倫冰 岳少婷 樊少磊 阮?；?荊冬冬

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科,河南 鄭州 450000)

非自愿終止妊娠(involuntary pregnancy loss,IPL)是指因胎兒異常終止妊娠,包括流產(chǎn)、宮外孕、胎兒死亡和死產(chǎn)[1]。全球每年有2 300萬例流產(chǎn)[2]、260萬例晚期妊娠死產(chǎn)[3-4],現(xiàn)有數(shù)據(jù)[5-6]顯示,中國每年死產(chǎn)數(shù)量超15萬,1994-2020年,我國孕產(chǎn)婦死胎發(fā)生率為0.6%。婦女經(jīng)歷IPL后,會發(fā)引發(fā)震驚、恐懼、悲傷、罪惡感等情緒反應(yīng)[7],并產(chǎn)生抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理問題[8]。而目前研究關(guān)注對象多集中在某個人群,如胎兒畸形[9]、死產(chǎn)[10]、流產(chǎn)[11]等,較少研究IPL女性群體的胎兒喪失體驗。本研究綜合IPL女性心理體驗的質(zhì)性研究,通過meta整合分析其心理體驗,為改善我國IPL女性群體的身心健康,制定有效干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMbase、Scopus、CINAHL、PsycINFO、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫,檢索時間為建庫至2023年11月13日。通過自由詞與主題詞檢索,并追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索主題詞包括：“pregnant women、maternal”+“involuntary pregnancy loss、abortion,spontaneous、 pregnancy,ectopic、 fetal deaths 、stillbirths”+“emotions、experiences、need、qualitative study”。中文檢索詞包括：“孕婦、產(chǎn)婦、婦女、孕產(chǎn)婦”+“非自愿終止妊娠、流產(chǎn)、宮外孕、死胎、死產(chǎn)”+“感受、體驗、需求”+“現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、質(zhì)性研究”。以Pubmed為例,檢索策略,見框1。

框1 PubMed檢索策略

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)采用PICoS模型制定納入排除標(biāo)準(zhǔn)[12]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 研究對象(population,P)為IPL女性。(2) 感興趣的現(xiàn)象(interest of phenomena,I)為IPL女性感受/需求/心理活動。(3)情境 (context,Co)為女性確診IPL至經(jīng)歷IPL半年內(nèi)的全過程。(4)研究類型 (study design,S)為現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論、民族志等。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);非中英文文獻(xiàn);綜述或會議論文。

1.3文獻(xiàn)的篩選與資料提取由2名接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者按照文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和資料提取,當(dāng)意見不一致時,通過邀請第3名研究者討論決定。資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表時間、國家、研究方法、樣本量、感興趣的現(xiàn)象、主要研究結(jié)果。

1.4文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(2016)質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[13],由2名研究者獨立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價。評價指標(biāo)共10項,均以“是”“否”“不清楚”“不適用”表示。均滿足標(biāo)準(zhǔn)則為A級,部分滿足標(biāo)為B級,均不滿足為C級,剔除質(zhì)量等級為C的研究;當(dāng)2名研究者出現(xiàn)分歧時,邀請第3名研究者討論決定。

1.5資料分析方法采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心的meta匯集性整合方法[14],反復(fù)閱讀分析每個研究結(jié)果,匯集研究結(jié)果形成類別,將研究結(jié)果重新歸納為新的類別,重新綜合分析新類別最后形成新的整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征初次檢索12 442篇,最終納入20篇[1,7-9,15-30]研究。1篇為A級,其余均為B級。其中5篇文獻(xiàn)哲學(xué)基礎(chǔ)與方法學(xué)未闡釋清楚[7,19,21,26,28],19篇文獻(xiàn)未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況[1,7-9,15-26,28-30],并未闡述研究者對研究的影響。其中,扎根理論研究4篇[1,22-24],主題分析研究2篇[7,25],現(xiàn)象學(xué)研究6篇[8-9,15-18],半結(jié)構(gòu)訪談3篇[19-21],結(jié)構(gòu)性訪談1篇[28],描述性質(zhì)性研究4篇[26-27,29-30]。文獻(xiàn)篩選流程圖,見圖1。文獻(xiàn)基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果,見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=20)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2meta整合結(jié)果研究者通過反復(fù)閱讀和分析納入的20項研究,共提煉出79個結(jié)果,將相似結(jié)果歸納成10個新類別,最終得到4個整合結(jié)果。

