孔 銳,陸曉婷,宋 媛,葉 侃,戴月娥

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院兒童保健科,江蘇 蘇州 215008)

近年來,隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展及新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit,NICU)救治能力的提高,早產(chǎn)兒存活率大幅提升。研究顯示,早產(chǎn)全球發(fā)生率約為10.6%,我國約為7.0%,居全球第二[1]。國外的資料顯示出生胎齡≤28周的超早產(chǎn)兒總體存活率可達88%,而國內(nèi)為78%[2]。越來越多的證據(jù)顯示存活下來的早產(chǎn)兒生長發(fā)育遲緩和神經(jīng)認知發(fā)育不良的風(fēng)險明顯高于正常足月兒[3]。因此在積極救治早產(chǎn)兒同時,如何促進早產(chǎn)兒體格生長以及神經(jīng)心理發(fā)育,改善遠期預(yù)后,是亟需解決的關(guān)鍵問題[4]。目前國內(nèi)對于早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的隨訪研究多集中于出生后第一年,且研究結(jié)果尚不一致[5-6]。另外目前對早產(chǎn)兒的多數(shù)早期干預(yù)研究,僅將早產(chǎn)兒分為干預(yù)組和對照組,而對高、低危早產(chǎn)兒分組及與足月兒對比的研究較少。本研究擬通過對NICU出院后的早產(chǎn)兒建立專案并進行系統(tǒng)化定期隨訪管理,將早產(chǎn)兒分為高危、低危早產(chǎn)兒,并結(jié)合早產(chǎn)兒特點給予早期綜合干預(yù),以改善早產(chǎn)兒早期體格和神經(jīng)心理發(fā)育,為早產(chǎn)兒的保健指導(dǎo)和建立有效的早期干預(yù)模式提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究將2018年1月至2020年12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房收治并遵醫(yī)囑出院的102例早產(chǎn)兒為干預(yù)組,以同期105例正常足月兒作為對照組,進行相關(guān)檢查及分析。所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意,參加本研究。納入標準:早產(chǎn)兒組:①胎齡<37周且出生體重<2 500g;②出院時生命體征平穩(wěn),基礎(chǔ)疾病已愈或處于恢復(fù)期,經(jīng)口喂養(yǎng)且能滿足生理需要;③出院后自愿接受隨訪管理,足月兒組:①胎齡37～42周,且出生體重2 500～4 000g。排除標準:①先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形;②嚴重消化系統(tǒng)畸形;③復(fù)雜性先天性心臟病;④患影響生長發(fā)育的先天性遺傳代謝病。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

將符合納排標準的嬰幼兒分為三組,高危早產(chǎn)兒組,低危早產(chǎn)兒組和足月兒組。高危早產(chǎn)兒組:胎齡<34周,或體重<2000g,低危早產(chǎn)兒組:34周≤胎齡<37周且體重≥2000g。根據(jù)2019年中國醫(yī)師協(xié)會兒童健康專業(yè)委員會發(fā)布的《早產(chǎn)兒出院后隨訪及管理建議》的管理流程及隨訪頻率:矯正6月齡內(nèi)每月1次,矯正6～12月齡每2月1次,矯正12～24月齡每3月1次。隨訪內(nèi)容包括體格生長評估、神經(jīng)心理發(fā)育評估,個體化營養(yǎng)指導(dǎo)和早期促進干預(yù)等。針對足月兒對照組進行常規(guī)隨訪及兒童保健。

1.3 干預(yù)方法

根據(jù)早產(chǎn)兒特點和嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)育規(guī)律,并結(jié)合早產(chǎn)兒具體發(fā)育狀況制定個體干預(yù)計劃,包括針感覺、運動(大運動及精細運動)、認知、語言、社會交往等方面,指導(dǎo)家長在家繼續(xù)對早產(chǎn)兒進行干預(yù)訓(xùn)練,并在隨訪時詢問家長干預(yù)措施完成情況,完成所有制定的干預(yù)措施記為完成早期干預(yù)。

1.4 質(zhì)量控制

體格發(fā)育情況由專業(yè)兒童保健醫(yī)生應(yīng)用專用測量方法及工具進行測量。依據(jù)WHO 2006生長標準,生長發(fā)育評價采用Z評分法,Z=(個體實值-參考值均數(shù))/標準差。體格發(fā)育指標:年齡別體重Z評分(weight for age Z-score,WAZ),年齡別身高Z評分(height for age Z-score,HAZ)和年齡別頭圍(head circumference for age Z-score,HCZ)。Z=0,表示實測值處于該性別該月齡參照人群的均值水平;Z<0或Z>0,分別表示實測值低于或高于該性別該月齡參照人群的均值水平,正常范圍為-2～+2。如WAZ<-2為低體重,HAZ<-2為生長或遲緩。

