朱志勇，王慧聲，李錫，白希壯

膝單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是治療單間室膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法[1]。1982年首次使用牛津單髁假體進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)單間室置換術(shù)。固定平臺(tái)UKA 與活動(dòng)平臺(tái)UKA 在臨床結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果、翻修率和生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。但是與固定平臺(tái)UKA 相比，活動(dòng)平臺(tái)UKA 用于膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室置換時(shí)翻修的風(fēng)險(xiǎn)高4倍[3]?；顒?dòng)平臺(tái)UKA 因墊片脫位失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高，而固定平臺(tái)UKA 因假體磨損失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。墊片脫位是活動(dòng)平臺(tái)UKA 的常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道墊片脫位發(fā)生率為0～5.3%[2]。更換墊片或直接應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）進(jìn)行翻修是首選的治療方法。但是，更換墊片后再次脫位的發(fā)生率高達(dá)50%[3]。本研究報(bào)道1 例患者應(yīng)用脛骨側(cè)固定墊片翻修更換墊片后再次脫位的牛津活動(dòng)平臺(tái)UKA。本研究已獲得遼寧省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)［2024（K014）］，患者簽署知情同意書(shū)。

1 臨床資料

患者，女，72 歲，身高164 cm，體重65 kg，體重指數(shù)（body mass index, BMI）23.88 kg/m2。臨床診斷：右膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎（圖1）。

圖1 術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示右膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎

初次手術(shù)：2019 年11 月行右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)牛津活動(dòng)平臺(tái)UKA。手術(shù)入路：髕骨內(nèi)側(cè)入路；植入物：第三代牛津單髁中號(hào)股骨假體，右內(nèi)側(cè)C 號(hào)脛骨假體，中號(hào)4 mm 活動(dòng)墊片。術(shù)后患者恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)具有良好的活動(dòng)功能和穩(wěn)定性（圖2）。

圖2 術(shù)后第1日右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示假體位置良好

術(shù)后1 年，患者在家中由臥位到下地的過(guò)程中，患膝由伸直至屈曲30°，突然彈跳伴伸直和屈曲受限。自覺(jué)膝關(guān)節(jié)前方有異物感，并可觸及異物，有壓痛?？韶?fù)重行走，行走時(shí)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，屈伸活動(dòng)受限，右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示聚乙烯墊片前方脫位。

第一次翻修手術(shù)（更換墊片膝關(guān)節(jié)單髁翻修術(shù)）：墊片由4 mm更換為5 mm。術(shù)后患者恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)具有良好的活動(dòng)功能和穩(wěn)定性?；颊叱醮闻＝騼?nèi)側(cè)活動(dòng)平臺(tái)UKA和更換墊片膝關(guān)節(jié)單髁翻修術(shù)均在外院完成。

第一次更換墊片翻修術(shù)后1個(gè)月，同樣的變換體位過(guò)程中患者再次出現(xiàn)彈跳，劇烈疼痛，不能活動(dòng)。右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示墊片再次前脫位（圖3）。

圖3 第一次翻修術(shù)后1個(gè)月右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示墊片前脫位

第二次翻修手術(shù)（脛骨側(cè)固定墊片膝關(guān)節(jié)單髁翻修術(shù)）：取右側(cè)髕骨內(nèi)緣原切口，術(shù)中見(jiàn)聚乙烯墊片脫于內(nèi)側(cè)間室前方；前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)與功能良好；應(yīng)用間隙測(cè)量尺測(cè)量屈曲間隙3 mm，伸直間隙6 mm（圖4）。復(fù)位5 mm 墊片，伸直位可見(jiàn)墊片外側(cè)與脛骨假體外側(cè)壁之間距離達(dá)8 mm；由伸直變屈曲位過(guò)程中，可見(jiàn)墊片逐漸出現(xiàn)，與脛骨假體外側(cè)壁接觸。術(shù)中取下脛骨假體，處理脛骨平臺(tái)并增加脛骨平臺(tái)后傾，屈伸間隙平衡12 mm，應(yīng)用骨水泥固定平臺(tái)（Zimmer，Unicompartmental High Flex Knee System）5 號(hào)，12 mm 厚假體。術(shù)中測(cè)試膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直穩(wěn)定。

