眭建忠 黃淑瑜 禤潔甜 歐水英

胎兒頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency,NT)是指超聲圖像上胎兒頸后皮下液體積聚形成的頸后無回聲區(qū),其中NT值≥3.0 mm診斷為NT增厚,NT值2.5 ～<3.0 mm診斷為NT臨界增厚。 近年來研究[1-2]發(fā)現(xiàn),胎兒NT增厚與染色體異常、染色體微缺失和微重復(fù)、胎兒先天性心臟病等的發(fā)生密切相關(guān);基于微陣列芯片的比較基因組雜交(array-based comparative genomic hybridization,aCGH)不僅可檢測(cè)出染色體非整倍體及大片段的缺失和重復(fù),亦能檢測(cè)出100 kb以下的基因拷貝數(shù)變異(copy number variation,CNV),其對(duì)染色體微缺失、微重復(fù)等異常的識(shí)別優(yōu)于傳統(tǒng)的染色體核型分析。

此外,NT增厚還與50多種遺傳綜合征相關(guān),其中較為常見的為努南綜合征(Noonan syndrome,NS)。大約有50%的NS病例由PTPN11基因突變引起,還有至少8種基因(SOS1、RAF1、RIT1、KRAS、NRAS、BRAF、MAP2K1、SHOC2)的致病性變異可導(dǎo)致NS。在這些情況下,染色體核型分析和aCGH分析結(jié)果均提示未見異常,全外顯子測(cè)序(whole exome sequencing, WES)則能更好地做出診斷。若在臨床工作中遇到NT增厚病例,應(yīng)在充分告知胎兒家長(zhǎng)各類檢測(cè)方法的優(yōu)缺點(diǎn)后,共同決策采取何種檢測(cè)方案?？山ㄗh胎兒家長(zhǎng)先行染色體核型分析和染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis, CMA),若其結(jié)果為陰性,可進(jìn)一步進(jìn)行WES。一項(xiàng)前瞻性評(píng)估研究[3]結(jié)果顯示,NT增厚的胎兒進(jìn)一步行WES分析,其診斷率可增加5%～8%,當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)多個(gè)結(jié)構(gòu)異常時(shí),其診斷率則可達(dá)到15%。

本文回顧性分析了佛山市第一人民醫(yī)院于2019年1月-2020年10月被診斷為NT增厚的143例胎兒的染色體核型分析和aCGH分析的結(jié)果,以探討產(chǎn)前診斷對(duì)于評(píng)估胎兒NT增厚的意義,為產(chǎn)前診斷、遺傳咨詢提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析了佛山市第一人民醫(yī)院于2019年1月—2020年10月經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)NT值≥2.5 mm的143例胎兒及其孕母資料。所有孕婦均為單胎妊娠,于孕11～13+6周測(cè)量NT值,并行介入性產(chǎn)前診斷抽取絨毛或羊水進(jìn)行染色體核型分析和aCGH分析。胎兒父母均于產(chǎn)前進(jìn)行遺傳咨詢,并完成介入性產(chǎn)前診斷的術(shù)前知情同意書簽署。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查 由取得資質(zhì)的超聲科醫(yī)師對(duì)所有于孕11～13+6周的孕婦進(jìn)行胎兒NT值的測(cè)量。參照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn):頭臀徑(crown-rump length, CRL)規(guī)定在45～84 mm范圍之內(nèi),NT值≥2.5 mm,進(jìn)行遺傳咨詢,建議行介入性產(chǎn)前診斷穿刺。

1.2.2 絨毛穿刺檢查 術(shù)前根據(jù)超聲檢查結(jié)果測(cè)量胎兒CRL(45～84 mm),以核實(shí)孕婦孕周確為11～13+6周。觀察胎盤位置,以確定能否行絨毛穿刺取材。具體穿刺方法見文獻(xiàn)[4]相關(guān)內(nèi)容。

