錢晶 顧順忠 顏永進 陸洋

摘要 目的：調(diào)查江蘇省海安地區(qū)冠心?。–HD）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（ISR）流行情況，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型。 方法：采用多階段隨機抽樣法，選取2018年4月－2021年4月海安地區(qū)1 689例冠心病PCI治療病人作為調(diào)查對象，術(shù)后隨訪1年，完成冠狀動脈造影（CAG）或冠狀動脈CT血管造影（CTA），統(tǒng)計海安地區(qū)冠心病PCI術(shù)后ISR發(fā)生率及病人臨床特征，分析海安地區(qū)冠心病病人PCI術(shù)后ISR發(fā)生的影響因素，構(gòu)建冠心病PCI術(shù)后ISR風(fēng)險預(yù)測模型，分析該模型的預(yù)測價值。 結(jié)果：1 689例病人中，失訪153例，其余1 536例病人中，117例術(shù)后1年確診為ISR（7.62%），且年齡≥55歲冠心病病人PCI術(shù)后1年ISR發(fā)生率高于＜55歲者，多支病變者ISR發(fā)生率高于單支或雙支病變病人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸顯示，糖尿病病史、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、病變血管數(shù)、植入支架數(shù)及最小支架直徑是冠心病病人PCI術(shù)后發(fā)生ISR的獨立危險因素。利用R軟件及相關(guān)程序包，根據(jù)多因素回歸及代碼指令繪制列線圖模型，該列線圖模型C-index為0.871，繪制受試者工作特征（ROC）曲線發(fā)現(xiàn)，該列線圖模型在預(yù)測冠心病 PCI術(shù)后ISR中的ROC曲線下面積（AUC）為0.843， 敏感度為81.3%，特異度為88.7%，繪制列線圖模型的校準(zhǔn)曲線，顯示校準(zhǔn)曲線為斜率接近1的直線。 結(jié)論：海安地區(qū)冠心病 PCI術(shù)后ISR發(fā)生率為7.62%， 基于本研究結(jié)果所構(gòu)建的列線圖模型在預(yù)測海安地區(qū)冠心病 PCI術(shù)后ISR中的價值良好。

關(guān)鍵詞 冠心??；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；支架內(nèi)再狹窄；風(fēng)險預(yù)測模型；流行?。缓０驳貐^(qū)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.027

作者單位 海安市人民醫(yī)院（江蘇海安 226602）

通訊作者 顧順忠，E-mail：xiaoyuxdada@163.com

引用信息 錢晶，顧順忠，顏永進，等.海安地區(qū)冠心病PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄流行情況及風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（3）：542-547.

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是重建冠狀動脈血運，改善冠心病病人預(yù)后的重要手段。隨著手術(shù)及材料技術(shù)的不斷改善，PCI治療效果不斷提高，但PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（ISR）依舊是臨床難以克服的難題，ISR是導(dǎo)致冠心病病人再次進行PCI治療的常見原因^［1-2］。這類病人臨床主要特征是復(fù)發(fā)性心絞痛和心肌梗死等，作為PCI 術(shù)后療效影響的重要因素，ISR臨床方面并沒有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案手段^［3］。當(dāng)前隨著診療技術(shù)不斷創(chuàng)新與發(fā)展，抗血小板聚集治療與支架類型也取得重大突破，ISR 的發(fā)生率逐漸降低，但是這一疾病的防治仍是臨床關(guān)注的重點^［4］。目前，關(guān)于影響ISR發(fā)生的相關(guān)因素尚不明確，可能與病人自身條件、介入操作、病變嚴(yán)重程度以及相關(guān)的臨床指標(biāo)相關(guān)^［5-6］。為了解海安地區(qū)冠心病病人PCI術(shù)后ISR發(fā)生情況，本研究以海安地區(qū)1 689例行PCI治療的冠心病病人作為調(diào)查對象，對術(shù)后1年ISR發(fā)生情況及臨床特點進行總結(jié)，并對可能影響其ISR發(fā)生的相關(guān)因素進行調(diào)查，以期更好地篩查高危ISR病人，提早進行針對性干預(yù)，本研究還建立了風(fēng)險預(yù)測模型，有效甄別ISR高危人群，進而降低ISR發(fā)生率，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月－2021年4月海安地區(qū)1 689例冠心病PCI治療病人作為調(diào)查對象。術(shù)后隨訪1年，冠狀動脈造影（CAG）或冠狀動脈CT血管造影（CTA）顯示支架位于冠狀動脈內(nèi)，管腔狹窄程度≥50%視為再狹窄。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，調(diào)查對象知情且同意參與本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具有海安市戶籍，或在海安市持續(xù)生活≥6個月者；2）經(jīng)CAG確診為冠心??；3）為首次行PCI治療；4）術(shù)后隨訪1年，并行CAG檢查支架是否發(fā)生狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪資料不全；合并惡性腫瘤；既往冠狀動脈旁路搭橋手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 抽樣方法