2.2.1整合結(jié)果1：IPL對女性的消極影響

2.2.1.1類別1：心理痛苦 在面對胎兒異常或胎死宮內(nèi)的診斷時,初期大都表現(xiàn)出懷疑和否認(rèn)[15,18],并到其他醫(yī)院再次尋醫(yī)就診(“我很難接受”[7],我認(rèn)為結(jié)果是錯的[29]);在做終止妊娠決策時感到痛苦和自責(zé)(“當(dāng)不得不做出決定時,我感到非常痛苦”[18];我相信,如果我沒有停止服用治療我的高血壓的藥物,這就不可能發(fā)生[30]),且持續(xù)很久(“失去孩子這種痛永生難忘的”[16];“這是無法治愈的痛”[25]),甚至萌生自殺的想法[23,29](“偶爾會出現(xiàn)不如死掉的念頭”[16]);因擔(dān)心再次妊娠失敗而感到擔(dān)憂、焦慮(“很擔(dān)心下次懷孕又不好該怎么辦?”[15];“我的焦慮從未消失”[7])。高齡、多次懷孕失敗以及沒有孩子的女性會對IPL經(jīng)歷更恐懼[18](“我已經(jīng)老了,我可能不會再有孩子了”[25]);并在診斷胎兒異常后常與自身的因素聯(lián)系起來而引起內(nèi)疚感[25],常在手術(shù)后36周達(dá)到頂峰[23](“經(jīng)常會覺得可能是自己孕期便秘導(dǎo)致孩子發(fā)育不好的”[7]);另外受文化因素的影響,女性認(rèn)為墮胎是一個恥辱而選擇閉口不談(“它是一個難以啟齒的手術(shù)”[17];“會用那種異樣的眼神看我的肚子,就像我是不祥之人”[16]),這更進(jìn)一步增強(qiáng)其自責(zé)和羞恥感[23]。

2.2.1.2類別2：生理不適及損害 女性認(rèn)為服藥過程、手術(shù)經(jīng)歷對其身體及生理上造成了諸多損害(“服用墮胎藥是非常困難的,許多非常消極的想法涌進(jìn)我的腦海”[18];“手術(shù)室里真的很冷,我止不住地哭了起來,手術(shù)后,我感覺自己被撕裂了”[18]),且產(chǎn)后乳房脹痛及擔(dān)憂子宮恢復(fù)不佳會加重其痛苦(“奶漲的我都要發(fā)瘋了,很害怕是不是子宮恢復(fù)不好”[16])。

2.2.2整合結(jié)果2：應(yīng)對策略

2.2.2.1類別3：與他人交談 IPL女性最常與親密的朋友、丈夫交談,他們希望和自己信任的人交談,宣泄自己的情緒(“會跟一個比較好的朋友說,但是其他人不會說”[8];“丈夫和我談了2個星期這個話題”[24])。此外,同伴支持能很大程度上幫助其緩解不良情緒,使其感到解脫和安慰,IPL女性可以通過網(wǎng)絡(luò)支持小組表達(dá)無法在家人面前坦露的擔(dān)憂和焦慮,從而其對再次妊娠充滿信心(“和相同經(jīng)歷的人聊天是一種解脫”[24];“與他們交談,我收獲很多,她們?nèi)匀幌蚯翱?并成功再次妊娠”[1];我不能輕易地告訴我的丈夫我的痛苦,然而,我能夠在一個社交網(wǎng)絡(luò)群組中充分表達(dá)我的感受[29])。