1.2.3 羊膜腔穿刺檢查 該操作建議在孕18～25周時(shí)進(jìn)行,穿刺前提供近期胎兒超聲檢查結(jié)果,確定是否為單胎、孕周、胎盤位置和羊水量,在羊水暗區(qū)最深處,避開胎盤。在超聲引導(dǎo)下,行無菌操作以21 G八光穿刺針經(jīng)腹壁垂直刺入羊膜腔,棄去最初抽取的2 mL羊水,換另一注射器抽取40 mL羊水送檢。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①染色體核型分析:采用原位細(xì)胞培養(yǎng)法,常規(guī)進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)、收獲、制片和G顯帶,每例計(jì)數(shù)20～30個(gè)分裂相,至少分析5個(gè)核型。② aCGH:使用美國agilent公司生產(chǎn)的8×60 k的芯片進(jìn)行全基因組掃描檢測(cè),結(jié)果參照DECIPHER(Database of Chromosomal Imbalance and Phenotype in Human using Ensembl Resource)、ISCA(International Standards for Cytogenomic Arrays)、OMIM(Online Mendelian Inheritance in Man)、DGV(Database of Genomic Variants)、UCSC(University of California Santa Cruz)等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo) 收集、分析孕婦的年齡、胎兒的NT值,以及超聲檢查結(jié)果等一般資料。計(jì)算染色體核型分析和aCGH分析檢測(cè)出的染色體異常的胎兒例數(shù),并比較各NT值區(qū)間G顯帶分析和aCGH分析檢測(cè)出的染色體異常的胎兒占比。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 143例孕婦的年齡為(29.52±4.78)歲(范圍為22～41歲),其中預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲的高齡孕婦20例(14.0%)。143例胎兒的NT值為(3.78±1.49) mm(范圍為2.50～8.00 mm),其中129例為單純NT增厚,經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)5例合并鼻骨缺失,4例合并脈絡(luò)叢囊腫,1例合并淋巴水囊瘤,1例合并全身水腫,1例合并多發(fā)畸形,1例合并脊柱側(cè)彎,1例合并嚴(yán)重腹裂。

2.2 染色體核型分析和aCGH分析結(jié)果 染色體核型分析的G顯帶結(jié)果顯示,染色體異常胎兒20例(14.0%),其中非整倍體12例(8.4%),包括21-三體綜合征11例和18-三體綜合征1例;致病性染色體異常8例(5.6%),包括嵌合體3例、染色體不平衡易位2例、染色體平衡易位2例、染色體倒位1例。

aCGH分析檢出19例(13.3%)染色體異常胎兒,其中非整倍體12例(8.4%),包括21-三體綜合征11例和18-三體綜合征1例;致病性微缺失、微重復(fù)7例(4.9%)。

2.3 不同區(qū)間NT值胎兒染色體異常占比的比較 NT值為2.5～<3.0 mm的胎兒60例,其G顯帶分析和aCGH分析共檢出5例(8.3%)致病染色體異常。NT值為3.0～<3.5 mm的胎兒45例,其G顯帶分析和aCGH分析共檢出9例(20.0%)致病染色體異常;NT值為3.5～<4.0 mm胎兒23例,其G顯帶分析和aCGH分析共檢出7例(30.4%)致病染色體異常;NT值≥4.0 mm的胎兒15例,其G顯帶分析和aCGH分析共檢出6例致病染色體異常。與2.5～<3.0的NT值區(qū)間相比,其他NT值區(qū)間染色體異常的胎兒占比均顯著增高(P值均<0.05)。見表1。

表1 不同區(qū)間NT值胎兒染色體異常占比的比較

3 討 論

NT隨孕周增加,一般于14周后自然消退。本研究發(fā)現(xiàn)NT增厚的病例常伴隨鼻骨缺失、脈絡(luò)叢囊腫、淋巴水囊瘤、全身水腫、脊柱側(cè)彎及嚴(yán)重腹裂,甚至合并多發(fā)畸形。因此,胎兒NT增厚的孕婦在孕期應(yīng)進(jìn)行專業(yè)的遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷[5]。

