朱曉丹 李琰華 王靜華 陳法余

引用本文：朱曉丹，李琰華，王靜華，等.腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病的全科臨床路徑有效性研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2024，27（19）：2352-2356. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0489.［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 腰痛為基層患者常見就診原因，但目前國內(nèi)對于腰痛患者管理缺乏統(tǒng)一指南，本文通過前期研究，初步建立基于腰痛患者的全科臨床路徑，通過管理方案的調(diào)整，驗證其有效性。目的 探究腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病的全科臨床路徑的臨床效果。方法 選取2020年7—12月杭州市拱墅區(qū)米市巷衛(wèi)生服務中心全科門診就診的80例腰痛患者為研究對象。通過就診單雙號隨機分為對照組和試驗組，各40例。試驗組采用腰痛全科臨床路徑管理，對照組采用常規(guī)管理，干預時間均為6個月。比較兩組干預前后Roland-Morris功能障礙評分、視覺模擬疼痛（VAS）評分，以及患者滿意度。結果 干預前兩組Roland-Morris功能障礙評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后試驗組Roland-Morris功能障礙評分、VAS評分低于對照組（P<0.05）。兩組干預前后Roland-Morris功能障礙評分差值、VAS評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組滿意度評分高于對照組（P<0.05）。結論 腰痛全科臨床路徑管理能有效改善腰痛功能情況，并提升患者滿意度，可為其他未分化疾病管理提供研究思路。

【關鍵詞】 腰痛；未分化疾??；臨床路徑；全科醫(yī)學；有效性研究

【中圖分類號】 R 681.55 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0489

Study of the Effectiveness of General Practice Clinical Pathway for Medically Unexplained Disease Manifested by Low Back Pain

ZHU Xiaodan1，LI Yanhua2，WANG Jinghua1，CHEN Fayu1*

1.Department of General Practice，the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China

2.Department of General Practice，the Second Affiliated Hospital Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310005，China

*Corresponding author：CHEN Fayu，Associate chief physician；E-mail：2090809739@qq.com

【Abstract】 Background Low back pain is a common cause of consultation for patients in primary care，however，there is a lack of unified diagnostic and treatment guidelines for the management of patients with low back pain in China. This paper initially establishes a general practice clinical pathway based on patients with low back pain through the preliminary research，and verifies its effectiveness through the adjustment of the management program. Objective To explore the clinical outcomes of general practice clinical pathway for medically unexplained diseases manifested by low back pain. Methods A total of 80 patients with low back pain attending the general practice outpatient clinic of Mishixiang Health Service Center in Gongshu District，Hangzhou City were selected as the study subjects and randomly divided into the control group and experimental group，with 40 cases in each group，by single and double visiting numbers. The experimental group was managed by the general practice clinical pathway for low back pain，and the control group was managed routinely. After six months of intervention，the Roland-Morris dysfunction score，Visual Analogue Pain Scale（VAS） score before and after intervention，and satisfaction of patients were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in Roland-Morris dysfunction score and VAS pain score between the two groups before the intervention （P>0.05）；Roland-Morris dysfunction score and VAS score of the experimental group were lower than those of the control group after the intervention（P<0.05）. The difference in Roland-Morris dysfunction score difference and VAS score difference before and after intervention between the two groups were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction score of the experimental group was higher than that of the control group

（P<0.05）. Conclusion The management of general practice clinical pathway for low back pain can effectively improve the functional situation of low back pain and enhance patient satisfaction，and provide research ideas for the management of other medically unexplained diseases.

【Key words】 Low back pain；Medically unexplained physical symptoms；Critical pathways；General practice；Validation study

隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的不斷推進，人們不僅關注疾病的控制，對健康促進的需要也日益加深，而以癥狀為主訴至醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的患者占比也越來越高。對于癥狀性疾病的管理，可能涉及的致病因素有很多，包括病理、生理、生活的經(jīng)歷、個性特征等，若缺乏診療思路很難滿足患者的就診需求。為更好地管理存在癥狀性主訴的基層患者，未分化疾病的概念應運而生。

未分化疾病指在經(jīng)過充分的查體和檢查后，仍無法解釋的軀體癥狀或在疾病早期階段還未明確歸屬于某一系統(tǒng)的疾病［1-2］。據(jù)研究報道未分化疾病的診療在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系占其工作量約1/5，在二級以上的醫(yī)療衛(wèi)生機構中，這個工作量占比更高，可高達50%以上，而未分化疾病的醫(yī)療花費也是巨大的，在英國衛(wèi)生保健體系中，未分化疾病的疾病消耗約占英國國民醫(yī)療服務支出的10%［3-5］。所以，有效評估和管理未分化疾病對節(jié)約醫(yī)療資源具有重要作用。