圖4 第二次翻修術(shù)中所見(jiàn)

術(shù)后影像學(xué)檢查顯示假體位置良好，內(nèi)側(cè)、前方和后方假體無(wú)懸出。下肢髖-膝-踝夾角（hip-knee-ankle angle, HKA）1°，外翻；脛骨假體后傾10°（圖5）。因術(shù)前墊片處于脫位狀態(tài)，未能行負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X線檢查進(jìn)行下肢力線評(píng)估。

圖5 第二次翻修術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

術(shù)后1 年，患者美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（the American Knee Society, AKS）評(píng)分87 分，無(wú)膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛等不適。右側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片顯示假體位置良好、無(wú)透亮線，外側(cè)間室無(wú)退變（圖6）。

圖6 第二次翻修術(shù)后1年影像學(xué)表現(xiàn)及大體像

2 討論

墊片脫位是活動(dòng)平臺(tái)UKA 的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[7]。在活動(dòng)平臺(tái)UKA 術(shù)后失敗的病例中，墊片脫位發(fā)生率為7%，感染發(fā)生率為6%，假體周圍骨折發(fā)生率為2%[8]。牛津活動(dòng)平臺(tái)UKA 術(shù)中墊片脫位主要是由于手術(shù)技術(shù)失誤引起，如屈伸間隙不平衡、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、殘留骨水泥或骨贅撞擊、假體安放位置不良、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期做高屈曲動(dòng)作等。此外，墊片脫位發(fā)生率高還與脛骨假體位置過(guò)度內(nèi)翻或外翻、關(guān)節(jié)線抬高、后傾不足、脛骨假體內(nèi)旋等有關(guān)。還有一種特殊的情況是墊片并沒(méi)有脫位，而是活動(dòng)墊片組件旋轉(zhuǎn)180°[9]。這在常規(guī)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片上不易識(shí)別，應(yīng)加以注意。

Ro 等[10]發(fā)現(xiàn)亞洲患者墊片脫位發(fā)生率高于歐美患者，原因在于亞洲患者的傳統(tǒng)生活方式和宗教習(xí)俗，包括跪坐或盤腿坐。在亞洲國(guó)家中，韓國(guó)UKA墊片脫位發(fā)生率較高，尤其是初次UKA 術(shù)后5 年內(nèi)[1]。在處理單髁墊片脫位中，更換墊片單髁翻修術(shù)后墊片再次脫位的發(fā)生率較高，可高達(dá)50%[6]，約55%的墊片脫位發(fā)生在活動(dòng)平臺(tái)UKA術(shù)后2年內(nèi)[5]。

95%的活動(dòng)平臺(tái)UKA術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥與患者的選擇或外科手術(shù)技術(shù)相關(guān)[11]，雖然62%的牛津活動(dòng)平臺(tái)UKA 出現(xiàn)了手術(shù)技術(shù)失誤，但僅6%被認(rèn)為是嚴(yán)重的失誤并進(jìn)行翻修[8]。為了避免手術(shù)技術(shù)的失誤和術(shù)后墊片脫位的發(fā)生，外科醫(yī)師需要理解墊片脫位發(fā)生的原因。初次墊片脫位最常見(jiàn)的原因是假體位置不良，其次是屈伸間隙不平衡、術(shù)中內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament, MCL）損傷和假體的撞擊；繼發(fā)性的墊片脫位是因?yàn)槁訫CL損傷、股骨假體松動(dòng)、聚乙烯墊片磨損和墊片斷裂[5]。無(wú)論墊片脫位是創(chuàng)傷性的還是非創(chuàng)傷性的，在活動(dòng)平臺(tái)UKA 術(shù)后發(fā)生墊片脫位往往是多因素的；必須認(rèn)識(shí)到UKA術(shù)后墊片脫位的多危險(xiǎn)因素特性，因?yàn)槿绻诜奘中g(shù)時(shí)沒(méi)有處理好所有導(dǎo)致墊片脫位的危險(xiǎn)因素，可能會(huì)導(dǎo)致翻修手術(shù)失敗率增加和再次脫位[12]。