2.2.2.2類別4：回避社交 在經(jīng)歷IPL的早期階段,女性常因預(yù)期別人會做出消極和不支持的反應(yīng)而在社交中使用回避型應(yīng)對[23]。因向他人解釋IPL經(jīng)歷而陷入焦慮(“大家都知道我懷孕了,現(xiàn)在突然孩子沒了,我都不知道該怎么說”[24]);另外會通過將注意力轉(zhuǎn)移來規(guī)避此次經(jīng)歷(“我會借上班來慢慢地忘記這件事情”[8])?；乇苌缃涣硪粋€原因是女性因避免再次體驗到IPL的痛苦而選擇保守經(jīng)歷(“我不想和任何人說話,我甚至都沒接電話,這是在跟每一個打電話的人回憶這一切”[22])。

2.2.2.3類別5：接受自己,依靠宗教及精神信仰 自我認(rèn)知會影響IPL女性的應(yīng)對方式,女性會因自我解決問題而獲得成就感(“我傾向于自己解決問題,然后我覺得我完成了一些事情”[22]);冥想可有利于女性調(diào)節(jié)自我(“我會坐下來和自己聊天,花點時間安靜下來”[1]);宗教思想一定程度上有助于IPL女性自我療愈,她們認(rèn)為相信上帝可以解決任何事情(“我祈禱上帝不要再收走我的孩子了,祈禱我的孩子不要看到我在這里為她哭泣”[1])。并試圖通過信仰來解釋失去胎兒的意義(“我總是想起我失去的一個看不見的天使,永遠(yuǎn)在我身邊”[29])。

2.2.3整合結(jié)果3：創(chuàng)傷后成長

2.2.3.1類別6：積極認(rèn)知評價 創(chuàng)傷后成長即個體與創(chuàng)傷性事件抗?fàn)庍^程中體驗到的積極心理變化[31]。女性在經(jīng)歷IPL后調(diào)動積極認(rèn)知,能接受并良好的適應(yīng)IPL創(chuàng)傷經(jīng)歷并認(rèn)可自己的決定(“我感到勝利了,因為那是當(dāng)時我能為他(胎兒)做的唯一一件事,我覺得有勝利感”[21]),看待經(jīng)歷的視角發(fā)生轉(zhuǎn)變,開始重新調(diào)整自己的工作、生活狀態(tài)(“我覺得工作可以放一放,生一個健康寶寶才是最重要的”[16],我認(rèn)為這次經(jīng)歷是有意義的,我更加感激自己的生活[29]);同時也認(rèn)識到了IPL經(jīng)歷對婚姻關(guān)系的積極影響(“和老公之間更加親密了”[9];“我覺得我們的婚姻關(guān)系更親密了,我們的感情更深厚”[21]);更因此挖掘了個人優(yōu)秀品質(zhì)(“我感覺自己很強(qiáng)大,我就是覺得好像什么事情都不用怕了”[16])。

2.2.3.2類別7：重樹信心,規(guī)劃未來 經(jīng)歷IPL后,女性更加專注當(dāng)下,開始注重調(diào)整自己生活狀態(tài)(“如果總是停留在過去,是對活著的人和未來生活的不負(fù)責(zé)任,所以還是要想著怎么把當(dāng)下和未來過好”[9]),并開始積極規(guī)劃未來,為再次妊娠做準(zhǔn)備(“我很期待再次懷孕,我已經(jīng)準(zhǔn)備好了所有的嬰兒用品”[18]);同時更加注重自身健康管理,培養(yǎng)健康的生活方式與習(xí)慣,主動學(xué)習(xí)妊娠相關(guān)知識(“要改變一下生活方式,以后要關(guān)注身體”[9])。

2.2.4整合結(jié)果4：醫(yī)療保健服務(wù)的建議和需求

2.2.4.1類別8：衛(wèi)生保健服務(wù)需求 IPL女性希望得到醫(yī)療系統(tǒng)能提供多種支持：(1)專業(yè)心理機(jī)構(gòu)支持[27](“有沒有特殊的機(jī)構(gòu)來對我們這樣的進(jìn)行心理疏導(dǎo)?”[20])。(2)希望醫(yī)院能進(jìn)行隨訪業(yè)務(wù)幫助其解決問題(“我希望當(dāng)時有某種形式的院后隨訪”[27])。(3)醫(yī)療資源支持(“這家醫(yī)院政策是反對在那里進(jìn)行任何墮胎”[28])。(4)醫(yī)院環(huán)境支持(“產(chǎn)科病房很尷尬,房間很窄,醫(yī)院的設(shè)施不太好”[20])。(5)經(jīng)濟(jì)支持(“醫(yī)生說應(yīng)該做基因測試,但測試很貴”[7])。

