引用本文：梁萬年. 構建優(yōu)質高效的整合型衛(wèi)生健康體系［J］. 中國全科醫(yī)學，2024，27（19）：2301-2304. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.

2024.A0015.［www.chinagp.net］

LIANG W N. How to build a quality，efficient and integrated health system［J］. Chinese General Practice，2024，27（19）：2301-2304.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 建設中國特色優(yōu)質高效的、以人為本的整合型衛(wèi)生健康服務體系，是落實健康中國戰(zhàn)略的重要抓手，是推動衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展的必然要求。本文指出，以人為本的整合型衛(wèi)生健康服務體系必須是以健康為中心，急慢分診、上下聯(lián)動、防治結合，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構和社會力量辦醫(yī)協(xié)同發(fā)展。構建以人為本的整合型衛(wèi)生健康服務體系，要實現(xiàn)服務體系、服務理念、服務決策、醫(yī)患關系、服務模式、支付機制、監(jiān)管考核7個方面的轉變，關鍵在于推動醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生服務體系的強化、延伸和融合。本文強調了管理體制改革與充分利用信息化手段的重要性，并指出以人為本的整合型衛(wèi)生健康服務體系的本質目的是盡力滿足老百姓全方位的健康需求，建立合理有序的就醫(yī)格局，最終使健康中國建設有強大的衛(wèi)生健康系統(tǒng)做支撐。

【關鍵詞】 衛(wèi)生服務管理；以人為本的整合型衛(wèi)生服務；跨部門合作；社區(qū)衛(wèi)生服務；衛(wèi)生保健評價機制；

家庭醫(yī)療保健服務

【中圖分類號】 R 135 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.A0015

How to Build a Quality，Efficient and Integrated Health System

LIANG Wannian1，2*

1.Vanke School of Public Health，Tsinghua University，Beijing 100084，China

2.Institute for Healthy China，Tsinghua University，Beijing 100084，China

*Corresponding author：LIANG Wannian，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：liangwn@tsinghua.edu.cn

【Abstract】 Building a high-quality and efficient people centered integrated care system with Chinese characteristics crucial for implementing the Healthy China strategy and essential for the high-quality development of the healthcare system. This article proposes that a people centered integrated care system should center on health，with efficient triage of urgent and non-urgent cases，linkage between different healthcare levels，and a synergy of prevention and treatment. The development of medical services requires collaboration between public medical and health institutions and societal forces. To construct such a system，transformation is necessary in seven key areas： service system，service concept，individual service decision-making，doctor-patient relationship，service mode，payment mechanism，and regulatory assessment. The key is to promote the strengthening，extension，and integration of the healthcare system and public health service system. This article highlights the importance of management system reform and the full use of information technology，stating that the core aim of building a peo-ple centered integrated care system is to meet the comprehensive health needs of the population，establish a rational and orderly medical framework，and ultimately support the creation of a robust health system in China.

【Key words】 Health services administration；People centered integrated care；Intersectoral collaboration；Community health services；Health care evaluation mechanisms；Home care services

以人為本的整合型衛(wèi)生健康服務體系（people centered integrated care，PCIC）是WHO、世界銀行倡導的一種優(yōu)秀的醫(yī)療體系，較適合在我國進行推廣［1］。什么是PCIC？又應該如何進行整合？根據(jù)《“健康中國2023”規(guī)劃綱要》［2］，其核心在于如何“從以疾病為中心轉向以健康為中心”，但只有理念的轉變遠遠不夠，還應付諸行動。而從理念轉變?yōu)樾袆拥年P鍵有兩點，一個是體系的變革，一個是機制的變革，其中最重要的是體系變革，這也是本文所要重點闡述的內容。

1 要使整合型服務體系優(yōu)質、高效地運行，需要解決3個問題

◇ 問題1：優(yōu)質高效的整合型衛(wèi)生健康體系的內涵是什么？

◇ 問題2：如何構建優(yōu)質高效的整合型衛(wèi)生健康

體系？

◇ 問題3：構建過程當中的幾個關鍵節(jié)點應如何

打通？

優(yōu)質高效的整合型衛(wèi)生健康體系核心概念是針對全球醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)當中存在的3個普遍且關鍵的問題提出的［3］：第一，醫(yī)防不融合、不協(xié)同［4］；第二，上下醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏協(xié)同，沒有回歸到各自功能定位，亦沒有形成一個有效的協(xié)同系統(tǒng)［5］；第三，整個體系的考核評價規(guī)則各自為政，目前都以疾病為中心，沒有真正地以健康為中心，也未對有關健康的結果進行考核和評價［6］。因此“整合供給體系”是構建優(yōu)質高效的整合型衛(wèi)生健康體系最基本的理念。目前正在推行的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設和城市醫(yī)療集團建設都是 PCIC 的一種形式，是一個體系的融合和協(xié)同。這種體系最核心的原則，一是要以健康為中心，二是必須是分級診療的體系，三是這個體系必須要有政府和社會力量協(xié)同參與。只有把握住這三方面的原則，才能稱之為“優(yōu)質、高效、整合型”的衛(wèi)生健康體系。