神經(jīng)運動心理評估采用《0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育診斷量表》,由專門培訓(xùn)的專業(yè)人員對隨訪早產(chǎn)兒行神經(jīng)發(fā)育測試,測試內(nèi)容包括大運動、精細動作、適應(yīng)能力、語言和個人—社交行為。發(fā)育商(developmental quotient,DQ)分為五個等級,超常:DQ>130分;中上:115～129分;中等(正常):85～114分;中下(偏低):70～84分;低下:≤70分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

共隨訪早產(chǎn)兒135例,失訪33例,資料完整102例。其中高危早產(chǎn)兒45例,男24例,女21例;低危早產(chǎn)兒57例,男28例,女29例;足月兒共隨訪120例,失訪15例,資料完整105例,男55例,女50例,見圖1。

注:HAZ為年齡別身高Z評分;HCZ為年齡別頭圍Z評分;WAZ為年齡別體重Z評分。圖1 研究對象分組及評估流程圖Fig.1 Study subject grouping and evaluation flow chart

2.2 高危早產(chǎn)兒、低危早產(chǎn)兒和足月兒體格發(fā)育比較

高危早產(chǎn)兒和低危早產(chǎn)兒在出生后2年內(nèi)體格發(fā)育模式存在差異。在早期綜合干預(yù)下,低危早產(chǎn)兒通過追趕性生長在各月齡體重、身長、頭圍Z評分可達WHO標準同齡均值水平,而高危早產(chǎn)兒仍是早產(chǎn)兒體格發(fā)育落后的危險因素。在矯正6月齡時,兩組早產(chǎn)兒WAZ水平可達足月兒組(高危兒組、低危兒組、足月兒組分別為0.49±0.99、0.85±0.93、0.79±0.92,P>0.05)。在矯正12～24月齡,僅低危早產(chǎn)兒WAZ水平可達足月兒組(P>0.05)。在矯正6月齡,僅低危兒組HAZ水平可達足月兒組(低危兒組、足月兒組分別為0.38±1.21、0.39±0.85,P>0.05)。在矯正12～18月齡,兩組早產(chǎn)兒HAZ水平均可達足月兒水平(P>0.05)。而在矯正24月齡,僅低危兒組HAZ水平仍可達足月兒水平(P>0.05)。在矯正6～24月齡,低危兒組HCZ水平可及足月兒水平(P>0.05),而高危兒組HCZ水平不及低危兒組和足月兒水平(P<0.05),見表1。

表1 高危、低危早產(chǎn)兒與足月兒體格發(fā)育比較Table 1 Comparison of physical development between high-risk preterm infants, low-risk preterm infants and full-term infants

2.3 高危早產(chǎn)兒、低危早產(chǎn)兒和足月兒神經(jīng)心理發(fā)育比較

高危、低危早產(chǎn)兒在出生后2年內(nèi)神經(jīng)心理發(fā)育水平各能區(qū)發(fā)育存在不均衡性。高危、低危早產(chǎn)兒的大運動、精細運動發(fā)育早于語言、適應(yīng)能力及社交行為。在早期干預(yù)下,高危、低危早產(chǎn)兒各能區(qū)發(fā)育水平相近且發(fā)育模式相一致。在矯正24月齡,高危、低危早產(chǎn)兒大運動、語言和社交行為水平可達足月兒水平,但精細運動、適應(yīng)能力仍不及足月兒。矯正6～24月齡時,高危、低危早產(chǎn)兒大運動水平可達足月兒。24月齡時,高危兒組、低危兒組、足月兒組分別為101.81±10.05、102.06±10.85、100.47±9.40(P>0.05)。矯正12月齡時,高危、低危早產(chǎn)兒精細運動水平可達足月兒,高危兒組、低危兒組、足月兒組分別為97.69±10.29、99.38±10.65、97.64±6.29(P>0.05)。但矯正18～24月齡時,高危、低危早產(chǎn)兒精細運動水平均不及足月兒(P<0.05)。矯正18月齡前,高危、低危早產(chǎn)兒適應(yīng)能力水平可達足月兒(P>0.05)。但矯正24月齡時,高危、低危早產(chǎn)兒適應(yīng)能力水平均不及足月兒,高危兒組、低危兒組、足月兒組分別為102.77±12.04、101.73±10.34、106.78±9.31(P<0.05)。矯正12月齡時,高危、低危早產(chǎn)兒的語言和社交行為水平均不及足月兒,高危兒組、低危兒組、足月兒組的語言水平分別為97.85±7.67、100.27±13.18、102.31±14.32(P<0.05),高危兒組、低危兒組、足月兒組的社交行為水平分別為98.74±3.72、103.83±10.79、106.09±16.43(P<0.05),在矯正18～24月齡,高危、低危早產(chǎn)兒此兩項發(fā)育水平可達足月兒水平(P>0.05),見表2。

