張何 吳小芳 萬瑩

摘要 綜述心血管磁共振成像技術（CMR）在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后心肌內出血中的診斷技術以及發(fā)展方向。心肌內出血是急性STEMI病人PCI后的常見也是較為嚴重的并發(fā)癥，與不良預后和不良心室重塑息息相關，CMR能夠對心肌的形態(tài)、功能進行良好的評估。

關鍵詞 急性ST段抬高型心肌梗死；心臟磁共振；經皮冠狀動脈介入治療；心肌內出血；心室重塑；T1 mapping技術；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.015

基金項目 江蘇省老年健康科研項目（No.LD2021032）；南通市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（No.MB202001）

作者單位 1.南通大學附屬醫(yī)院（江蘇南通226001）；2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（沈陽110000）；3.南通市第一人民醫(yī)院（江蘇南通226001）

通訊作者 萬瑩，E-mail：wy2064@126.com

引用信息 張何，吳小芳，萬瑩.心血管磁共振成像技術在STEMI經皮冠狀動脈介入治療后心肌內出血的研究進展［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（3）：485-488.

近年來，心血管不良事件風險評估能力不斷提高，介入治療不斷完善，這使急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人預后不斷提高，但是半數(shù)以上病人會出現(xiàn)缺血后冠狀動脈微循環(huán)功能障礙（CMD）不容忽視。心肌內出血（IMH）是急性STMEI病人經皮冠狀動脈介入治療（PCI）以及溶栓治療后造成的一種最為嚴重的CMD。心血管磁共振成像技術（CMR）可以提高急性STMEI病人PCI以及溶栓治療后心肌內出血的檢出率。本研究綜述急性STEMI病人PCI后心肌內出血的現(xiàn)有的發(fā)展中的CMR檢查技術及其臨床價值。

1 概 述

PCI有效降低了心肌梗死的病死率，心外膜血管實現(xiàn)了再灌注，但是仍有微循環(huán)損傷，即無復流現(xiàn)象，其術后會有心肌酶異常的現(xiàn)象，這與“心肌缺血-再灌注損傷”密切相關^［1］。心肌內出血是微循環(huán)損傷之后的紅細胞外滲，其反映了心肌缺血-再灌注損傷的程度，通常發(fā)生于PCI或溶栓治療后，發(fā)生率大約為41%^［2］。心肌內出血與不良的心室重塑過程有密切關系，其發(fā)生的機制可能與鐵沉積以及巨噬細胞分泌的基質金屬蛋白酶有關，基于CMR評估的心肌內出血會有助于急性STEMI病人的風險分級，減少缺血再灌注引起的心肌損傷，從而提高病人的預后^［3］，減少心肌梗死病人慢性心力衰竭的發(fā)生率。在病理生理機制還未完全了解的情況下，CMR可以較好地進行心肌內出血的評估。有研究證明，CMR不同的序列在評估心肌內出血方面有較大的價值^［4］。

2 T1 mapping技術

目前，T1 mapping是定量評價心肌病變的主要技術，在量化非彌漫性和彌漫性心肌疾病方面，其優(yōu)于延遲強化（LGE）技術和 T2 加權成像的常規(guī)序列。通過獲取不同磁場強度下心肌T1時間的正常范圍，T1弛豫時間可用于識別正常心肌和病變。T1 值是表明組織特異性 T1 弛豫時間。T1 mapping的分析是量化整個心肌的關鍵^［5］。T1 mapping技術和序列發(fā)展了很多，包括Look and Locker、改良的Look-Locker反轉恢復序列（modified look-locker inversion recovery，MOLLI）；除此之外，還有提高T1 mapping分辨率的飽和反轉恢復單次激發(fā)序列（saturation recovery single shot acquisition，SASHA），這是一種獲取T1 mapping的有效方法^［6］。同時，T1值和細胞外容積（ECV）值作為心血管磁共振成像的生物學標記，可以在一定程度上很好地反映心肌病理生理學，由于單次激發(fā)呼吸門控技術的應用，使T1和ECV mapping技術運用于臨床成為可能^［7］。