2 構建優(yōu)質高效的整合型衛(wèi)生健康體系，需要7個轉變

◆ 第1個轉變：宏觀方向的轉變。衡量系統(tǒng)的效率和績效不能靠疾病，而要靠健康結果、健康行為判斷。

◆ 第2個轉變：醫(yī)學價值觀的轉變［7］。舊時醫(yī)學的價值觀是治愈醫(yī)學，生物醫(yī)學代表了醫(yī)學的全部，現(xiàn)在許多疾病是無法治愈的，不只是慢性病，很多傳染病也是無法治愈的。因此醫(yī)學的價值觀應更多地強調“照顧”，這是一個很重要的變革。醫(yī)學界要承認自己對許多疾病知之甚少，也不能僅靠冷冰冰的手術和儀器包治百病，而要去與患者有更多的溝通、交流和關心。

◆ 第3個轉變：角色的轉變。要改變醫(yī)生的主導性角色為參與性角色。

◆ 第4個轉變：醫(yī)患關系的轉變［8］。現(xiàn)在醫(yī)和患的關系是短暫的、非責任制的。在未來其要變成一種長期的、責任制的醫(yī)患關系，這種醫(yī)患關系本質上是醫(yī)和患之間的服務，其應是連續(xù)性的服務，醫(yī)和患之間都有責任來管理健康或者管理疾病。目前我國針對這種模式進行了探索，也就是家庭醫(yī)生簽約模式。這種契約式關系的成立建立在付費的基礎上，這樣才能做到連續(xù)性管理，才能讓供方行為更趨于理性，而不是離開診室、離開醫(yī)院后醫(yī)生就不用管了，這就可能造成一位患者到不同的醫(yī)院看不同的醫(yī)生，最終得到的處置方式和結果往往有很大區(qū)別，所以這是一個重要的變化。

◆ 第5個轉變：醫(yī)療手段的轉變。醫(yī)療行為所施加的工具和手段，要從生物醫(yī)學的單獨手段走向更全面的生物、心理、社會、環(huán)境、道德5維手段。醫(yī)生“要開第二張健康處方”，是指除手術和藥物以外，醫(yī)生也要在運動、營養(yǎng)、咨詢、心理這些方面有一些處方的開具，這才是一個完整的醫(yī)療過程。

◆ 第6個轉變：支付方式的轉變［9］。如果要真正讓這個體系從以疾病為中心轉向以健康為中心，要真正讓醫(yī)生花更多的時間來關愛、溝通、交流、詢問患者的感受，其中的關鍵是誰來支付？醫(yī)生所花費的時間將由誰來付費？現(xiàn)在的付費主要依據(jù)所使用的生物醫(yī)學技術和所花費的診斷治療時間來計算的，恰恰是在“關愛”這個項目上所花費的時間沒有人負責付費，因此支付方式的變革就顯得尤為重要。如何從后付制變預付制？如果不局限在個人疾病的花銷，而是把政府的投入、醫(yī)保的投入、商業(yè)保險的投入、國家基本公共衛(wèi)生服務均等化的投入，形成一個資金池，按人頭打包到一個醫(yī)院或者一個服務單元，這樣就能使這種服務理念和內涵發(fā)生深刻的變化。

◆ 第7個轉變：考核內容的轉變。這種體系應如何進行考核？對醫(yī)生的考核、對醫(yī)院的考核、對體系的考核，應該從以過程考核為主轉變?yōu)橐越Y果考核為主?，F(xiàn)在的醫(yī)院無論是評審還是績效考核，對醫(yī)生的考核還是傳統(tǒng)的生物醫(yī)學，是以疾病為中心的考核。如果這種考核方式不加以改變，醫(yī)生的行為方式就不可能發(fā)生轉變，醫(yī)院管理層也不會有動力來進行這方面的變革。

