吳天航 張振強(qiáng) 胡一新 唐然 周婷婷 張?jiān)葡?/p>

(安徽省兒童醫(yī)院普外科,安徽 合肥 230051)

小兒先天性巨結(jié)腸是一類常見的腸神經(jīng)元發(fā)育異常性疾病,發(fā)病率約為1/5 000[1]。因?yàn)榻Y(jié)腸欠缺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,致使腸管痙攣,臨床表現(xiàn)是腹脹、嘔吐、糞便排出延遲或是糞便淤滯,可影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育[2]。目前手術(shù)治療仍是先天性巨結(jié)腸最直接有效的治療方式[3]。而安全、高效的回流灌腸可以及時(shí)清除結(jié)腸內(nèi)的瘀滯糞便,改善腸道微生態(tài)環(huán)境,縮小手術(shù)切除范圍,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,亦可減輕術(shù)中污染,提升手術(shù)效果[4-5]。先天性巨結(jié)腸患兒由于長(zhǎng)期排便困難,造成腸道內(nèi)糞便易形成糞團(tuán)、糞塊,本研究團(tuán)隊(duì)在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的灌腸方法難以將患兒腸道儲(chǔ)存的糞塊充分清除,只能依靠增加灌腸量或灌腸時(shí)間以求保證效果。但灌腸量的多少僅能憑操作者的經(jīng)驗(yàn)而定,通常具有盲目性;且隨著灌腸量增加,可引起水電解質(zhì)及血漿滲透壓紊亂,無(wú)法保障患兒的安全性[6]。有研究[7-8]顯示,在術(shù)前清潔回流灌腸中應(yīng)用超聲技術(shù),可從源頭降低護(hù)士盲目灌腸的風(fēng)險(xiǎn),在提高腸道清潔度的同時(shí),亦可降低患兒術(shù)后的并發(fā)癥。但目前鮮見臨床相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)超聲輔助在先天性巨結(jié)腸術(shù)前灌腸中的應(yīng)用效果。鑒此,本研究通過探討超聲影像在先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)前清潔回流灌腸中的應(yīng)用,以期為臨床提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2021年12月-2023年12月于安徽省兒童醫(yī)院普外科進(jìn)行治療的先天性巨結(jié)腸患兒60例作為研究對(duì)象,使用簡(jiǎn)單隨機(jī)化抽樣,分為觀察組(30例)和對(duì)照組(30例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒均符合《先天性巨結(jié)腸的診斷及治療專家共識(shí)》中先天性巨結(jié)腸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。(2)符合巨結(jié)腸臨床手術(shù)指征并最終行根治手術(shù)。(3)患兒灌腸前能夠配合行超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他疾病或精神類疾病者。(2)患兒及家長(zhǎng)不能配合超聲檢查者。(3)無(wú)腹部手術(shù)史、巨結(jié)腸二次及以上手術(shù)者。2組患兒一般資料比較,見表1。本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：EYLL-2022-012)。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 患兒術(shù)前給予常規(guī)清潔回流灌腸方法：操作者使用石蠟油潤(rùn)滑肛管約15～20 cm,緩慢將肛管插入肛門,注意輕柔旋轉(zhuǎn)肛管方向,突破狹窄段進(jìn)入擴(kuò)張段腸管后,肛管外口可見氣體、糞便溢出,然后使用一次性注射器50 mL抽取溫生理鹽水50 mL,從肛管均勻灌入腸道,每次注入量不超過100～150 mL;注射器拔除肛管后,讓糞便由肛管外端口排出,反復(fù)進(jìn)行灌洗。

1.2.2觀察組 患兒于灌腸第1日、第3日及術(shù)前1 d,在清潔回流灌腸前,先使用超聲影像評(píng)估患兒腸道內(nèi)大便的情況,再根據(jù)超聲影像結(jié)果進(jìn)行有針對(duì)性的灌腸。具體方法如下：(1)灌腸前,先使用超聲影像評(píng)估腸壁清晰顯示度,依照解剖位置依次觀察直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸及等部位升結(jié)腸的大便現(xiàn)況,充分了解腸道擴(kuò)張段及糞便的具體分布位置。(2)灌腸過程中,可利用超聲影像判斷肛管最前端與腸道狹窄段的相互位置,防止灌腸穿破腸壁,降低盲灌的風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)超聲影像判斷肛管與腸腔內(nèi)大便聚集段的相互位置,有針對(duì)性地進(jìn)行灌腸,以縮短護(hù)理人員灌腸時(shí)間。

1.2.3質(zhì)量控制 2組患兒灌腸期間均選擇高熱量、高維生素、高蛋白的少渣食物[7],為保證灌腸療效比較的一致性,2組患兒的灌腸劑選用的均為普通的溫生理鹽水,并且由同一組操作者完成。注意事項(xiàng)：所有患兒在灌腸過程中均需注意保暖,夏冬特殊季節(jié)灌腸需調(diào)節(jié)好室溫,避免人為因素受涼[9]。密切觀察灌腸過程中患兒全身情況,患兒精神、灌出液性狀及糞便排出情況等。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1單次腸道準(zhǔn)備時(shí)間和總灌腸天數(shù) 分別記錄2組患兒灌腸開始與結(jié)束的時(shí)間。灌腸開始時(shí)間是指肛管插入肛門時(shí),灌腸結(jié)束時(shí)間指肛管完全拔出肛門時(shí)。比較2組患兒灌腸使用的總時(shí)長(zhǎng)以及腸道準(zhǔn)備所需的總天數(shù)。

