杜笑青,馬玉昕,姚麗敏,何強(qiáng),齊艷寧,魏波

銀屑病是一種慢性自身免疫炎性疾病,易復(fù)發(fā)、病情遷延難愈[1]。銀屑病患者常合并心血管疾病(cardiovascular disease,CVD),增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險,縮短銀屑病患者的預(yù)期壽命[2]。氧磷酯酶1(paraoxonase 1,PON1)具有抗氧化、防止細(xì)胞膜過氧化損傷等作用[3]。研究發(fā)現(xiàn),PON1能夠抑制低密度脂蛋白氧化,減輕冠狀動脈血管氧化應(yīng)激損傷,防止冠心病的疾病進(jìn)展[4]。1,25二羥基維生素D3[1,25(OH)2D3]是維生素D的活性形式,參與機(jī)體鈣磷代謝、免疫相關(guān)基因的表達(dá)調(diào)節(jié)[5]。研究發(fā)現(xiàn),血清1,25(OH)2D3降低能夠增加健康人群的CVD發(fā)生風(fēng)險[6],其是否能增加銀屑病患者CVD的發(fā)生風(fēng)險,目前尚無定論。本研究通過研究銀屑病患者血清PON1及1,25(OH)2D3水平,分析兩者與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系及對并發(fā)CVD的預(yù)測價值,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2022年2月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院皮膚科收治銀屑病患者88例為銀屑病組,男48例,女40例,年齡33～81(58.41±10.17)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.20～28.11(24.47±3.15)kg/m2; 病程6～63(41.20±6.15)個月;誘因:上呼吸道感染13例,急性扁桃體炎12例,潮濕環(huán)境4例,無明顯誘因59例;銀屑病家族史5例;吸煙史15例。根據(jù)是否并發(fā)CVD,分為非CVD亞組63例和CVD亞組25例(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病17例,心肌梗死8例)。選取同期醫(yī)院體檢健康者70例為健康對照組,男36例,女34例,年齡34～79(57.71±10.21)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.12～28.31 (24.36±3.08)kg/m2。2組性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)([2018]倫審字(28)號),受試者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會制定的《中國銀屑病診療指南(2018完整版)》[7]中銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn);②初次診治,年齡>18歲;③臨床資料完整;④患者能夠配合檢查和治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他可能影響觀察結(jié)果的皮膚病;②合并其他自身免疫性疾病、感染性疾病;③妊娠期或哺乳期女性;④合并肝腎功能障礙。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料:收集所有研究對象性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、銀屑病家族史、吸煙史、收縮壓及舒張壓等臨床資料。

1.3.2 血清PON1及1,25(OH)2D3水平檢測:患者入院翌日清晨/健康對照組體檢當(dāng)日采集空腹肘靜脈血5 ml,離心留取上層血清待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(雙抗體夾心法)檢測血清PON1及1,25(OH)2D3水平。人PON1 ELISA試劑盒購自上海江萊生物科技公司,貨號JL14066。人1,25(OH)2D3ELISA試劑盒購自上海茁彩生物科技公司,貨號ZC-35899。Multiskan SkyHigh 全波長酶標(biāo)儀購自美國賽默飛公司。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查:上述血清采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖,高壓液相色譜法測定糖化血紅蛋白,D-10糖化血紅蛋白儀購自美國伯樂公司。全自動生化檢測儀(Cobas 8000全自動生化分析儀及配套試劑購自瑞士羅氏公司)檢測血總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐、血尿酸及血尿素氮。

