程 凌 熊 偉 李華南 鄧昌茂 邵子晨 鄧運明,3

（1.江西中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，江西 南昌 330006；2.南昌市洪都中醫(yī)院康復醫(yī)學科，江西 南昌 330000；3.江西省中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科，江西 南昌 330006）

腰痛是當代常見之頑疾，其主癥可見腰部疼痛，伴隨腰部酸脹、重著，患者可有下肢放射痛，甚則腰部劇痛、下肢拘攣麻木屈伸不能，行走、坐、臥皆有不便，又名“腰背痛”“腰腿痛”“腰痛病”。中醫(yī)的腰痛涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學的腰椎間盤突出、急性腰扭傷、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰肌勞損、慢性下背痛等疾?。?］。其他疾病亦可引發(fā)腰痛癥狀，應當與本病鑒別，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎等［2］。

旴江醫(yī)學名家鄧運明教授，為全國第四、五批名老中醫(yī)學術(shù)思想繼承工作指導老師，江西省國醫(yī)名師，江西省名中醫(yī)，行醫(yī)40余載。鄧老臨床經(jīng)驗豐富，且因人施治，醫(yī)道嚴謹而治法靈活，師古而不泥古，融通中西之術(shù)，其法宗于旴江并博采眾長［3］。鄧老治療腰痛經(jīng)驗獨具特色，筆者為鄧老弟子，常年跟診鄧老，受益良多?，F(xiàn)將鄧老診治腰痛的臨證經(jīng)驗整理成文，以饗同道。

1 腰痛源流

關(guān)于腰痛，中醫(yī)經(jīng)典中論著頗豐，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《素問·刺腰痛論》詳述諸脈腰痛異同，而《素問·脈要精微論》曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，闡釋腰腎之關(guān)系。西漢的張仲景在《傷寒雜病論》中提出“腎著腰痛”，認為寒濕、虛勞為腰痛發(fā)病主因。隋代巢元方《諸病源候論》記載“卒腰痛候、久腰痛候、腰腳疼痛候”，以證候為綱，深析腰痛之病因、病機。唐代孫思邈《備急千金要方》曰：“凡腰痛有五：一曰少陰，少陰腎也……五曰取寒眠地，為地氣所傷，是以腰痛。痛不止，引牽腰脊，皆痛”，敘述腎虛、寒濕、損傷等病因與腰痛的關(guān)聯(lián)。北宋王懷隱的《太平圣惠方》曰“夫腎主于腰腳，若腎虛損，而為風冷乘之，故腰痛也”，以腎虛為腰痛之本，風寒等外邪為標。當代醫(yī)家之《中醫(yī)骨傷科學》《中醫(yī)內(nèi)科學》均列有“腰痛”一病，并與現(xiàn)代醫(yī)學之腰部疾患相對應。從歷代醫(yī)家典籍中可以看出，大部分古代醫(yī)家認為腰痛多為虛證導致。

2 診治思路

2.1 失中理論歷代醫(yī)家認為腰痛多虛，但現(xiàn)代人飲食充裕，營養(yǎng)較古人豐富，為何腰痛發(fā)病不降反升？鄧老結(jié)合古人觀點，從多年診療經(jīng)驗出發(fā)，提出現(xiàn)代人虛的狀態(tài)不同于古人，可稱為“失中”。何謂失中，中華、中庸、中焦、中醫(yī)其核心皆為中字，“中”是指和諧統(tǒng)一的狀態(tài)。人亦有中，脊柱貫穿人體，是人體之中軸；腰部連接上下，位于人體之中；中焦脾胃，亦是人體之中。中在人體是指正氣周流、陰陽平衡、內(nèi)外和諧。現(xiàn)代社會，工作生活的特點就是多食、多飲、多思、少眠、少動，多食易傷脾胃、多飲多勞易傷肝腎、少眠則精神不足、少動則筋骨遲廢，導致現(xiàn)代人營養(yǎng)豐富，雖身體看似強于古人，卻失去中正平和，正氣不充、陰陽失衡、內(nèi)外失和，謂之“失中”。失中之人，臟腑雖盛不能外達于筋骨，筋骨雖強卻無內(nèi)臟之基礎(chǔ)，經(jīng)絡瘀滯不能溝通內(nèi)外；而腰部為人體之中上下關(guān)聯(lián)，內(nèi)通脊柱，更易受外邪侵襲或損傷。因此，鄧老認為古籍中描述虛是腰痛的主要病因，在現(xiàn)代社會腰痛表現(xiàn)出來的并不是單純的虛證，而是失去中正平和、陰陽平衡、正氣周流之后表現(xiàn)出來的局部的虛證，與單純虛證并不完全相同；且這類患者多出現(xiàn)于工作生活壓力大的青中年人群，生活工作習慣導致內(nèi)在失衡、偏離中道，加之風寒濕等外邪侵襲或跌撲損傷，從而易致腰痛發(fā)生。