19世紀80年代國外對于未分化疾病已有初步研究，而國內(nèi)較早提及MUPS是在2013年關于“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”一文中［6］。雖然近幾年未分化疾病的診療探討在國內(nèi)全科醫(yī)學領域?qū)儆谘芯繜狳c，但是未分化疾病規(guī)范診治相關研究較少。腰痛為常見的未分化疾病，大多數(shù)人一生當中會經(jīng)歷腰痛，具有高患病率、高醫(yī)療支出等特點［7-8］。本文以腰痛這一常見未分化疾病為例，通過初步建立的全科臨床路徑進行以腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病患者管理，對其有效性進行探究，以期為今后其他表現(xiàn)形式的未分化疾病患者管理提供思路。

1. 研究方案

1.1 組建腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病臨床路徑實施小組

本項目腰痛為表現(xiàn)的臨床路徑實施小組是以全科醫(yī)生為中心，小組成員包括基層護理人員、心理咨詢師、康復師、中醫(yī)師、三甲醫(yī)院?？漆t(yī)師等進行疾病的評估，患者患病情況、轉診等過程的記錄主要由基層全科醫(yī)生負責；全科護士提供護理照顧；三甲醫(yī)院?？茍F隊提供幫助及支持（心理醫(yī)生進行必要的患者心理評估，以及提供轉診前后的醫(yī)學支持等）［9-10］。

1.2 腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病的全科臨床路徑的制定與培訓

全科臨床路徑的制定：通過文獻檢索及專家咨詢（專家為業(yè)內(nèi)腰痛管理及基層全科建設方面有一定成就者）等，將腰痛分為特異性腰痛、根性腰痛及非特異性腰痛三類，分析歸納特異性腰痛存在的預警癥狀，并對通過預警癥狀篩查出的特異性腰痛進行轉診；根性腰痛患者評估是否存在神經(jīng)功能受損情況，如出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷管理也需上級轉診，若無神經(jīng)損傷則管理同非特性腰痛患者；而非特異性腰痛患者利用公認并有效的篩查工具（STarT Back篩查工具）進行危險分層及針對性管理，建立以腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病臨床路徑（圖1）。

全科臨床路徑的培訓：對臨床路徑實施小組成員進行全科臨床路徑概念、實施關鍵點、操作流程等相關內(nèi)容培訓［11］。本研究已通過杭州師范大學附屬醫(yī)院倫理委員會許可（2020-KL-013-01），所有研究對象已簽署知情同意書。

1.3 研究對象及分組

2020年7—12月對杭州市拱墅區(qū)米市巷衛(wèi)生服務中心全科門診就診的80例腰痛患者進行腰痛管理，通過就診單雙號隨機分為對照組和試驗組，各40例。試驗組中男15例，女25例；<40歲10例，40～60歲17例，>60歲13例，平均年齡（52.9±2.5）歲。對照組中男17例，女23例；<40歲7例，40～60歲21例，>60歲12例，平均年齡（52.4±2.1）歲。

試驗組按照全科臨床路徑的程序進行治療，對照組按照常規(guī)方法治療（包括單純膏藥，推拿，止痛藥物等），干預時間均為6個月。納入標準：（1）年齡18～65歲，男女不限；（2）初診或因病情有變化來復診的腰痛患者；（3）予以轉診或未予以轉診的患者。排除標準：嚴重的心、肝、肺、腎疾病及有出血傾向患者，嚴重的精神疾病與癡呆影響療效判定者［12］。

研究對象自愿參加研究，可于研究過程中退出。研究過程中患者出現(xiàn)嚴重危及生命的情況、腰痛所致功能障礙完全恢復及疼痛消失剔除研究。

1.4 評價指標

干預前后采用Roland-Morris功能障礙調(diào)查表評估腰痛對患者日常生活的影響、視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale，VAS）評估腰痛情況，通過比較干預前后腰痛的改善情況說明干預的有效性。

（1）Roland-Morris功能障礙調(diào)查表：有24項對腰痛患者日常活動影響的評估，總分24分，分值越高，腰痛對日常生活影響越大；VAS為一條100 mm的直線，左端代表無痛，右端代表最劇烈的疼痛。在直線上劃點，然后測量無痛端至劃點間的距離，0為無痛，100 mm為最痛［13-16］。

（2）患者滿意度：患者滿意度采用100分制，0分為最不滿意，100分為最滿意［17］。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以［M（QR）］表示，組間比較采用秩和檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腰痛患者干預前后功能情況比較

干預前兩組Roland-Morris功能障礙評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后試驗組Roland-Morris功能障礙評分、VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 試驗組及對照組入組前后腰痛功能情況對比（x-±s，分）

Table 1 Comparison of function situation of low back pain before and after enrollment in the experimental and control groups