2.2.4.2類別9：醫(yī)護(hù)人員支持 IPL女性會責(zé)備醫(yī)護(hù)人員不在意他們的意見和要求,忽視她們的疼痛及心理需求,不與她們溝通病情,并認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員對孩子的丟失負(fù)有責(zé)任(“當(dāng)我要求采取措施來緩解疼痛時,一些醫(yī)生不愿意來幫助我。護(hù)士都不知道該告訴我什么,他們甚至不知道我在經(jīng)歷什么”[30])。IPL女性希望醫(yī)護(hù)人員提供各種支持：(1)心理支持(“我希望我的醫(yī)生能給我更多的支持,讓我做好心理準(zhǔn)備”[20])。(2)人文關(guān)懷(“希望醫(yī)生護(hù)士多來看看我,關(guān)心一下我”[15])。(3)信息支持：胎兒異常原因(“我最想了解病因,怕下一胎也有同樣的問題”[15])、終止妊娠過程[17](“他們不會向你解釋接下來會發(fā)生什么”[26])、繼續(xù)妊娠風(fēng)險(“我想知道到底寶寶生出來會有怎樣的問題”[8])、再次妊娠準(zhǔn)備(“他們應(yīng)該告訴我們怎么做來降低異常的風(fēng)險”[8])。(4)溝通支持(“醫(yī)生在說話的時候甚至不看我,我不能和我的醫(yī)生交流”[26];“我問護(hù)士要鎮(zhèn)定劑,她說那話的語氣很難聽”[17])。(5)服務(wù)水平支持(“患者很多,他們不能照顧每個人”[20];“我想得到政府或者醫(yī)院甚至是網(wǎng)絡(luò)的幫助,希望碰到有同樣遭遇的人”[8])。

2.2.4.3類別10：渴望親人理解和支持 IPL女性非?？释玫郊胰颂貏e是丈夫的理解和支持(“家里人都會跟我說不是我的問題,這句話對我很重要”[15])。但情感需求和家庭支持不符,無法實現(xiàn)有效溝通(“我希望有人說：你說得對。你應(yīng)該感到難過。你應(yīng)該生氣。有這樣的感覺沒有關(guān)系。他真的做不到”[23];“我家人怕我難過,在我面前都不談?wù)撨@件事,可是他們不說我感覺更壓抑”[16]),并因缺乏溝通影響夫妻關(guān)系,加重負(fù)性情緒(“我覺得這件事已影響到我們夫妻關(guān)系”[16]);同時渴望學(xué)習(xí)溝通技巧以改善親子關(guān)系(“我無法容忍我和我現(xiàn)在孩子的關(guān)系徹底毀了”[26])。

3 討論

3.1重視IPL經(jīng)歷對女性的消極影響本研究整合結(jié)果顯示,IPL經(jīng)歷會給女性帶來不良的心理及生理影響。一方面,胎兒異常的診斷和終止妊娠決策會引發(fā)女性憤怒悲傷、恐懼等多種應(yīng)激反應(yīng),IPL過程及產(chǎn)后不適更給女性帶來身心痛苦;另一方面,因失去孩子,擔(dān)憂再次妊娠失敗使女性產(chǎn)生絕望、痛苦、自責(zé)及羞恥感等多種負(fù)性情緒,并引起不同程度的抑郁、焦慮問題,且這種心理問題長期存在。嚴(yán)重影響IPL女性的身心健康、家庭關(guān)系及長期生活質(zhì)量。這與武文賢等[32]的結(jié)果一致。這主要與長期美好的期待與無法生育健康孩子的沖突有關(guān),失去孩子對母親身體及心理上的痛苦是巨大的[17]。且受生育政策、宗教信仰等影響,女性將引產(chǎn)經(jīng)歷視為一種羞恥、不道德的行為[33]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該全面評估IPL過程中女性的心理狀況及產(chǎn)后情況,及時提供如正念療法等相應(yīng)干預(yù)措施。另外,應(yīng)大力引導(dǎo)社會公眾對胎兒異常的正確認(rèn)知,借助社區(qū)及社交媒體加強(qiáng)宣傳圍產(chǎn)期保健知識,為IPL女性提供良好的社會支持環(huán)境。