表2 高危、低危早產(chǎn)兒和足月兒神經(jīng)心理發(fā)育情況比較Table 2 Comparison of neuropsychological development of high-risk preterm infants, low-risk preterm infants and full-term infants

3 討論

早產(chǎn)兒是一個特殊的群體,由于過早離開母體,各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟且營養(yǎng)儲備不足,發(fā)生疾病風(fēng)險遠遠高于足月兒[7]。NICU出院的高危兒中有5%～10%會發(fā)生腦損傷,導(dǎo)致運動、視聽覺功能、認知、心理行為等方面的異常。長期研究發(fā)現(xiàn)這些兒童在學(xué)齡期和青春期仍存有較多不良結(jié)局,如身材矮小、注意缺陷多動障礙、學(xué)習(xí)困難等[8]。因此,該人群的長期發(fā)展問題對公共衛(wèi)生產(chǎn)生巨大影響,應(yīng)引起高度重視。

3.1 早產(chǎn)兒追趕性生長

出生后追趕性生長對于早產(chǎn)兒仍然是一個問題,追趕不足會引起生長遲緩,追趕過度可能會導(dǎo)致成年期發(fā)生代謝性疾病風(fēng)險增高。早產(chǎn)兒的體重和身長在生后1～6個月增長率顯著高于足月兒,且早產(chǎn)兒和足月兒之間體重和身長的差異隨著年齡的增加而減小,生后第一年是追趕性生長的黃金時期。申倩倩等人研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒矯正前6月齡頭圍、身長、體重的增長比后6月更快。本研究中,矯正6月齡時,低危早產(chǎn)兒體重、身長及頭圍均可達WHO標準同齡均值水平,而高危早產(chǎn)兒在矯正6月齡時,僅體重達到足月兒標準,身長及頭圍均不達標,提示低危早產(chǎn)兒生后前6個月即可追趕至足月兒水平,而高危早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為早期追趕不足。近期有隨訪247例早產(chǎn)兒病例的研究發(fā)現(xiàn),矯正1歲時仍未達追趕性生長占比16.6%,且出生胎齡<32周或者出生體重越小,達到追趕性生長越晚,出生胎齡越小,頭圍達到追趕性生長越晚[9]。本研究發(fā)現(xiàn),隨訪至矯正24月齡時低危早產(chǎn)兒體重、身長及頭圍均達足月兒水平,而高危早產(chǎn)兒這三項指標均未達標準,提示高危早產(chǎn)兒仍是追趕不足的高危因素。Durá-Travé等人的一項長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)35%的極低出生體重兒(出生體重<1 500g)在10歲時仍然身材矮小,而極低出生體重和極早產(chǎn)是身高追趕不足的獨立預(yù)測因素,建議對這些兒童進行全面的營養(yǎng)隨訪[3]。高危早產(chǎn)兒大多出生胎齡小,并發(fā)癥多,住院時間長,追趕性生長受到諸多因素影響。加強早產(chǎn)兒院內(nèi)管理,早期積極給予適宜的營養(yǎng)支持,以及出院后定期規(guī)范化隨訪指導(dǎo),有助于降低早產(chǎn)兒追趕性生長不達標的發(fā)生率。

3.2 早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育

早產(chǎn)兒的體格生長模式不同于健康足月兒,良好的體格追趕與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育密切相關(guān),體格生長遲緩與認知發(fā)育落后密切相關(guān)。Cheong JL等觀察了198名中晚期早產(chǎn)兒和183名足月兒,矯正年齡2歲時進行了評估,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與足月出生的同齡人相比,中晚期早產(chǎn)兒表現(xiàn)出明顯發(fā)育遲緩,尤其語言領(lǐng)域[10]。與國外的研究類似,Li等發(fā)現(xiàn)出生胎齡小于34周的早產(chǎn)兒隊列在矯正12個月和24個月時神經(jīng)發(fā)育異常檢出率仍高于足月兒隊列[11]。本研究發(fā)現(xiàn),矯正12月齡時高危及低危早產(chǎn)兒語言與社交行為能力均落后于足月兒水平。但針對性早期干預(yù)后,矯正18～24月齡時,兩組早產(chǎn)兒的語言和社交行為能力均達到正常標準。矯正6～24月齡時,低危、高危早產(chǎn)兒的大運動能區(qū)均達到足月兒水平。而精細運動發(fā)育及適應(yīng)能力在矯正月齡早期實現(xiàn)了追趕,但矯正24月齡時仍落后于足月兒。人類大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期為從胎兒期至出生后2年,而胎兒期最后3個月為大腦發(fā)育最快速時期,早產(chǎn)兒錯過了這個時期。這導(dǎo)致神經(jīng)細胞減少,樹突分支及突觸形成障礙,影響早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[12]。這一時期大腦有很強可塑性,給予豐富的外界刺激可以明顯改善早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙[13]。