組別 例數(shù) Roland-Morris

功能障礙評分 VAS評分

干預前 干預后 干預前 干預后

對照組 40 12.65±4.62 11.38±4.70 61.07±14.96 51.31±18.85

試驗組 40 12.93±5.73 6.63±4.10 61.10±19.21 26.63±18.02

t值 -0.236 -4.974 1.843 -6.988

P值 0.814 <0.001 0.069 <0.001

注：VAS=視覺模擬疼痛評分。

2.2 兩組干預前后Roland-Morris功能障礙評分、VAS評分差值比較

因患者入組試驗前后存在腰痛功能狀態(tài)會發(fā)生變化，導致試驗前后的腰痛功能評估發(fā)生變化，不能直接以試驗后腰痛功能狀態(tài)進行比較，所以本試驗將入組前后的腰痛功能狀態(tài)各進行差值處理。兩組干預前后Roland-Morris功能障礙評分差值、VAS評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者滿意度比較

試驗組滿意度評分為［75（15）］分，對照組滿意度評分為［65（19）］分。試驗組滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.830，P=0.005）。

2.4 患者轉診情況

試驗組研究期間發(fā)現(xiàn)1例腰痛患者伴會陰部感覺障礙，可疑馬尾綜合征患者，建議進一步治療評估，經(jīng)上級醫(yī)院評估后，予以進一步住院治療，轉診有效率為100%。

3 討論

腰痛等未分化疾病，85%～95%的人群會經(jīng)歷一種或多種，雖然大部分患者會在數(shù)月內(nèi)恢復，但是20%～30%可持續(xù)1年甚至更久，建立一套科學的管理模式能有效防止疾病慢性化及復雜化［18-22］。臨床路徑是由研究人員、醫(yī)療工作人員（臨床醫(yī)生、護士、藥劑師等）組成多學科團隊針對某一疾病基于最佳的臨床證據(jù)形成的標準化患者管理模式［23］，其以循證醫(yī)學為基礎，同時具有實時性的特點，可根據(jù)患者情況進行調(diào)整，更多地進行醫(yī)患雙方的交流。國內(nèi)外也有較多文獻研究表明，臨床路徑在高血壓、糖尿病等慢病病種管理中的應用，能達到有效控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的

目的［24-28］。

本研究試驗組采用腰痛臨床路徑管理，對照組采用常規(guī)治療模式，兩組患者在腰痛功能的評估當中，Roland-Morris功能障礙評分及VAS評分較入組前明顯降低，且試驗組腰痛恢復情況明顯優(yōu)于對照組；而在患者滿意度方面試驗組的患者滿意度也明顯較對照組高。本研究試驗組腰痛患者的全科臨床路徑管理，就患者本人而言照護的過程更具連續(xù)性，對整體照護計劃有較為明確的認知，利于醫(yī)護人員與患者間的相互溝通及信任感的提升，增強患者對治療的接受度，同時可以培養(yǎng)患者的自我護理意識和能力，醫(yī)患雙方相互促進，形成主動型照護模式，從而保證了醫(yī)療服務的有效性。而就醫(yī)護人員來說，臨床路徑管理是以循證醫(yī)學為依據(jù)的標準化管理模式，一定程度上可以解決基層全科醫(yī)師診療水平不足、腰痛等未分化疾病患者管理復雜的困境，規(guī)范診療模式，減少不必要的醫(yī)療差錯，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務［29-31］。以此構成腰痛患者管理的良性循環(huán)，可以充分調(diào)動醫(yī)、患雙方力量，實現(xiàn)腰痛患者的有效

管理。

在危急重癥患者識別方面，本研究通過預警癥狀篩查1例可疑患者并進行三級醫(yī)院轉診，也體現(xiàn)了全科臨床路徑管理的優(yōu)勢。即對于患者的動態(tài)風險評估，篩查腰痛等未分化疾病患者的預警癥狀，并根據(jù)患者病情危險分層，早期發(fā)現(xiàn)高危患者并及時轉診，低、中?；颊呖蛇x擇觀察等待和適時的藥物干預，避免危重患者的漏診誤診，統(tǒng)籌調(diào)度優(yōu)化醫(yī)療資源。

4 小結

全科臨床路徑進行腰痛患者管理能規(guī)范醫(yī)務人員的疾病診療，激發(fā)患者自我管理意識，合理統(tǒng)籌醫(yī)療資源，促進腰痛患者功能恢復并提升患者滿意度，利于患者管理良性循環(huán)的形成，利于《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》全面建成基層首診、雙向轉診、上下聯(lián)動、急慢分治的分級診療和雙向轉診模式的落實［32］，值得其他未分化疾病管理實踐的推薦運用。

本文局限性：因研究經(jīng)費、人員等限制，本試驗納入的腰痛患者的樣本含量相對較小，而更廣范圍腰痛全科臨床路徑應用的有效性有待進一步的研究。

作者貢獻：朱曉丹負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文，進行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計學處理，圖、表的繪制與展示；李琰華進行論文的修訂；王靜華、陳法余負責文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

朱曉丹：https：//orcid.org/0000-0002-9546-3176

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（收稿日期：2023-09-11；修回日期：2023-10-16）

（本文編輯：崔莎）