1.3.2灌腸液出入量差 灌腸液出入量差=灌腸總出量-灌腸總?cè)肓俊１容^2組患兒灌腸的出入量差。

1.3.3腸道清潔度 采用Bristol糞便性狀評(píng)估表(Bristol stool form scale,BSFS)對(duì)腸道清潔度進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。用于評(píng)估腸道準(zhǔn)備期間肉眼觀察下的糞便性狀。1分：分散的硬塊,似堅(jiān)果;2 分：臘腸狀,但成塊;3分：臘腸狀,但表面有裂縫;4分：似臘腸或蛇,光滑柔軟;5分：軟團(tuán),邊緣清楚;6分：絨狀物,邊緣不清,糊狀便;7分：水樣,無(wú)固狀物。6～7分代表良,4～5分代表一般,1～3分代表差。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥 比較2組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括吻合口感染、肛周糜爛、小腸結(jié)腸炎、腹瀉的發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒腸道準(zhǔn)備時(shí)間、總灌腸天數(shù)及灌腸液出入量差值的比較見表2。

表2 2組患兒腸道準(zhǔn)備時(shí)間、總灌腸天數(shù)及灌腸液出入量差值的比較

2.2 2組患兒腸道清潔度比較術(shù)前使用超聲觀察2組患兒灌腸前后結(jié)腸內(nèi)糞便殘留情況,可見觀察組在超聲輔助下,糞便殘留明顯少于對(duì)照組,2組患兒灌腸前后腸道積便情況見圖1,掃二維碼獲取圖1。而術(shù)中手術(shù)醫(yī)師對(duì)腸道清潔度進(jìn)行BSFS評(píng)分,觀察組患兒術(shù)中腸道BSFS評(píng)分(7.36±1.18)分,高于對(duì)照組的(4.50±0.90)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表3。

表3 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

3.1超聲輔助先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)前灌腸,能提高護(hù)理人員的灌腸效率傳統(tǒng)的灌腸方法,較為盲目,護(hù)士無(wú)法準(zhǔn)確判斷糞團(tuán)具體位置,灌腸時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),導(dǎo)致患兒及家長(zhǎng)灌腸過程中不配合,影響灌腸效果;又因無(wú)法直觀觀測(cè)肛管插入腸管的位置,存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性,會(huì)導(dǎo)致腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。而超聲具有可重復(fù)性、便捷性、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),采用腹部超聲輔助技術(shù),可使護(hù)理人員在超聲可視下進(jìn)行腸道評(píng)估,明確患兒腸管內(nèi)糞便的分布情況,直觀了解到擴(kuò)張段及大便分布的位置,可針對(duì)性地進(jìn)行灌腸,同時(shí)避免了對(duì)已清潔腸管的反復(fù)不必要沖洗[11]。本研究中,觀察組患兒在超聲輔助下進(jìn)行灌腸,節(jié)約了灌腸時(shí)間,增加了大便灌出量,提高了灌腸效率。

3.2超聲輔助先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)前灌腸,可增加術(shù)中腸道視野的清晰度對(duì)于先天性巨結(jié)腸患兒而言,好的腸道準(zhǔn)備,可增加術(shù)中腸道視野的清晰度,有利于術(shù)中手術(shù)醫(yī)師精準(zhǔn)操作,減少術(shù)中牽拉刺激腸管對(duì)腸管造成的損傷,避免手術(shù)創(chuàng)傷[12]。本研究中,觀察組術(shù)中腸道左、中、右段BSFS評(píng)分均高于對(duì)照組,清潔度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);本研究顯示,觀察組術(shù)前使用超聲輔助灌腸的方式進(jìn)行腸道清潔度的準(zhǔn)備優(yōu)于對(duì)照組傳統(tǒng)的灌腸方式,大大增加了術(shù)中腸道視野的清晰度。

3.3超聲輔助先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)前灌腸,可降低術(shù)后患兒并發(fā)癥的發(fā)生率良好的術(shù)前腸道準(zhǔn)備,可降低巨結(jié)腸術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。本研究中,對(duì)照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥16例;觀察組共7例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明術(shù)前使用超聲輔助灌腸的方法,提高了患兒腸道的清潔度,降低了患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述,在小兒先天性巨結(jié)腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備中使用超聲輔助的灌腸方法,提高了護(hù)理人員的灌腸效率,增加了患兒術(shù)中腸道視野的清晰度,降低了術(shù)后患兒并發(fā)癥的發(fā)生率,從而可增加護(hù)理滿意度,是一種相對(duì)簡(jiǎn)易可行的、值得臨床推廣的先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法。但是,在進(jìn)行超聲輔助下灌腸時(shí),需要專業(yè)的B超技術(shù)人員對(duì)B超圖像進(jìn)行解讀及指導(dǎo)[15],護(hù)士熟練掌握這一技術(shù)可能需要較長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。