1.3.4 病情程度評估:參考《中國銀屑病診療指南(2018完整版)》[7],評估銀屑病患者皮損面積、皮損面積和嚴(yán)重程度評分(psoriasis area and severity index,PASI) 和皮膚病生活質(zhì)量評分(dermatology life quality index,DLQI)。將銀屑病組患者分為,輕度亞組(n=34):皮損面積<3%,PASI評分<30分,DLQI評分<6分;中度亞組(n=26):皮損面積:3%～10%,PASI評分31～60分,DLQI評分6～10分;重度亞組(n=28):皮損面積:>10%,PASI評分≥61分,DLQI評分>10分。對所有患者進(jìn)行Framingham風(fēng)險評分(FRS評分),用于評估銀屑病患者CVD的發(fā)生風(fēng)險[8]。FRS評分主要根據(jù)患者性別、年齡、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、收縮壓和吸煙習(xí)慣等因素進(jìn)行評估,評分范圍0～17分,分值越高,銀屑病患者未來發(fā)生CVD的風(fēng)險越高。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清PON1及1,25(OH)2D3比較 銀屑病組血清PON1及1,25(OH)2D3水平分別為(6.28±1.26)ng/L、(17.24±4.31)μg/L,低于健康對照組(25.14±3.17) ng/L、(31.57±2.31) μg/L(t=51.008、25.088,P均<0.001)。

2.2 3亞組銀屑病患者血清PON1及1,25(OH)2D3水平比較 血清PON1及1,25(OH)2D3水平比較,輕度亞組>中度亞組>重度亞組(P均<0.01),見表1。

表1 不同病情程度銀屑病患者血清PON1及1,25(OH)2D3水平比較

2.3 非CVD亞組與CVD亞組銀屑病患者臨床資料比較 CVD亞組吸煙史、FRS評分、PASI評分及DLQI評分明顯高于非CVD亞組,血清PON1及1,25(OH)2D3水平低于非CVD亞組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 非CVD亞組與CVD亞組銀屑病患者臨床資料比較

2.4 影響銀屑病患者并發(fā)CVD的多因素Logistic回歸分析 以銀屑病患者是否并發(fā)CVD為因變量(1=是,0=否),以吸煙史、FRS評分、PASI評分、DLQI評分、血清PON1及1,25(OH)2D3為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,FRS評分高是影響銀屑病患者并發(fā)CVD的獨(dú)立危險因素,血清PON1及1,25(OH)2D3升高是保護(hù)因素(P<0.01),見表3。

表3 影響銀屑病患者中高危CVD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.5 血清PON1及1,25(OH)2D3預(yù)測銀屑病患者并發(fā)CVD的價值 繪制血清PON1及1,25(OH)2D3預(yù)測銀屑病患者并發(fā)CVD的價值ROC曲線,并計算曲線下面積(AUC),結(jié)果顯示:血清PON1、1,25(OH)2D3及兩項聯(lián)合預(yù)測銀屑病患者并發(fā)CVD的AUC分別為0.815、0.784、0.878,兩項聯(lián)合的AUC高于血清PON1及1,25(OH)2D3單獨(dú)診斷,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.124、3.349,P=0.002、0.001),見表4、圖1。

圖1 ROC曲線分析血清PON1及1,25(OH)2D3對銀屑病患者并發(fā)CVD的預(yù)測價值Fig.1 ROC curve analysis of the predictive value of serum PON1 and 1,25(OH)2D3 in psoriasis patients with concomitant CVD

表4 血清PON1及1,25(OH)2D3對銀屑病患者并發(fā)CVD的預(yù)測價值

3 討 論

銀屑病不僅表現(xiàn)為皮膚紅斑鱗屑性改變,皮損處還會釋放腫瘤壞死因子α、白介素6等細(xì)胞因子,引起全身炎性反應(yīng)和高凝狀態(tài),促進(jìn)動脈粥樣硬化形成,增加CVD的發(fā)生風(fēng)險[9]。FRS評分是評估主要心血管事件發(fā)生的良好指標(biāo)。本研究表明,FRS評分是影響銀屑病患者并發(fā)CVD的獨(dú)立風(fēng)險因素,提示FRS評分有助于評估銀屑病患者CVD的發(fā)生風(fēng)險。筆者分析,銀屑病患者具有代謝綜合征的易感性，吸煙、高血壓及血脂異常等FRS評分的構(gòu)成因素均參與促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成,增加了心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。但FRS評分并未考慮重度銀屑病患者長期炎性反應(yīng)及非傳統(tǒng)因素產(chǎn)生的動脈硬化的影響,在預(yù)測準(zhǔn)確性上存在一定局限[10]。深入研究銀屑病疾病機(jī)制,尋找能夠評估CVD發(fā)生的血清生物標(biāo)志物,有助于銀屑病患者CVD的早期診治。