Bulluck等^［8］研究顯示，T1 mapping測量風險區(qū)域（AAR）內低信號核心所獲得的T1值與T2 mapping獲得的 T2 值在診斷心肌內出血方面效能相同。Bulluck等^［9］還對心肌梗死后心肌內出血后鐵殘留進行了研究，發(fā)現(xiàn)有鐵殘留和無鐵殘留的病人病灶內不同部位的T1值不同。T1 mapping所測得的低信號核心的T1值在無鐵殘留的病人中明顯高于正常心肌。然而，在有鐵殘留病人中，低信號核心與正常心肌的T1值相似，顯著低于梗死部位心肌T1值。Chen 等^［10］利用T1 mapping來測量其Native T1值的變化，ECV值遵循雙峰模式。與ECV值不同，心肌梗死病人的T1值在前7 d一直在下降，然后逐漸上升。原因可能是高鐵血紅蛋白導致的T1值下降。因此，T1 mapping技術能夠很好地反映心肌內出血后的病理生理反應，從而提高心肌內出血檢測的準確度和靈敏度。

3 T2 mapping技術

T2 mapping用于測量T2值。T2值定義為橫向磁化矢量恢復到平衡位置37%時的時間。目前，T2 mapping已被證實可用于許多臨床試驗和來自不同部位的許多疾病。T2 值是 CMR 的組織特異性參數(shù)，可用于識別水腫、炎癥等異常，因為這些病變會增加 T2 弛豫時間。為了簡單快速地測量心肌T2弛豫時間，包括基于黑血的自旋回波序列（DB-TSE）和基于亮血的T2（T2-Prep）脈沖序列的T2 mapping掃描技術脫穎而出。此外，可以通過結合并行采集（IPAT）和基于模型的重建技術來加速T2 mapping的采集速率；Hilbert等^［11］還利用了許多改進的方法，包括自由呼吸導航門控采集和屏氣策略^［12］。同時，T2 mapping是檢測心肌內出血的一項突出技術^［13］。定性方面，Bulluck等^［9］證明T2 mapping可以用于檢測風險區(qū)域的低信號核心，從而檢測心肌內出血，其檢測價值與T1 mapping是相似的。Masci等^［14］已證實，心肌內出血的嚴重程度與T2值呈正相關。

Zhang 等^［15］在大鼠模型中，使用電影序列、T2 mapping序列和7T MRI上的晚期釓增強檢查以比較這些序列檢測風險區(qū)域心肌、可挽救心肌區(qū)、梗死核心大?。↖S）和心肌內出血的效能，實驗中還應用三苯基四唑氯化物（TTC）和蘇木精-伊紅（HE）染色進行驗證。結果證明TTC染色檢測IS的性能與LGE相似，而HE染色和T2 mapping在檢測風險區(qū)域心肌方面性能比較相似。此外，通過觀察實驗對象，出血組在風險區(qū)域心肌所測得的T2值比未出血組更高，經過病理切片顯示，心肌內出血的區(qū)域環(huán)繞于微循環(huán)阻塞的區(qū)域周圍，與T2 mapping上所測得的心肌內出血范圍及分布方式是一致的。這說明T2 mapping所檢測出的心肌內出血的范圍與實際出血范圍更加接近，更加準確，從而更好地量化心肌內出血的范圍。

Chen等^［16］將小鼠T2 mapping所顯示的心肌內出血的范圍與病理所顯示的范圍比較，也更加印證了這一結果。Bulluck等^［17］發(fā)現(xiàn)，STEMI病人PCI之后會出現(xiàn)心肌內出血，造成梗死區(qū)域周圍鐵沉積，這與T2值的升高相關。在Pavon 等^［3］研究中，實驗對象經過黑血的T2加權短時間反轉恢復序列black-blood T2-weighted short-TI-inversion recovery（T2-STIR）以及亮血的帶有T2準備脈沖的穩(wěn)態(tài)自由進動序列bright-blood T2 prep-steady-state-free procession（T2 prep-SSFP）檢查，對于心肌內出血的區(qū)域，T2w-STIR序列能夠提高診斷可信度和準確度。Xu等^［18］發(fā)現(xiàn)，再灌注治療后48 h出現(xiàn)的心肌內出血的范圍較24 h、72 h、5 d時更大。