3.3 早期干預(yù)

對于發(fā)育異常早產(chǎn)兒要加強系統(tǒng)管理、早期甚至超早期干預(yù),對降低早產(chǎn)兒致殘率和致殘程度具有重要意義[14]。近年來,國內(nèi)外學(xué)者們開展多項有關(guān)早產(chǎn)兒體格生長和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育縱向隨訪研究。王雪茵等人通過對早產(chǎn)兒隨訪至矯正月齡12月時發(fā)現(xiàn),早期干預(yù)能夠顯著改善早產(chǎn)兒的體格發(fā)育情況,包括身長及體重[15]。Lee等人通過對55位早產(chǎn)兒研究發(fā)現(xiàn),早期干預(yù)能夠明顯改善頭圍及體重發(fā)育,但是與正常對照組仍有差異[16]。本研究中,矯正24月齡時,通過早期干預(yù)低危早產(chǎn)兒的WAZ、HAZ和HCZ均可達到足月兒水平,高危早產(chǎn)兒的體格發(fā)育情況仍顯著落后于低危早產(chǎn)兒及足月兒,提示早期干預(yù)對于低危早產(chǎn)兒效果顯著,由于胎齡小、入住NICU時間長、并發(fā)癥多等各種高危因素,高危早產(chǎn)兒干預(yù)療效不如低危早產(chǎn)兒顯著,需要臨床醫(yī)師高度重視及密切監(jiān)測。本研究將早產(chǎn)兒分為高危及低危組,而Lee等人未對早產(chǎn)兒進行分組,對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

早期干預(yù)促進早產(chǎn)兒體格生長,對神經(jīng)心理發(fā)育也存在改善作用[17]。Woythaler等人開展的晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的全國性出生隊列,顯示24月齡時,晚期早產(chǎn)兒閱讀能力、數(shù)學(xué)計算能力、語言表達等方面明顯落后于足月兒[18]。Spittle等對近年來25項早產(chǎn)兒出院后隨機對照干預(yù)實驗進行系統(tǒng)回顧和Meta分析,結(jié)果表明早期干預(yù)對早產(chǎn)兒嬰幼兒期的運動和認知發(fā)育產(chǎn)生積極影響,對認知方面的影響可持續(xù)至學(xué)齡前期[19]。本項研究發(fā),高危、低危早產(chǎn)兒在出生后2年內(nèi)神經(jīng)心理發(fā)育水平各能區(qū)發(fā)育存在不均衡性。高危、低危早產(chǎn)兒的大運動、精細運動發(fā)育早于語言、適應(yīng)能力及社交行為。高危、低危早產(chǎn)兒在早期干預(yù)下各能區(qū)發(fā)育水平相近且發(fā)育模式相一致。矯正24月齡時,高危、低危早產(chǎn)兒大運動、語言和社交行為水平可達足月兒水平,但精細運動、適應(yīng)能力仍不及足月兒。腦組織1歲以內(nèi)的可塑性強,早期干預(yù)給予積極有效刺激和功能訓(xùn)練,向大腦輸入良性刺激,通過豐富環(huán)境刺激改善早產(chǎn)兒受損的腦組織,促進其認知、語言、運動和情感交往能力的發(fā)展[20-21]。因此,高危兒的各項管理專家共識中[22],均強調(diào)早期干預(yù)的重要性。臨床醫(yī)師通過監(jiān)測兒童各個能區(qū)發(fā)展水平,針對落后能區(qū)制訂個性化干預(yù)計劃,同時應(yīng)與家庭養(yǎng)育者溝通,制定適合家庭干預(yù)訓(xùn)練的內(nèi)容,以促進其良好發(fā)展。

綜上所述,早期干預(yù)促進早產(chǎn)兒大運動、語言和社交水平矯正24月齡時達到足月兒水平,但精細運動及適應(yīng)能力方面仍不足。早期干預(yù)促進低危早產(chǎn)兒體格發(fā)育達足月兒水平,雖顯著改善高危早產(chǎn)兒體格發(fā)育情況,但仍落后于足月兒。因此對于早產(chǎn)兒積極開展早期干預(yù),根據(jù)早產(chǎn)兒的不同特點制定個體化干預(yù)方案,能夠顯著改善體格及神經(jīng)心理發(fā)育。