PON1屬于對氧磷酶家族成員,能結(jié)合高密度脂蛋白,發(fā)揮內(nèi)酯酶和酯水解酶的活性。研究表明,PON1 L55M基因多態(tài)性能夠增加機(jī)體丙二醛、載脂蛋白B等的水平,增加銀屑病的發(fā)生風(fēng)險[11]。本研究中,銀屑病患者血清PON1水平降低,提示PON1可能參與銀屑病的發(fā)生。銀屑病患者血清PON1水平降低與炎性因子調(diào)節(jié)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),銀屑病發(fā)生時角質(zhì)形成細(xì)胞能夠促進(jìn)樹突狀細(xì)胞的活化及T淋巴細(xì)胞向Th1型分化,導(dǎo)致腫瘤壞死因子α、白介素22等促炎性細(xì)胞因子釋放增多,進(jìn)而抑制PON1的轉(zhuǎn)錄及表達(dá),降低血清PON1的水平[12-13]。此外,血清PON1與銀屑病病情嚴(yán)重程度有關(guān)。分析其原因,血清PON1水平降低導(dǎo)致機(jī)體抗氧化、抗炎能力降低,大量自由基的生成引起皮膚局部組織脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞凋亡、T輔助細(xì)胞的激活及白介素-17等因子的過度分泌,加重銀屑病的病情嚴(yán)重程度[3]。研究表明,PON1水平降低導(dǎo)致低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的過氧化,脂蛋白氧化磷脂的活性增加,過氧化氫利用減少,加重銀屑病皮損的氧化應(yīng)激反應(yīng)[14]。此外,PON1作為一種鈣離子依賴性高密度脂蛋白相關(guān)的乳糖酶,具有對內(nèi)酯、硫內(nèi)酯、芳基酯的水解能力,其表達(dá)水平降低引起HDL脂蛋白功能障礙,同時增加LDL的穩(wěn)定性,促進(jìn)LDL的氧化,加重冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生[3-4]。本研究中,血清PON1水平升高是銀屑病患者并發(fā)CVD的獨(dú)立保護(hù)因素。分析其機(jī)制,PON1能促進(jìn)膽固醇的逆向運(yùn)輸,發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用。研究表明,PON-1能抑制低密度脂蛋白的氧化,保護(hù)冠狀動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞膜磷脂的過氧化損傷,抑制動脈粥樣硬化的形成,減少主要不良心血管事件的發(fā)生[15-16]。有學(xué)者利用腫瘤壞死因子α抑制劑或外源性補(bǔ)充PON1,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能顯著改善銀屑病患者機(jī)體過度氧化應(yīng)激的狀態(tài),維持機(jī)體氧化和抗氧化系統(tǒng)的平衡,減輕銀屑病皮損病理反應(yīng)[17]。因此,血清PON1是新的評估銀屑病患者并發(fā)CVD的生物標(biāo)志物,以PON1為靶點(diǎn)的治療可能有助于降低CVD疾病的發(fā)生風(fēng)險。