4 T2＊mapping技術

該種心血管磁共振成像技術測量T2＊值以量化心肌中的鐵負荷并可以評估鐵超負荷的水平。在T2＊mapping的技術中，MGE序列是用來評價T2＊值最為有價值的序列之一^［7］。其在心電門控加呼吸門控技術的幫助下可以獲得多個不同TE值的圖像，采集時間則取決于心率，同時運用心電門控技術可以有效減少心肌運動及血流的影響^［12］，T2＊mapping具有突出的優(yōu)勢，因為鐵可以破壞磁場均勻性，心肌內出血后鐵的沉積會縮短T2＊弛豫時間，T2＊值＞20 ms說明無鐵過載；T2＊值在10～20 ms表示輕度至中度鐵過載；T2＊值＜20 ms表示鐵過載嚴重^［19］。因此，T2＊mapping可以用于心肌內出血的評估。但是T2＊mapping還存在一些缺陷，因為局部磁場的不均勻性，在心臟的特定區(qū)域T2＊值會異?？s短，最為明顯的是下側壁，為了更好地評估鐵沉積的影響，測量室間隔的T2＊值是最適合的^［12］。因此，T2＊mapping在控制磁場不均勻性方面還需要更多的改進。

Robbers等^［20］通過T2＊mapping證實心肌內出血是微循環(huán)障礙后T1值改變的原因。Ma有研究發(fā)現(xiàn)T2＊mapping能夠有效地評估STEMI再灌注治療后的心肌內出血，同時心肌內出血與MACE的發(fā)生關系密切^［21］。Xia 等^［22］在小鼠研究中發(fā)現(xiàn)，T2＊mapping可以很好地評估發(fā)生心肌內出血的區(qū)域，從而用于更多的臨床相關研究。

4.1 磁敏感加權成像（SWI）

SWI是一種探測磁場穩(wěn)定性的基于T2＊加權梯度回波的技術。它可以用于定量磁化率（QSM）。目前，SWI 已廣泛應用于臨床，可以用于評估靜脈內去氧血紅蛋白量以及腦內鐵沉積、出血和鈣化^［23］。Goldfarb等^［24］發(fā)現(xiàn)，SWI可以通過評估心肌組織特性來評價心肌內出血。Kidambi等^［25］指出，SWI檢測心肌內出血的可靠性與T2＊成像相似，但是它需要的屏氣時間更短。因此，SWI的技術可以顯著提高心肌內出血的檢出效率。

4.2 R2′序列

R2′序列來源于T2＊序列，是一種T2＊特殊的算法，在心肌梗死后再灌注的豬模型中，運用R2′序列和T2＊序列，將兩者相比，R2′序列更準確地檢測到了心肌內出血，并且不受水腫的影響^［26］。但是其僅僅處于實驗階段，距離臨床運用還有一定的距離。

5 延遲強化（LGE）技術

延遲強化是確診及量化心肌纖維化的一種重要的影像學征象，其可以用于檢測心律不齊^［27］、肥厚型心肌病^［28］、擴張性心肌病^［29-30］、免疫相關的心肌炎^［31］以及其他非缺血性心肌病^［32］。近期，Robert 等^［33］運用了黑血LGE技術，其可以提高心內膜下纖維化的診斷準確性，更加準確地說，其利用了部分壓黑血技術，即gray-blood techniques。LGE技術可以基于心肌梗死后心肌損傷的wave-front來區(qū)分可逆性及非可逆性心肌^［34］，這對心肌內出血的檢測有著重要的作用^［35-36］。

6 小 結

心肌內出血是STEMI病人PCI治療后的重要并發(fā)癥，與主要不良心血管事件（MACE）密切相關，直接關乎著再灌注治療的成敗，CMR是評估心肌內出血的重要影像檢查手段，CMR也是一種備受關注的影像技術，未來重點發(fā)展CMR技術對于早期診斷心肌內出血具有重要意義。

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（收稿日期：2022-10-04）

（本文編輯 王雅潔）