本研究對(duì)143例NT值≥2.5 mm的胎兒進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷,并同時(shí)進(jìn)行染色體核型分析和aCGH分析,前者檢出染色體異常胎兒20例(14.0%),其中21-三體綜合征11例、18-三體綜合征1例、嵌合體3例、染色體不平衡易位2例、染色體平衡易位2例、染色體倒位1例,后者檢出染色體異常胎兒19例(13.3%)。此外,還應(yīng)用aCGH分析檢測(cè)出傳統(tǒng)染色體核型分析技術(shù)所不能檢出的致病性微缺失、微重復(fù)胎兒7例(4.9%),這與Grande等[6]的研究結(jié)論一致,該研究提示在NT增厚的病例中,當(dāng)染色體核型分析結(jié)果正常時(shí),通過進(jìn)行aCGH分析,可檢測(cè)出約4.0%的致病性微缺失、微重復(fù)病例。在本研究中,胎兒的NT值分別在2.5 ～<3.0 mm、3.0～<3.5 mm、3.5～<4.0 mm和NT≥4.0 mm區(qū)間時(shí),染色體核型分析和aCGH分析檢出的相應(yīng)染色體異常胎兒的占比分別為8.3%、20.0%、30.4%和6/15,提示隨著NT值的增加,胎兒染色體異常的發(fā)生率可能增高,這與麥明琴等[7]的研究結(jié)果相符,提示胎兒的NT增厚與染色體異常發(fā)生的關(guān)系密切。

《染色體微陣列分析技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用指南(2023)》[8]指出,aCGH分析是指在孕期取得絨毛、羊水或臍血組織,應(yīng)用全基因組高分辨檢測(cè)CNV,通過致病性CNV對(duì)胎兒基因疾病進(jìn)行產(chǎn)前診斷,以降低出生缺陷率,其主要檢測(cè)對(duì)象為產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常、胎兒NT增厚,以及孕婦外周血游離DNA(cell-free DNA,cfDNA)篩查提示除21、18、13號(hào)染色體以外的其他染色體及基因組異常高風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)前診斷病例等。結(jié)合指南的推薦,本研究對(duì)143例NT增厚胎兒及其孕母同時(shí)進(jìn)行了染色體核型分析和aCGH分析,經(jīng)aCGH分析額外檢出致病性微缺失、微重復(fù)7例(4.9%),其染色體核型分析結(jié)果正常,若該類病例未同時(shí)行aCGH分析,將會(huì)有致病性微缺失、微重復(fù)患兒出生,進(jìn)一步提示了aCGH分析技術(shù)應(yīng)用在產(chǎn)前診斷中的重要性。

2020年1月8日,美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)(ACMG)權(quán)威發(fā)布了胎兒外顯子組測(cè)序技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用指南,該指南針對(duì)外顯子組測(cè)序技術(shù)在產(chǎn)前的應(yīng)用場(chǎng)景、檢測(cè)策略、報(bào)告周期、報(bào)告變異范圍、檢測(cè)前后的遺傳咨詢等進(jìn)行了詳細(xì)的闡述,并提出指導(dǎo)建議。2020年9月12日,由廣東省婦幼保健院牽頭,組織國內(nèi)多個(gè)產(chǎn)前診斷中心共同參與撰寫,并通過廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)會(huì)發(fā)布了《產(chǎn)前外顯子組測(cè)序遺傳咨詢和報(bào)告規(guī)范》,其指出:對(duì)于胎兒NT增厚,有1個(gè)或多個(gè)器官結(jié)構(gòu)異?；蛑囟忍簩m內(nèi)生長(zhǎng)受限的胎兒,建議行產(chǎn)前WES檢測(cè)。

綜上所述,胎兒NT增厚與染色體非整倍體、染色體微缺失和微重復(fù)關(guān)系密切,隨著NT值增加,胎兒染色體異常發(fā)生率顯著增高。因本單位尚未開展WES檢測(cè)技術(shù),對(duì)于NT增厚胎兒未能進(jìn)行進(jìn)一步的WES檢測(cè),可能致使罕見病、單基因病胎兒漏診,故迫切需要開展WES檢測(cè)技術(shù)。NT增厚為獨(dú)立的產(chǎn)前診斷軟指標(biāo),并建議同時(shí)行染色體核型分析和aCGH分析,若兩者結(jié)果均為陰性,建議在后續(xù)的遺傳咨詢中完善胎兒的WES檢測(cè)。