3.2引導(dǎo)IPL女性正確認(rèn)知及積極應(yīng)對,實現(xiàn)創(chuàng)傷后成長創(chuàng)傷后認(rèn)知變化會導(dǎo)致行為的改變[34],積極認(rèn)知加工傾向采取積極的應(yīng)對策略[35]。本研究結(jié)果顯示,女性采取的積極應(yīng)對方式包括與他人交談及尋找宗教支持,并可通過認(rèn)知加工進(jìn)入“努力成長”階段,開始專注當(dāng)下、重視生命,同時開始主動求知、實現(xiàn)自我健康管理、積極備孕。在進(jìn)入“實現(xiàn)成長階段”時,女性表現(xiàn)出更高的自我效能,開始對生活重心重新排序,這一心理軌跡與王艷波[34]研究一致。另外,女性也會采取回避社交、規(guī)避經(jīng)歷進(jìn)行自我保護(hù),但這可能會加重其負(fù)性心理體驗。這2種應(yīng)對方式可能與個體的文化背景、人格特征、社會支持狀況有關(guān)[36]。相關(guān)研究表明,延續(xù)性護(hù)理[37]、認(rèn)知行為療法[38]及移動健康遠(yuǎn)程干預(yù)[39]可有效改善ILP女性的心理狀態(tài)。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視IPL女性的階段性心理體驗,利用合適手段進(jìn)行個性化引導(dǎo),促使女性建立積極的認(rèn)知,實現(xiàn)創(chuàng)傷后成長,從而改善IPL女性的心理健康狀況。

3.3完善社會-家庭支持系統(tǒng),滿足IPL女性需求本研究結(jié)果顯示,醫(yī)護(hù)及家庭支持水平影響女性對IPL認(rèn)知、知識水平及心理體驗。心理咨詢服務(wù)支持不足、醫(yī)療服務(wù)水平低、醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)療環(huán)境欠佳均使女性對IPL產(chǎn)生負(fù)面體驗,且IPL女性對醫(yī)療保健服務(wù)的需求較高。這與武文賢等[32]的研究結(jié)果一致。研究[40]表明,醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、人文關(guān)懷能力能與IPL女性建立信任感,增加其安全感,并影響女性對終止妊娠體驗的感知。其次,家庭成員情感支持不足會加重IPL女性的消極情緒。因此,應(yīng)優(yōu)化保健服務(wù)質(zhì)量、提高家庭支持水平,建立多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)體系,結(jié)合心理治療師、產(chǎn)后康復(fù)師、社區(qū)衛(wèi)生保健人員等,通過提供出院后門診、家庭隨訪及互聯(lián)網(wǎng)+移動健康為IPL女性提供延續(xù)性醫(yī)療保健服務(wù)。另外,應(yīng)加強(qiáng)重要家庭成員的引導(dǎo),促進(jìn)其實現(xiàn)有效溝通及情感共鳴,幫助其建立良好的社會-家庭支持系統(tǒng)。

綜上所述,本研究對IPL女性體驗的質(zhì)性研究進(jìn)行meta整合,深入分析了女性在IPL后的心理、應(yīng)對方式及需求。結(jié)果表明,IPL經(jīng)歷使女性產(chǎn)生了諸多負(fù)性心理體驗及一系列心理問題,社會-家庭支持系統(tǒng)較為薄弱,對醫(yī)療保健服務(wù)及家庭支持有較高需求。但納入多為國外文獻(xiàn),且部分文獻(xiàn)數(shù)據(jù)較陳舊,且隨著我國三胎生育政策的調(diào)整,人們的心理也會產(chǎn)生新的變化,故研究結(jié)果不能完全說明國內(nèi)情況。今后可以進(jìn)一步研究我國IPL女性的特異性情感體驗,并在不同心理階段展開有針對性地干預(yù),以促進(jìn)IPL女性的身心健康恢復(fù)。