1,25(OH)2D3是維生素D的主要活性形式,參與調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化及免疫功能[18]。研究證實(shí),維生素D缺乏或攝入不足能影響T淋巴細(xì)胞等適應(yīng)性免疫細(xì)胞的正常功能,造成皮膚免疫穩(wěn)態(tài)失調(diào),增加銀屑病的發(fā)生風(fēng)險[19]。本研究中,銀屑病患者血清1,25(OH)2D3水平降低,并與銀屑病患者病情程度有關(guān),提示1,25(OH)2D3參與銀屑病的發(fā)生發(fā)展過程。銀屑病患者血清1,25(OH)2D3水平降低的具體機(jī)制尚不清楚,紫外線照射減少,維生素D受體基因多態(tài)性等多種因素均會導(dǎo)致銀屑病患者血清1,25(OH)2D3水平降低[19]。研究表明,血清1,25(OH)2D3水平降低能夠過度活化T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞,引起腫瘤壞死因子α、白介素6等過度表達(dá),加重銀屑病皮損局部炎性反應(yīng),促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的過度增殖[20]。另外,1,25(OH)2D3降低導(dǎo)致調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的免疫抑制效應(yīng)減弱,進(jìn)一步加重Th1型炎性反應(yīng),加重銀屑病病情嚴(yán)重程度[21]。本研究證實(shí),血清1,25(OH)2D3升高是銀屑病患者并發(fā)CVD的獨(dú)立保護(hù)因素,提示檢測血清1,25(OH)2D3有助于評估銀屑病患者CVD的發(fā)生風(fēng)險。分析其原因,血清1,25(OH)2D3的水平降低加重銀屑病患者血管內(nèi)皮功能障礙及內(nèi)皮損傷,促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成,增加CVD的發(fā)生風(fēng)險。研究表明,1,25(OH)2D3的降低能激活血管內(nèi)皮細(xì)胞中核因子κB,促進(jìn)白介素-6、白介素-1β及血管內(nèi)皮素1的表達(dá),引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能障礙。另有研究證實(shí),血清1,25(OH)2D3水平降低能增強(qiáng)機(jī)體脂肪分解代謝,血脂水平升高,巨噬細(xì)胞吞噬大量膽固醇形成泡沫細(xì)胞,導(dǎo)致血管氧化應(yīng)激損傷及動脈粥樣斑塊的形成[6]。另外,還有研究發(fā)現(xiàn)銀屑病大鼠心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞中1α-羥化酶表達(dá)下調(diào),導(dǎo)致心肌局部產(chǎn)生的1,25(OH)2D3水平降低,其不能通過自分泌和/或旁分泌調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致血管炎性反應(yīng)加重,促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生[5]。本研究表明,血清PON1及1,25(OH)2D3聯(lián)合對銀屑病患者并發(fā)CVD預(yù)測的曲線下面積為0.878,敏感度和特異度為0.813、0.782,表明血清PON1及1,25(OH)2D3聯(lián)合能夠有效評估銀屑病患者并發(fā)CVD的風(fēng)險。臨床上,醫(yī)生可參考血清PON1及1,25(OH)2D3水平,對銀屑病患者并發(fā)CVD的風(fēng)險進(jìn)行評估,并早期采取干預(yù)治療措施,以減少CVD的發(fā)生,改善銀屑病患者的臨床預(yù)后。

綜上所述,銀屑病患者血清PON1及1,25(OH)2D3水平降低,兩者與銀屑病病情嚴(yán)重程度有關(guān),兩項聯(lián)合對銀屑病患者并發(fā)CVD的風(fēng)險具有較高的預(yù)測價值。本研究也存在一定的局限,為單中心回顧性研究,樣本量有限,有待今后設(shè)計前瞻性多中心大樣本的臨床試驗(yàn),深入研究血清PON1及1,25(OH)2D3在評估銀屑病患者CVD中的預(yù)測價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

杜笑青:設(shè)計研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫;馬玉昕:提出研究思路,論文審核;姚麗敏:實(shí)施研究過程,資料搜集整理,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù);何強(qiáng):進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析;齊艷寧:論文撰寫,論文修改;魏波:實(shí)施研究過程,資料搜集整理