劉亞林 陸 媛 徐圣明 周路路 薛婭雅 李 凱 翟佳燚 黃武全 陸曉瑜 于德華

隨著人口老齡化,癡呆的患病率呈逐年升高趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年我國(guó)60歲以上人群癡呆患病率已達(dá)到5.3%[1],給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。但目前,仍無(wú)有效改變癡呆進(jìn)程的藥物[2]。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)是一種介于正常衰老與癡呆之間的臨床過(guò)渡狀態(tài)[3],這種疾病前狀態(tài)逐漸得到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。

MCI表現(xiàn)為輕度的記憶和認(rèn)知功能減退,但社會(huì)能力基本保持完好,尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。每年約有10%～15%的MCI人群進(jìn)展為癡呆[4],而大腦正常老化者發(fā)生癡呆的概率僅為其的1/10[5]。

不同國(guó)家或地區(qū)的MCI發(fā)生率存在差異[6]。有關(guān)影響MCI發(fā)生的相關(guān)因素研究較多,包括年齡、性別、教育程度,此外還涉及慢性病類型、生活習(xí)慣、社交等。MCI的干預(yù)方式包括藥物治療和非藥物治療,其中藥物治療效果欠佳[7]。非藥物治療包括參加體育鍛煉或進(jìn)行認(rèn)知方面的訓(xùn)練等。本團(tuán)隊(duì)采用橫斷面調(diào)查研究的方法,分析上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)60歲及以上老年人MCI的發(fā)生情況,探究MCI發(fā)生的影響因素,為制訂MCI人群的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用橫斷面調(diào)查研究的方法,選取2020年5—7月在上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加健康體檢的60歲及以上老年人群,共4 962人。根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查的要求計(jì)算本研究需納入樣本量,計(jì)算公式:n=(Ua÷δ)2×p(1-p)。其中,n為樣本量;Ua為正態(tài)分布中累積概率等于a/2時(shí)的u值,α=0.05,Ua=1.96;δ為允許誤差,取2.5%;p為預(yù)估的MCI患病率,參考國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)告,p取15%。經(jīng)計(jì)算,本研究樣本量為784,在此基礎(chǔ)上調(diào)約10%,最終確定本研究樣本量為860例。

健康體檢共進(jìn)行42 d,每天參加的人數(shù)約120人,按照簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法抽取其中的29 d,再按系統(tǒng)抽樣的方法抽取30人/d進(jìn)行調(diào)查,因健康體檢最后一天人數(shù)較少,故抽取20人;共抽取目標(biāo)人數(shù)860人。其中,48人拒絕接受調(diào)查或部分調(diào)查,接受全部調(diào)查者為812人。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②意識(shí)清楚,有一定理解能力、配合力。排除標(biāo)準(zhǔn):①因失語(yǔ)、耳聾、失明或其他軀體疾病不能配合完成調(diào)查。②拒絕MCI篩查。本研究通過(guò)同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院倫理審核、批準(zhǔn)(倫理批號(hào)LL-004)。全部受試者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括知情同意,參與者的基本信息(姓名、地址、聯(lián)系電話),人口學(xué)資料(性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、子女人數(shù)、居住情況、每月固定收入、職業(yè)屬性、身高、體重、腰圍、臀圍),慢性病類型(高血壓、糖尿病、冠心病),有無(wú)腦卒中,是否聽力下降,生活行為方式(是否會(huì)外語(yǔ)、宗教信仰、是否有忌口、是否食用保健品、是否飲茶與咖啡、是否吸煙、是否飲酒、排便用時(shí)、是否服用安眠藥、慣用手、鍛煉頻率、睡眠時(shí)長(zhǎng))。

1.2.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估基礎(chǔ)量表[8](Montreal cognitive assessment basic, MoCA-B量表) MoCA-B量表包括10項(xiàng)內(nèi)容,其中執(zhí)行功能1分,即刻回憶不計(jì)分,流暢性2分,定向力6分,計(jì)算力3分,抽象思維3分,延遲回憶5分,視知覺(jué)3分,命名4分,注意3分;共30分。Huang等[9]為校正教育程度所致偏移,將MoCA-B量表按受教育年限劃分以篩查MCI,即受教育≤6年為13～19分,受教育7～12年為15～22分,受教育>12年為16～24分。