以既往臨床報道的冠心病PCI術(shù)后ISR發(fā)生率為參考^［7］，以現(xiàn)狀調(diào)查公式 n＝{μ²_α×π/σ^２}進行計算，其中允許標(biāo)準(zhǔn)誤差δ＝ρ-π ，Ⅰ類錯誤概率α取0.05，調(diào)查所需最小樣本量為1 407例，采用多階段隨機抽樣法，考慮到隨訪丟失問題，抽樣時增加20%樣本，本研究共抽取海安地區(qū)1 689例行冠心病PCI病人作為研究對象。

1.3.2 資料收集

收集病人PCI術(shù)前基線資料，如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、腦梗死病史、飲酒史、吸煙史及血生化指標(biāo)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后服藥依從性差定義為：術(shù)后1年內(nèi)阿司匹林、阿托伐他汀、氯吡格雷3種藥物中的任意一種藥物停用時間≥3 d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0中進行分析，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x^-±s）表示，行t檢驗；將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行多因素 Logistic回歸分析，確定獨立危險因素，計算比值比（OR）值以及95%置信區(qū)間（CI），將獨立因素引入R軟件，采用rms程序包建立列線圖預(yù)測模型，采用Boot strap法重復(fù)抽樣1 000次，采用Harrell′s C statistic計算一致性指數(shù)（C-index），評估列線圖模型的區(qū)分度，C-index≥0.70說明預(yù)測模型區(qū)分度可接受，繪制受試者工作特征曲線（ROC），分析列線圖模型在預(yù)測冠心病 PCI術(shù)后ISR中的價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病 PCI術(shù)后ISR發(fā)生率及不同特征病人ISR患病情況

1 689例病人中，失訪153例，其余1 536例病人中，117例術(shù)后1年行CAG檢查提示存在ISR，ISR發(fā)生率為7.62%。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，年齡≥55歲冠心病病人PCI術(shù)后1年ISR發(fā)生率高于＜55歲者，多支病變病人ISR發(fā)生率高于單支或雙支病人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同性別、受教育程度、醫(yī)療付費方式病人間PCI術(shù)后1年ISR發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 冠心病 PCI術(shù)后ISR與非ISR病人臨床特征及生化指標(biāo)比較

將117例ISR病人納入ISR組，為避免樣本差異過大，采用隨機表法從1 419例非ISR病人中抽取150例作為非ISR組。比較發(fā)現(xiàn)，兩組病人糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、三酰甘油（TG）以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組性別、年齡、高血壓等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 冠心病 PCI術(shù)后ISR與非ISR病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組病變血管數(shù)、植入支架數(shù)、最小支架直徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），支架串聯(lián)、單枚支架最長長度、術(shù)后服藥依從性差等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.4 冠心病 PCI術(shù)后發(fā)生ISR的多因素回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果提示，糖尿病病史、LDL-C、病變血管數(shù)、植入支架數(shù)及最小支架直徑是冠心病病人PCI術(shù)后發(fā)生ISR的獨立危險因素。詳見表4。

2.5 構(gòu)建冠心病 PCI術(shù)后ISR預(yù)測模型

利用R軟件及相關(guān)程序包，根據(jù)多因素回歸及代碼指令繪制列線圖模型，其中LDL-C值根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》中心腦血管疾病患者LDL-C控制目標(biāo)為＜1.8 mmol/L為臨界值，最小支架直徑以為ISR組病人和非ISR組病人的平均值2.35mm作為臨界值。詳見圖1及表5。

2.6 列線圖模型驗證

該列線圖模型利用R軟件計算出C-index為0.871，說明其預(yù)測能力良好，繪制ROC曲線，結(jié)果提示該列線圖模型在預(yù)測冠心病 PCI術(shù)后ISR中的價值較高，其ROC曲線下面積（AUC）為0.843，敏感度為81.3%，特異度為88.7%。詳見圖2。繪制列線圖模型的校準(zhǔn)曲線，顯示校準(zhǔn)曲線斜率接近1。詳見圖3。

3 討 論

我國心血管患病人數(shù)已超過3億例^［8］。冠心病具有較高的患病率及死亡率，是影響我國居民健康及生命質(zhì)量的主要元兇之一，PCI穿刺部位損傷小，術(shù)后易于止血且并發(fā)癥少，是目前治療冠心病的重要手段，但PCI術(shù)后ISR依舊是當(dāng)前難以克服的難題。美國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在510萬例行PCI治療的病人中，ISR病人占10.6%^［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，海安地區(qū)1 536例冠心病病人PCI術(shù)后1年ISR發(fā)生率為7.62%。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥55歲冠心病病人PCI術(shù)后1年ISR發(fā)生率為9.19%，高于＜55歲病人的4.85%，多支病變者ISR發(fā)生率為15.35%，高于單支病變的7.03%及雙支病變的5.57%，提示ISR多發(fā)生于年齡大、合并多支病變病人。