2.1 使以上7個轉變發(fā)生深刻變化，從世界范圍看需圍繞3個關鍵詞：

◇ 關鍵詞1：“強體”，是把現(xiàn)有的醫(yī)療體系和公共衛(wèi)生體系做強；

◇ 關鍵詞2：“延伸”，這個體系需要進行延伸，要讓其向上能夠滿足特殊需求（特需），向下滿足連續(xù)性的服務；

◇ 關鍵詞3：“融合”，如醫(yī)和防之間的融合、個體和群體的融合；公立醫(yī)院和社會力量的融合、衛(wèi)生健康委和農(nóng)業(yè)、林業(yè)、海關、工商、商務等部門的融合［10］。

2.2 關于“強體”

國家進行了一系列的改革，如2009 年啟動新一輪醫(yī)改、2010年開始做公立醫(yī)院的試點改革、2017 年全面推行公立醫(yī)院改革［11］。此時“強體”的核心是公立醫(yī)院運行機制的改革，其圍繞公立醫(yī)院的補償機制。把藥品加成取消以后，如何使公立醫(yī)院的醫(yī)療服務的收入能夠增加？政府如何增加其投入？服務收入的增加關鍵是價格的進一步改革，所以出現(xiàn)了一種經(jīng)驗或者模式——“騰空間、調結構、保銜接”來提高勞動服務價格，以降低藥占比及耗材占比［12］。前7年的變革主要是在運行機制上的“強體”，2017 年以后提出“現(xiàn)代醫(yī)院制度”，并從3方面進行規(guī)范：

◆ 第1方面：加強黨的領導，這是重大的體系變化，把醫(yī)院的院長副職制改為黨委領導下的院長負責制，加強了黨的全面統(tǒng)一領導。其核心實際上就是把醫(yī)院的決策由過去行政式的決策變成集體決策、黨的領導下的集體決策。

◆ 第2方面：政府為醫(yī)院塑造良好的生存和運行環(huán)境，包括政府投入，包括“考核評價、價格機制、補償機制、醫(yī)保支付機制、薪酬制度、編制制度、人事制度、藥品供應保障制度”這八大制度的建設，我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生健康促進法，把公立醫(yī)院的八項運行機制描述得很詳細，包括怎么供給、怎么保障、如何運行。

◆ 第3方面：醫(yī)院內部的管理，包括章程的制定、醫(yī)院如何發(fā)揮專家的治院作用、如何增加粘性來讓醫(yī)務人員滿意、如何塑造醫(yī)院的良好文化。

上述3方面直接推動了公立醫(yī)院向現(xiàn)代醫(yī)院的轉變，并建立起現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在此之后有政策提出，公立醫(yī)院在建立現(xiàn)代醫(yī)院過程當中要避免盲目發(fā)展，實現(xiàn)高質量發(fā)展。國務院于2021年發(fā)布《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》［13］，明確提出了在一系列的“三個轉變，三個提高，五個新的”體系下，如何讓公立醫(yī)院更好地發(fā)展、更高質量地發(fā)展。

現(xiàn)階段，各地都在落實公立醫(yī)院的高質量發(fā)展，包括高質量發(fā)展的行動［14］。高質量發(fā)展有3個明顯特征：

◆ 特征1：醫(yī)院的發(fā)展一定要符合自身的功能定位。現(xiàn)在許多醫(yī)院的發(fā)展存在盲目性，例如想要擴展更多業(yè)務、收納更多患者、建設更多科室、增添更多床位、開展更多手術等，無序擴張有可能導致更多問題出現(xiàn)。不同類型的醫(yī)院的功能定位實際上是很明確的［15］。但因不同原因，其實際上難以完全按照自身功能定位來發(fā)展，于是便出現(xiàn)許多大醫(yī)院也在看常見病、多發(fā)病的現(xiàn)象。大醫(yī)院本身應以專家門診和特殊疾病門診為主，但是大醫(yī)院普通門診的占比卻很高，這就不能稱之為高質量發(fā)展?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構也是如此，比如縣醫(yī)院不一定全都要力爭成為擁有幾千張床的三甲級醫(yī)院。

◆ 特征2：符合當?shù)匦枨蟆．數(shù)匕傩盏闹饕】祮栴}、健康服務等醫(yī)療需求，都是需要當?shù)蒯t(yī)院去對應滿足的。

◆ 特征3：一定不能脫離當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平，否則醫(yī)院的建設就會缺乏持續(xù)性。今后的體系的變革會發(fā)生變化，在此過程當中，長期核心是3個轉變：發(fā)展理念的變化、方式的變化、管理的變化。