1.2.3 日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL量表) ADL量表用于評(píng)估受試者日常生活能力,包括評(píng)估軀體生活自理能力量表(如進(jìn)食、穿衣、行走、如廁、梳洗、洗澡)和評(píng)估工具性日常生活能力量表(如做飯、洗衣、打電話、乘坐公共交通工具、購(gòu)物、完成家務(wù)、藥物服用、錢財(cái)處理),共14個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)1～4分,1分為正常,2～4分為功能下降。若總分為14分,為完全正常,若>14分表示日常生活能力降低。凡2項(xiàng)及以上≥3分, 或總分≥22分為日常生活能力明顯減退[10]。

1.2.4 臨床癡呆量表(clinical dementia rating scale, CDR量表) CDR量表用于評(píng)估受試者認(rèn)知功能及社會(huì)生活功能損害程度,篩查癡呆。該量表包括6個(gè)項(xiàng)目,即記憶力、定向力、判斷及解決問(wèn)題能力、工作及社交能力、家庭生活和愛好、獨(dú)立生活能力。0分表示認(rèn)知正常,0.5分表示有可疑癡呆,1分及以上代表有輕、中、重度癡呆[11]。根據(jù)Petersen標(biāo)準(zhǔn)[12]要求受試者CDR評(píng)分≤0.5分,排除癡呆。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查過(guò)程 招募10名志愿者作為調(diào)查員收集數(shù)據(jù),所有志愿者均接受統(tǒng)一的調(diào)查前培訓(xùn),并通過(guò)一致性檢驗(yàn)。在調(diào)查過(guò)程中,首先對(duì)受試者進(jìn)行課題介紹,征得其同意后開展調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷采用訪問(wèn)代填的形式,其他量表(包括MoCA-B量表、ADL量表、CDR量表)采用自填形式。調(diào)查結(jié)束后,由數(shù)據(jù)錄入專員進(jìn)行問(wèn)卷整理與資料錄入。

1.3.2 病例診斷 根據(jù)Petersen標(biāo)準(zhǔn)[12]如下受試者納入研究:①受試者自己或知情者報(bào)告,或經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)其有認(rèn)知功能損害;②存在1個(gè)或多個(gè)認(rèn)知功能損害的客觀證據(jù)(即采用MoCA-B量表對(duì)受試者進(jìn)行全面的認(rèn)知功能評(píng)估);③復(fù)雜的工具性日常生活能力有輕微損害,但保持獨(dú)立的軀體生活自理能力(ADL量表中2項(xiàng)及以上≥3分,或總分≥22分者不納入本研究);④尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)(即CDR量表評(píng)分≤0.5分)。受試者的MCI診斷由精神衛(wèi)生中心精神科醫(yī)師進(jìn)行最后確診。

1.3.3 質(zhì)量控制 本課題邀請(qǐng)認(rèn)知障礙相關(guān)專家進(jìn)行指導(dǎo)。量表部分指導(dǎo)語(yǔ)一般只讀一次,如有特殊情況,可重復(fù)一次。調(diào)查過(guò)程中要求調(diào)查員認(rèn)真細(xì)致,嚴(yán)格遵循調(diào)查要求,減少誤差。數(shù)據(jù)由數(shù)據(jù)錄入專員經(jīng)嚴(yán)格審核,剔除不合格問(wèn)卷后精準(zhǔn)錄入,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 觀察指標(biāo) 計(jì)算MCI的發(fā)生率。觀察不同人口學(xué)因素、慢性病類型、生活行為方式對(duì)MCI發(fā)生的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)和百分?jǐn)?shù)(%)或n/N表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元logistic回歸分析MCI發(fā)生的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)資料和MCI發(fā)生率 在接受全部調(diào)查的812人中,收回有效問(wèn)卷791份,有效率97.41%。在791人中,符合癡呆診斷36人, 占比為4.55%。根據(jù)Petersen標(biāo)準(zhǔn),符合MCI診斷192人,占比為24.27%,認(rèn)知正常者563人,占比為71.18%。除去明確診斷癡呆的患者,剩余755人納入分析。

