結(jié)果，而在歷次檢查右眼視力，遮蓋左眼的過程中，患者表現(xiàn)比較抵觸且不配合。根據(jù)患者的訓(xùn)練配合情況，為了提升右眼視力，更改治療方案為日間僅右眼配戴RGP，減少雙眼視力的差異，以促進(jìn)右眼的使用，配戴2個(gè)月視力回升到0.2，且左眼視力穩(wěn)定。

c. 雙眼主覺驗(yàn)光和角膜曲率相差不大，但右眼眼軸較長(zhǎng)，且相比左眼增長(zhǎng)速度較快。眼軸數(shù)據(jù)為多次測(cè)量結(jié)果，重復(fù)性較好，且右眼眼底有豹紋狀眼底改變，可以排除測(cè)量誤差。雙眼主覺驗(yàn)光屈光度相差不大，可能與植入晶體的度數(shù)有關(guān)。右眼眼軸較長(zhǎng)且增長(zhǎng)較快，可能與先天性白內(nèi)障導(dǎo)致的形覺剝奪程度以及摘除晶狀體的手術(shù)時(shí)間有關(guān)[1]。為控制右眼眼軸增長(zhǎng)速度，防止長(zhǎng)眼軸帶來的眼底病變風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生建議可使用低濃度阿托品?；颊邚?021年12月到2022年8月眼軸增長(zhǎng)0.60mm，從2022年8月到2023年3月右眼眼軸增長(zhǎng)0.30mm，眼軸長(zhǎng)度達(dá)26.20mm，使用阿托品3個(gè)月后眼軸沒有增長(zhǎng)，得到了有效控制，患者自覺有輕度畏光，無其他異常。

d. 正常RGP換片周期在1～1.5年，但是對(duì)于年齡較小的兒童，角膜曲率或者屈光度變化較快時(shí)需提前更換RGP。該患者5歲，角膜形態(tài)基本不變，左眼眼軸增速較慢，配戴1年度數(shù)基本未變，可以正常到期換鏡，但是右眼眼軸增速較快，配戴7個(gè)月時(shí)片上光度不足，所以需要提前更換鏡片。

5 案例總結(jié)

a. 先天性白內(nèi)障是一種可致盲性眼病，需早發(fā)現(xiàn)早治療。在摘除晶狀體植入人工晶狀體后，鑒于患者年齡較小，手術(shù)時(shí)考慮患者的生理性增長(zhǎng)會(huì)預(yù)留一定的目標(biāo)屈光，使其呈現(xiàn)遠(yuǎn)視狀態(tài)[2]。隨著患者的眼軸增長(zhǎng)和眼部屈光介質(zhì)的發(fā)育，如果殘留度數(shù)影響視力發(fā)育或不能滿足生活需求，應(yīng)進(jìn)行屈光矯正。

b. 目前嬰幼兒植入的人工晶體多為單焦晶體，無調(diào)節(jié)作用，所以看近、看遠(yuǎn)需要分別進(jìn)行屈光矯正；對(duì)于學(xué)齡前兒童，看近時(shí)間較多，可以優(yōu)先選擇矯正，保證近處清楚以促進(jìn)視覺發(fā)育；對(duì)于小學(xué)生，看遠(yuǎn)、看近都有需求，可以用一副眼鏡矯正成正視看遠(yuǎn)，再準(zhǔn)備一副遠(yuǎn)視框架眼鏡看近[3]；看遠(yuǎn)、看近切換頻繁，且能自主使用的患者在排除相關(guān)禁忌癥后可以嘗試漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡，看近的度數(shù)可以通過患者習(xí)慣的用眼距離來確定，比如患者經(jīng)?？吹木嚯x為33cm，則看近度數(shù)應(yīng)在看遠(yuǎn)的基礎(chǔ)上增加+3.00D。

c. RGP是硬性隱形眼鏡，成型性好，能夠矯正角膜規(guī)則以及不規(guī)則散光，從而更好、更快地提升患者視力；而且RGP透氧性較高，淚液循環(huán)較好，能保證嬰幼兒安全配戴。對(duì)于存在屈光參差、散光偏大、對(duì)框架眼鏡抵觸的患者可以優(yōu)先選擇RGP[4]。

d. 先天性白內(nèi)障導(dǎo)致形覺剝奪持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者容易出現(xiàn)弱視的情況，若存在弱視，在進(jìn)行屈光矯正后需進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練以促進(jìn)雙眼視功能的恢復(fù)[3]。

e. 患者的依從性是治療方案有效性的基礎(chǔ)保障，在治療過程中需根據(jù)患者情況調(diào)整方案。

本案例的患者在雙眼均配戴RGP后，視力出現(xiàn)兩極發(fā)展，更改方案降低左眼視力后，右眼視力有回升趨勢(shì)。如何提升右眼視力及促進(jìn)雙眼視功能的恢復(fù)值得從業(yè)者進(jìn)一步思考，此外，關(guān)于右眼眼軸的快速增長(zhǎng)，從短期看，低濃度阿托品起到了很好的控制作用，而對(duì)于長(zhǎng)期的效果以及安全性有待進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

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作者單位：北京未來醫(yī)生