目前，影響ISR發(fā)生的因素尚不明確。各研究所報道的PCI術(shù)后ISR相關(guān)危險因素尚不統(tǒng)一。杜博等^［10-12］研究報道結(jié)果均存在差異，可能是各研究的隨訪時間不一致，所納入的對象年齡、基礎(chǔ)信息不同等因素所致。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病史、LDL-C、病變血管數(shù)、植入支架數(shù)及最小支架直徑是影響冠心病病人PCI術(shù)后發(fā)生ISR的獨立危險因素。其中糖尿病被多項研究證實為ISR的危險因素，可能與胰島素可誘導(dǎo)動脈壁內(nèi)細(xì)胞生長、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、糖尿病機體炎癥促進細(xì)胞增殖及遷移、存在胰島素抵抗者體內(nèi)胰島素功能下降有關(guān)，導(dǎo)致依賴于胰島素的脂蛋白脂酶活性降低，水解TG的能力降低，LDL-C、TG、TC合成增加，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，脂質(zhì)更易沉積于血管壁，加速ISR相關(guān)^［13-14］。且本研究證實LDL-C水平過高也是導(dǎo)致ISR的危險因素。介入因素一直是影響ISR的重要原因，其中病變血管數(shù)越多、植入支架數(shù)越多，術(shù)中操作侵入性傷害越大，術(shù)中血管壁損傷越嚴(yán)重，繼而釋放大量炎性因子，導(dǎo)致ISR^［15］。此外，小直徑支架植入過程中，血管內(nèi)皮被破壞，內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔面積丟失明顯，而大直徑支架則不存在以上問題^［16-17］。

風(fēng)險預(yù)測模型主要構(gòu)成為變量名稱、刻度線段以及賦分值3個部分，各個變量均存在對應(yīng)的賦分線段和具有的對應(yīng)得分值，直觀簡潔，其廣泛應(yīng)用于心血管各種疾病風(fēng)險評估中^［18-19］。這一模型不需要傳統(tǒng)數(shù)學(xué)模型那樣的復(fù)雜運算，只需要通過簡單的輔助線以及數(shù)學(xué)求和方式就可以得到各種疾病的風(fēng)險評分。呂新才等^［20］研究發(fā)現(xiàn)，列線圖風(fēng)險預(yù)測模型能夠準(zhǔn)確甄別非糖尿病急性心肌梗死病人發(fā)生應(yīng)激性高血糖，進而評估病人的預(yù)后。本研究基于危險因素分析結(jié)果所構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型可直觀反映各因素的影響力，其中糖尿病病史對病人發(fā)生ISR的OR值最大，其列線圖所占的得分權(quán)重也最高，提示糖尿病病史是這一模型中導(dǎo)致病人發(fā)生ISR最大的風(fēng)險。這可能是因為糖尿病病人的體內(nèi)長期血糖濃度過高對置入的支架血管修復(fù)產(chǎn)生影響；同時多數(shù)糖尿病病人本身存在一定的胰島素抵抗，這在一定程度上造成支架內(nèi)血管內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，誘發(fā)新的動脈粥樣硬化，讓血栓重新形成，加速ISR發(fā)生^［4，21］。此外，本模型亦發(fā)現(xiàn)植入支架數(shù)、病變血管數(shù)、最小支架直徑及LDL-C水平對病人發(fā)生ISR的OR值依次減小，其原因可能是植入支架數(shù)、病變血管數(shù)、最小支架直徑這些因素會因為置入支架導(dǎo)致血管內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，讓血管內(nèi)出現(xiàn)各種炎癥反應(yīng)，誘發(fā)形成支架內(nèi)血栓，導(dǎo)致ISR發(fā)生^［22］；而LDL-C水平上升，會進一步推動炎癥細(xì)胞聚集，損傷動脈內(nèi)皮，從而增加ISR出現(xiàn)的風(fēng)險^［23］。本研究繪制ROC曲線證實，該列線圖模型在預(yù)測海安地區(qū)冠心病病人PCI術(shù)后ISR中的價值較高，AUC為0.843，敏感度為81.3%，特異度為88.7%。且該模型校準(zhǔn)曲線斜率接近1，提示預(yù)測能力良好，可以用于臨床預(yù)測冠心病 PCI術(shù)后ISR的發(fā)生。賈蕾蕾等^［24］研究亦發(fā)現(xiàn)糖尿病、支架直徑≤3 mm、高尿酸等是高血壓合并冠心病 PCI術(shù)后出現(xiàn)ISR的獨立危險因素，據(jù)此構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型可準(zhǔn)確評估和量化高血壓合并冠心病 PCI 術(shù)后發(fā)生ISR的風(fēng)險。

綜上所述，海安地區(qū)冠心病 PCI術(shù)后ISR發(fā)生率為7.62%，基于分析結(jié)果所構(gòu)建的列線圖模型在預(yù)測海安地區(qū)冠心病 PCI術(shù)后ISR中的價值良好。

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（收稿日期：2022-08-10）

（本文編輯 王雅潔）