2.2 單因素分析

2.2.1 人口學(xué)因素對(duì)MCI發(fā)生率的影響 MCI發(fā)生率在不同性別構(gòu)成、婚姻狀況、居住情況、每月固定收入、BMI受試者中的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。而對(duì)于60歲及以上受試者,隨年齡增長(zhǎng),MCI發(fā)生率總體顯著增高(χ2=19.120,P<0.01);當(dāng)受試者受教育年限≤12年時(shí),MCI發(fā)生率隨著受教育年限的延長(zhǎng)而顯著降低,而當(dāng)受教育年限>12年時(shí),受試者的MCI發(fā)生率顯著增高(χ2=21.670,P<0.01);子女?dāng)?shù)越多,MCI發(fā)生率越高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.460,P<0.01);與以腦力勞動(dòng)為主的受試者相比,以體力勞動(dòng)為主的受試者M(jìn)CI發(fā)生率顯著增高(χ2=22.110,P<0.01)。與非中心型肥胖的受試者相比,中心型肥胖的受試者M(jìn)CI發(fā)生率顯著增高(χ2=4.661,P=0.031)。見表1。

表1 不同人口學(xué)因素對(duì)MCI發(fā)生率的影響 (N=755)

2.2.2 慢性病類型對(duì)MCI發(fā)生率的影響 有糖尿病受試者的MCI發(fā)生率顯著高于無(wú)糖尿病者(χ2=6.012,P=0.014);而MCI發(fā)生率在有無(wú)高血壓、有無(wú)冠心病、有無(wú)腦卒中、有無(wú)慢性病、有無(wú)聽力下降的受試者中的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 不同類型慢性病對(duì)MCI發(fā)生率的影響 (N=755)

2.2.3 生活行為方式對(duì)MCI發(fā)生率的影響 MCI發(fā)生率在是否有宗教信仰、是否食用保健品、是否飲茶、是否飲咖啡、不同排便用時(shí)、是否飲酒、是否服用安眠藥、不同慣用手、不同睡眠時(shí)長(zhǎng)受試者中的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。有忌口、仍在吸煙的受試者M(jìn)CI發(fā)生率較無(wú)忌口、不吸煙或已戒煙者顯著增高 (χ2=7.807、44.555,P=0.005或<0.001),而會(huì)說(shuō)外語(yǔ)、鍛煉頻率高的受試者M(jìn)CI發(fā)生率較不會(huì)說(shuō)外語(yǔ)、鍛煉頻率低者顯著降低(χ2=3.962、17.014,P=0.047、0.001)。見表3。

表3 不同生活行為方式對(duì)MCI患病的影響 (N=755)

2.3 多因素分析 將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(年齡、受教育年限、子女?dāng)?shù)、職業(yè)屬性、中心型肥胖、糖尿病、有忌口、吸煙、會(huì)外語(yǔ)、鍛煉頻率)作為自變量,是否發(fā)生MCI作為因變量,進(jìn)行二元logistic回歸分析。變量賦值見表4。

表4 變量賦值說(shuō)明

結(jié)果顯示,以體力勞動(dòng)為主(OR=2.525,95%CI為1.618～3.939,P<0.001)、有忌口(OR=1.529,95%CI為1.045～2.237,P<0.05)、吸煙(OR=1.845,95%CI為1.479～2.302,P<0.001)是MCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素,鍛煉頻率高(OR=0.845,95%CI為0.742～0.964,P<0.05)是MCI發(fā)生的保護(hù)因素。見表5。

表5 影響MCI發(fā)生因素的二元logistic回歸分析

3 討 論

目前, MCI發(fā)生率在各個(gè)國(guó)家或地區(qū)存在差異。在歐美國(guó)家, 如荷蘭55歲以上人群的MCI發(fā)生率為9.9%[13],加拿大65歲以上人群的MCI發(fā)生率為10.0%～15.0%[14],英國(guó)65歲以上人群的MCI發(fā)生率15.2%～17.6%[15]。而印度南部60歲以上人群的MCI發(fā)生率為26.06%[16],哈薩克斯坦60歲以上人群的MCI發(fā)生率為30%[17]。提示經(jīng)濟(jì)水平與社會(huì)發(fā)展程度對(duì)MCI的發(fā)生存在一定影響。當(dāng)前,我國(guó)MCI的發(fā)生率呈逐年增高態(tài)勢(shì)。2011年我國(guó)60歲以上人群的MCI發(fā)生率為12.7%[18],2018年為14.71%[19],至2021年已達(dá)15.4%[6]。