墊片脫位的治療方案包括閉合復(fù)位、切開(kāi)探查和更換墊片、固定平臺(tái)UKA 翻修或TKA 翻修[6]。根據(jù)墊片脫位的原因和患者情況選擇手術(shù)方案。

閉合復(fù)位很少進(jìn)行，因其不能解決導(dǎo)致墊片脫位的根本原因。Noureddine等[13]報(bào)道了1例單髁活動(dòng)平臺(tái)后脫位自發(fā)復(fù)位的病例，術(shù)中切開(kāi)探查墊片自發(fā)復(fù)位，并行更換墊片進(jìn)行翻修。

一般來(lái)說(shuō)，更換墊片單髁翻修術(shù)和應(yīng)用TKA 進(jìn)行翻修是首選的手術(shù)方法[6]。但是，在更換墊片單髁翻修術(shù)后有墊片再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是潛在的脫位原因沒(méi)有糾正的患者。Kim 等[14]在對(duì)1 576 例接受UKA的患者的回顧性研究中報(bào)道了21%的患者在單純更換墊片后發(fā)生再次脫位。如果墊片脫位的根本原因僅為內(nèi)側(cè)間室過(guò)緊（通過(guò)縮小墊片型號(hào)來(lái)處理）、屈曲不穩(wěn)定（通過(guò)增大墊片型號(hào)來(lái)處理）或由于骨贅引起的撞擊（通過(guò)去除撞擊的骨或骨贅來(lái)處理），在消除墊片脫位的潛在危險(xiǎn)因素后，更換墊片單髁翻修術(shù)是一個(gè)合理的選擇。然而，當(dāng)無(wú)法確定墊片脫位的原因或脫位的原因（MCL 松弛、嚴(yán)重的假體位置不良、假體松動(dòng)或嚴(yán)重的屈伸間隙不平衡）在術(shù)中無(wú)法處理時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行TKA翻修[6]。

除此之外，通過(guò)固定墊片單髁對(duì)墊片反復(fù)脫位的活動(dòng)平臺(tái)單髁進(jìn)行翻修也是一種選擇。本研究報(bào)道了1 例應(yīng)用脛骨側(cè)固定平臺(tái)翻修更換墊片后再次脫位的牛津活動(dòng)平臺(tái)UKA。本病例第一次翻修經(jīng)更換墊片后再次發(fā)生脫位，對(duì)其術(shù)后右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及右膝關(guān)節(jié)CT 平掃進(jìn)行充分的影像學(xué)評(píng)估，分析可能導(dǎo)致墊片脫位原因：①假體位置不良：股骨假體屈曲角度過(guò)大，達(dá)到19°；脛骨假體外旋達(dá)到13°；股骨假體與脛骨假體匹配不良，墊片在伸直和屈曲過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)與側(cè)壁的撞擊。股骨假體與脛骨假體的位置不良可能是本病例墊片脫位的危險(xiǎn)因素之一。②MCL 松弛：第一次墊片脫位后更換厚墊片（4 mm更換為5 mm）。MCL 松弛可能由力線過(guò)度矯正導(dǎo)致或者術(shù)中MCL損傷導(dǎo)致。本病例在第二次翻修術(shù)中已經(jīng)證實(shí)前交叉韌帶及MCL結(jié)構(gòu)與功能良好。③力線的矯正：第一次翻修更換厚墊片后可能出現(xiàn)過(guò)度矯正力線的情況（由于患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行初次UKA和第一次翻修術(shù)，受醫(yī)療條件限制，未能行負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X 線檢查對(duì)力線進(jìn)行評(píng)估）。關(guān)于UKA 力線矯正度數(shù)目前尚無(wú)定論。本病例翻修的主要目的為了消除墊片脫位的原因，第二次翻修術(shù)后下肢機(jī)械軸力線1°外翻，理論上有可能改變膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)和加速外側(cè)間室退變，臨床結(jié)果有待進(jìn)一步隨訪和觀察。④屈伸間隙不平衡：過(guò)緊的屈曲間隙可能會(huì)影響活動(dòng)墊片的正常后移，增加活動(dòng)墊片前部抬高，并增加膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)活動(dòng)墊片后部的磨損。本病例第二次翻修術(shù)中應(yīng)用間隙測(cè)量尺測(cè)量屈曲間隙3 mm，伸直間隙6 mm，證實(shí)屈伸間隙不平衡。綜上，作者認(rèn)為本病例出現(xiàn)墊片反復(fù)脫位的原因主要在于假體位置不良和屈伸間隙不平衡。