現(xiàn)如今我國各省、各地市縣基本上完成了國家疾病預防控制中心（CDC）的相關布局，并且其體系的建設還正在加快推進。對公共衛(wèi)生體系來說，除了疾病預防控制以外，其核心還有婦幼衛(wèi)生、采供血、孕前急救、傳染病、精神衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、健康教育和健康促進共計8大系統(tǒng)，目前要加上心理衛(wèi)生系統(tǒng)。CDC系統(tǒng)不能代表公共衛(wèi)生的全部，還包括醫(yī)療相關的孕前急救、傳染病、精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生等重要系統(tǒng)。 CDC系統(tǒng)的核心在于預警能力、研判能力的提升，需要進一步從機制等方面強化并充分發(fā)揮醫(yī)療機構的作用。

2.3 關于“延伸”

若要建立整合型的體系，則需進一步“延伸”?，F(xiàn)在的醫(yī)院體系、公共衛(wèi)生體系都是以疾病為對象來設立的，傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、老年醫(yī)院等醫(yī)院里面的科室都是按照疾病來設置的。以健康為中心的體系應該納入考量。雖然現(xiàn)在內科、外科的界限打破了，比如過去的神經(jīng)內科、神經(jīng)外科可能現(xiàn)在稱為神經(jīng)病學科了，但其著眼點是還是在疾病上，這是值得思考的問題。此外，醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務仍然難以滿足患者日益增長的需求，其應向上擴展業(yè)務，滿足特需。例如，多數(shù)醫(yī)院在抗衰老、整形、美容這些特需服務的供給上不足，在人力資源、價格集資、保險集資、質量監(jiān)管機制等方面亦不足。醫(yī)院向下延伸的業(yè)務也不足，如康復、心理衛(wèi)生、長期護理、臨終關懷、養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結合等業(yè)務不完善或缺乏。因此，構建整合型衛(wèi)生健康體系必須向上和向下同時延伸，才能真正全方位、全周期地滿足患者需求。若僅靠醫(yī)院專家來延伸業(yè)務，如指派專家下沉社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供服務，是遠遠不夠的。

現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然以疾病為中心，所以整合型衛(wèi)生健康體系必須延伸，這是關鍵之一。過去以一級、二級和三級預防就能代表公共衛(wèi)生的思路并不妥當。醫(yī)院是公共衛(wèi)生的重要組成部分，基層的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也是公共衛(wèi)生的重要組成部分，甚至每個家庭、每個單位、每個村委會都是公共衛(wèi)生的網(wǎng)底，因此這個體系必須向下延伸，否則公共衛(wèi)生難以組織有效力量監(jiān)測疫情發(fā)展，難以做到對疾病的早發(fā)現(xiàn)、早防控。

2.4 關于“融合”

尤其是醫(yī)和防的融合［16］。建設公共衛(wèi)生是醫(yī)院的天然職責，醫(yī)院是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分。公共衛(wèi)生做好有利于防治結合、醫(yī)防融合、醫(yī)防協(xié)同。醫(yī)院要和公共衛(wèi)生體系進行融合、在服務項目之間進行融合，比如醫(yī)生在服務要素和服務產(chǎn)品的供給上有藥物處方，同時給予健康教育處方，這才是最有效的融合方式。但現(xiàn)在的問題是缺乏對應的機制政策，醫(yī)院缺乏行動的動力，懲罰和激勵不完善，需要強化。

3 構建整合型衛(wèi)生健康體系的兩個重點

◆ 重點1：體系的變革。過去醫(yī)保的改革，包括公立醫(yī)院藥品加成的取消、價格的改革，都是機制的改革，包括公立醫(yī)院的評價。過去體系改革在公立醫(yī)院當中只是從院長負責制轉變成黨委領導下的院長負責制的體系變革。現(xiàn)在的整合型體系是一個更大系統(tǒng)的整合。比如在一個縣域，把縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院變成一家人、一條心、一本賬，其是一個體系的變革，在城市的三級醫(yī)院、社區(qū)服務中心和區(qū)縣醫(yī)院形成完整的一個醫(yī)療集團。一家人，人才能統(tǒng)一管理；一條心，考核評價標準才能一致；一本賬，所有的經(jīng)濟管理運行才能一致，這才是一個體系的變革。

◆ 重點2：信息化賦能［17］。整合型的服務體系要想有效的運行，就需要依托高效的大數(shù)據(jù)、人工智能、大模型這些技術為其賦能。要想從單一走向綜合方面，就需要信息化為之賦能。

構建整合型衛(wèi)生健康體系的最終目標不是為了建體系而建體系，而是為了老百姓。最終衡量整合型衛(wèi)生健康體系是不是有效，需要看老百姓是不是從中受益了，而不是醫(yī)療集團做得大、病人多、管理的人多、收入多，就是做好了。盡力滿足老百姓全方位的健康需求才是最終目的。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-03-28；修回日期：2024-03-29）

（本文編輯：程圣）