不同國(guó)家或地區(qū)MCI發(fā)生率的差異可能也源于人群不同或采用不同的認(rèn)知功能篩查量表[20]。部分研究將簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)作為MCI的篩查工具,該量表用時(shí)短,且受文化程度影響較小,但該量表區(qū)分MCI及認(rèn)知正常者的能力較差,可導(dǎo)致篩查后MCI的發(fā)生率偏低。 MoCA量表是目前公認(rèn)的用于篩查MCI的金標(biāo)準(zhǔn)量表。本研究綜合應(yīng)用MoCA-B量表、ADL量表、CDR量表篩查出上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)老年人群的MCI發(fā)生率為24.27%,與其他研究結(jié)果相比,處于較高水平。分析原因,本研究納入受試對(duì)象年齡偏高(≥65歲占比為75%),而其受教育水平較低(受教育年限≤9年的占比為67%),且納入的女性居民較多(65%)。已有研究[20]顯示,高齡、受教育年限短、女性性別是MCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素,因此,可能導(dǎo)致本研究的MCI發(fā)生率偏高。

本研究的單因素分析結(jié)果顯示,對(duì)于60歲及以上受試者,隨年齡增長(zhǎng),MCI發(fā)生率顯著增高;當(dāng)受教育年限≤12年時(shí),受試者M(jìn)CI發(fā)生率隨著受教育年限的延長(zhǎng)而顯著降低,而當(dāng)受教育年限>12年時(shí),受試者的MCI發(fā)生率顯著增高。但在多因素分析中未顯示上述2個(gè)變量為MCI發(fā)生的影響因素,分析原因可能為本研究抽樣過(guò)程中部分抽取的樣本拒訪而導(dǎo)致無(wú)應(yīng)答偏倚。此外,本研究納入對(duì)象年齡偏高、受教育年限總體較短,考慮年齡越高者,教育年限可能越短,兩者的交互作用導(dǎo)致上述結(jié)論。研究[20]顯示,子女?dāng)?shù)多與MCI的高發(fā)生率顯著相關(guān)。在本研究中,單因素分析也得出了相似的結(jié)論,但多因素分析未顯示子女?dāng)?shù)是MCI發(fā)生的影響因素。

有研究[21]指出,高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、抑郁癥是社區(qū)老年人發(fā)生MCI的可能危險(xiǎn)因素。本研究的單因素分析結(jié)果顯示,有糖尿病受試者的MCI發(fā)生率顯著高于無(wú)糖尿病者,但多因素分析未證實(shí)該疾病為MCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。筆者推測(cè),因本研究納入的對(duì)象為健康體檢人群,其中糖尿病患者樣本量相對(duì)較少,致使在多因素分析中產(chǎn)生一定的結(jié)果偏倚,后續(xù)會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,厘清糖尿病與MCI發(fā)生的相關(guān)性。

有研究[21]結(jié)果顯示,有飲茶習(xí)慣、經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉,并且文化程度高的老年人MCI發(fā)生率較低;而飲酒、吸煙的老年人MCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。這與本研究部分結(jié)論相似,即有忌口、吸煙、從事體力勞動(dòng)相關(guān)職業(yè)的受試對(duì)象MCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高,而鍛煉頻率高的受試對(duì)象MCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則顯著降低。目前,有關(guān)飲食與MCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究逐漸增多。如當(dāng)前倡導(dǎo)的地中海飲食[22],長(zhǎng)期進(jìn)行地中海飲食可改變神經(jīng)突觸的可塑性,降低神經(jīng)退行性變,延緩認(rèn)知功能損傷的進(jìn)展。同時(shí),有研究[23]顯示,制止高血壓的飲食結(jié)構(gòu)(dietary approach to stop hypertension,DASH)可降低腦血管意外及抑郁所致的認(rèn)知功能損害。并且,本研究結(jié)果顯示,有忌口可增加MCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),故應(yīng)倡導(dǎo)高齡人群均衡膳食,豐富食物的種類,可為大腦提供足量的必須營(yíng)養(yǎng)元素,從而延緩認(rèn)知功能減退的進(jìn)展。