本病例墊片反復(fù)脫位的原因在第二次翻修術(shù)中證實(shí)為股骨側(cè)及脛骨側(cè)假體位置異常，匹配不良，墊片與脛骨側(cè)壁之間的距離增大；屈伸間隙不平衡，伸直間隙6 mm＞屈曲間隙3 mm。作者認(rèn)為屈伸間隙不平衡和脛骨假體位置不良是墊片脫位的主要原因，通過(guò)術(shù)中翻修脛骨假體，處理脛骨平臺(tái)和加大脛骨后傾角度，增加屈曲間隙，使屈伸間隙平衡，均為12 mm，應(yīng)用組合式脛骨固定平臺(tái)進(jìn)行翻修。

根據(jù)Zimmer 公司提供的操作手冊(cè)和牛津UKA教程，在獲得MCL自然張力時(shí)，應(yīng)該使用間隙測(cè)量尺分別在20°和100°測(cè)量伸直和屈曲間隙。但是，Araki等[15]的研究表明，在牛津UKA術(shù)中，約41%的膝關(guān)節(jié)在完全伸直位比20°屈曲時(shí)間隙更松；因此，需要更多的研究證明應(yīng)該選擇哪一個(gè)間隙為伸直間隙。本病例的治療方案是依據(jù)患者的情況和需求、墊片脫位的原因、假體設(shè)計(jì)和固定的特點(diǎn)而決定的。因此，對(duì)于墊片脫位主要是由于單純的脛骨側(cè)假體位置不良或脛骨側(cè)假體松動(dòng)、屈曲間隙小于伸直間隙等引起的，或者患者情況不允許行TKA 翻修，可以通過(guò)固定平臺(tái)單髁對(duì)反復(fù)脫位的活動(dòng)平臺(tái)單髁進(jìn)行翻修。這種翻修方式具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、保留骨量、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。雖然運(yùn)動(dòng)學(xué)及摩擦學(xué)研究都證明，與活動(dòng)平臺(tái)單髁假體相比，固定平臺(tái)單髁假體表現(xiàn)欠佳，但是臨床數(shù)據(jù)并未顯示固定平臺(tái)單髁假體的臨床效果劣于活動(dòng)平臺(tái)單髁假體。術(shù)后1年，本例患者AKS 評(píng)分87分，無(wú)其他不適。目前暫無(wú)單半徑球面股骨假體與固定平臺(tái)假體匹配的相關(guān)文獻(xiàn)及研究數(shù)據(jù)，假體的磨損及壽命還需要大量病例和臨床試驗(yàn)去證明。

綜上所述，單獨(dú)應(yīng)用更換活動(dòng)墊片進(jìn)行活動(dòng)平臺(tái)單髁翻修術(shù)沒(méi)有消除潛在的脫位因素，再次脫位的發(fā)生率很高。對(duì)于脛骨側(cè)假體位置不良或脛骨側(cè)假體松動(dòng)、屈曲間隙小于伸直間隙等墊片脫位的主要原因，或者患者情況不允許進(jìn)行TKA翻修，可以采用脛骨側(cè)固定平臺(tái)單髁對(duì)反復(fù)脫位的活動(dòng)平臺(tái)單髁進(jìn)行翻修。對(duì)于無(wú)法確定墊片脫位的原因或脫位原因（MCL 松弛、嚴(yán)重的假體位置不良、假體松動(dòng)或嚴(yán)重的屈伸間隙不平衡）在術(shù)中無(wú)法處理時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行TKA翻修。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突