體育鍛煉可改善認(rèn)知功能或者減緩認(rèn)知功能衰退[24],其機(jī)制可能為:運(yùn)動(dòng)可以提高神經(jīng)的可塑性[25],促進(jìn)血液流動(dòng)、葡萄糖的利用與氧氣的攝取,進(jìn)而改善大腦的代謝功能[26]。并且,運(yùn)動(dòng)可減少異常磷酸化的Tau蛋白的聚集,從而延緩認(rèn)知功能的衰退[27]。同時(shí),運(yùn)動(dòng)可以減少腦血管疾病的發(fā)生,減少腦源性認(rèn)知障礙的發(fā)生[28]。本研究結(jié)果顯示,高鍛煉頻率可顯著減少M(fèi)CI的發(fā)生,與多數(shù)研究結(jié)論一致,這也為今后可進(jìn)一步探究不同種類的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)MCI發(fā)生的影響奠定理論基礎(chǔ)。

吸煙導(dǎo)致認(rèn)知損傷的機(jī)制[29]可能為:吸煙可加重動(dòng)脈粥樣硬化,導(dǎo)致腦血管對(duì)血流的調(diào)節(jié)能力減低,從而加重認(rèn)知功能損害;煙草中的有害物質(zhì)(如尼古丁、一氧化碳等)會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞功能衰退,進(jìn)而影響認(rèn)知功能;吸煙可通過(guò)影響睡眠造成Aβ淀粉樣蛋白在腦內(nèi)積聚,進(jìn)而影響認(rèn)知功能。認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨吸煙時(shí)間與頻率的增加而增高[30],并且戒煙可以延緩MCI向癡呆進(jìn)展[31]。這與本研究結(jié)果相似。

相關(guān)研究[32]證實(shí),工作性質(zhì)與認(rèn)知功能有關(guān)。相較體力勞動(dòng)者,腦力勞動(dòng)者認(rèn)知功能更佳;其機(jī)制可能為腦力勞動(dòng)可涉及更多的認(rèn)知活動(dòng)[33]。海馬是控制學(xué)習(xí)和記憶的重要區(qū)域,認(rèn)知活動(dòng)可改善海馬功能的神經(jīng)可塑性,進(jìn)而改善認(rèn)知功能。也有研究[30]顯示,從事體力勞動(dòng)者多存在教育水平低的現(xiàn)象,故其認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究亦發(fā)現(xiàn),從事以體力勞動(dòng)為主的職業(yè)可顯著增加MCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,應(yīng)提倡人們多從事與認(rèn)知相關(guān)的工作,或者多進(jìn)行認(rèn)知相關(guān)的訓(xùn)練。

綜合上述文獻(xiàn)與本研究結(jié)果,筆者建議應(yīng)施行如下干預(yù)措施:首先,應(yīng)廣泛宣傳MCI的相關(guān)知識(shí),提升普通社區(qū)居民對(duì)MCI認(rèn)知。同時(shí),提倡地中海飲食等均衡的膳食方式,并增強(qiáng)社區(qū)居民的戒煙意識(shí)。應(yīng)注意建立充足的公共運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所,方便老年群體進(jìn)行體育鍛煉。

雖然,本研究為針對(duì)健康體檢人群的現(xiàn)狀調(diào)查研究,結(jié)果可能存在一定偏差。但本研究基于一定樣本量的社區(qū)高齡居民,發(fā)現(xiàn)職業(yè)屬性、有忌口、鍛煉頻率、吸煙等是MCI發(fā)生的影響因素。后續(xù)本課題組將定期對(duì)篩查出的MCI人群進(jìn)行隨訪,以開展進(jìn)一步的干預(yù)措施研究。