2.2 癥狀體征鄧老認為腰痛病發(fā)病時，患者兩側(cè)肌肉多有一松一緊，脊柱多出現(xiàn)一側(cè)偏歪；若有下肢癥狀，亦多發(fā)于一側(cè)肢體。這都是“失中”理論在軀體上的具體表現(xiàn)，患者腰部筋肌骨失去了內(nèi)在平衡，表現(xiàn)出外在的異常。腰痛患者體征上出現(xiàn)“失中”的現(xiàn)象，舌質(zhì)脈象也會有“失中”的現(xiàn)象，表現(xiàn)為虛實夾雜、內(nèi)外癥狀迥異。以常見的四型腰痛舉例：（1）寒濕阻絡型腰痛，患者舌苔白膩，但舌體邊尖部又可見散在點刺的熱象，寸脈滑數(shù)而尺脈細數(shù)無根；患者自覺腰部冷痛，重著纏綿，但額頭見汗上身燥熱。（2）濕熱蘊結(jié)型腰痛，患者舌苔厚膩，但舌體干燥偶見裂紋舌質(zhì)偏老舌，寸脈沉關(guān)脈尺脈滑數(shù)；患者自覺腰部灼熱全身困重，卻口渴喜飲。（3）瘀血痹阻型腰痛，患者舌質(zhì)紫黯苔薄白，卻可見舌體胖大，寸脈、關(guān)脈澀而尺脈虛弱；患者自覺腰部痛劇下肢竄麻，但氣短懶言精神不振。（4）氣滯血瘀型腰痛，患者舌質(zhì)紅苔白，但兩舌邊見有泡沫，寸脈關(guān)脈尺脈弦澀；患者自覺腰部走竄疼痛活動困難，同時有常常太息，情志郁郁不舒。上述僅為部分臨證所見，實際較之更為復雜。鄧老認為，現(xiàn)代人患病存在的癥脈不一、四診與病史不吻合的情況，實際上是由于患者內(nèi)在“失中”，導致疾病既有外在病邪的表現(xiàn)又有身體內(nèi)部偏向的改變，故臨證診察時應當仔細詢問患者的工作生活習慣，觀察其表現(xiàn)的癥狀體征改變，診察舌脈，綜合探尋發(fā)病本質(zhì)。

2.3 治則治法元代名醫(yī)危亦林是古代旴江醫(yī)學的杰出代表，他所著的《世醫(yī)得效方》曰：“人之有生，血氣順則周流一身，脈息和而諸疾不作，氣血逆則運動滯澀，脈息亂而百病生”。從該理論出發(fā)，鄧老提出“內(nèi)治肝脾腎，外治筋骨肌，內(nèi)外同治，法求致中”的腰痛治療原則。

鄧老治療腰痛，內(nèi)治擬方藥補腎健脾湯，以補腎，健脾、疏肝，使正氣周流、內(nèi)臟致中；外治使用“字門”傷科推拿術(shù)，使經(jīng)絡調(diào)和、筋骨致中；輔之字門樁功練功之法，以培元固本、調(diào)和正氣、圓融致中。

2.3.1 方藥鄧老認為，正氣周流、內(nèi)臟致中是藥物治療腰痛的要點，肝脾腎三臟為內(nèi)臟致中之要點。肝主疏泄、脾主運化、腎主一身之陰陽，三臟是人體中調(diào)節(jié)樞紐，三臟致中則內(nèi)臟正氣周流，故鄧老擬補腎健脾湯以調(diào)理肝脾腎三臟，以求內(nèi)臟致中［3］。該方為鄧老綜和《世醫(yī)得效方》腰痛主方，以獨活寄生湯［4］及八味丸為基礎(chǔ)方，綜合創(chuàng)立。主方如下：黃芪30 g，茯苓20 g，甘草6 g，陳皮15 g，白術(shù)15 g，肉蓯蓉20 g，杜仲15 g，牛膝10 g，川芎10 g，柴胡15 g，枳殼15 g，續(xù)斷10 g。水煎服，日1劑，取汁400 mL，分2次服用。方中將黃芪、茯苓、甘草作為組方角藥，以健脾助運、補氣固中；黃芪可健脾補中、補氣升陽，茯苓可益脾和胃、寧心安神，甘草補脾益氣、緩急止痛，該角藥藥食同源、毒副作用低，具有久服不易損傷正氣的作用，以此為核心調(diào)理脾臟，強化脾作為后天之本的功能；脾強則運化有度，正氣生化有源，是法求致中的基礎(chǔ)。陳皮、白術(shù)用以健脾祛濕，輔佐核心角藥，增強脾胃運化之力；肉蓯蓉、杜仲、牛膝用以補腎益精、逐瘀通絡，助腎氣調(diào)控一身之陰陽，腎強則陰陽歸中；川芎、柴胡、枳殼用以活血行氣、疏肝解郁，助肝臟疏泄條達，肝舒則氣機周流不滯；續(xù)斷用以定經(jīng)絡、調(diào)血脈，輔助諸藥提升療效。

鄧老以補腎健脾湯為主方，達到法求致中的治療理念，再隨患者癥狀加減。若患者主訴腰部感冷痛，重著不適，搖轉(zhuǎn)不能，且平臥休息痛癥不能緩解，逢陰雨寒涼則癥狀加重，嚴重者下肢亦可感寒涼，舌質(zhì)淡潤，苔白或白膩，脈濡緩或沉緊，則屬寒濕腰痛，于方中加入桑寄生20 g，獨活10 g，以祛寒除濕、強筋健骨。若患者主訴腰間灼熱，腿腳酸軟無力，且有腰部灼熱感，或可見下肢灼熱感，運動后疼痛反見減輕，口渴黏膩，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或濡數(shù)，則屬暑熱腰痛，于方中加入秦艽10 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁15 g，以清熱燥濕。若患者主訴腰部扭傷，起病急促，腰痛固定，上下攻竄，或可見脅肋部疼痛不舒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦，則屬氣滯腰痛，于方中加入煅乳香、煅沒藥各10 g，延胡索10 g，以行氣止痛。若患者主訴腰痛日久，反復發(fā)作，腰部刺痛劇烈，痛處固定拒按，動則痛甚，且有下肢竄麻感，舌質(zhì)紅，邊可見瘀斑，苔薄白，脈弦澀或弦緊，則屬瘀血腰痛，于方中加入桃仁10 g，紅花10 g，蜈蚣1條，以活血通絡止痛。

2.3.2 字門推拿術(shù)鄧老改良創(chuàng)新的“字門”傷科推拿術(shù)源于旴江傳統(tǒng)拳術(shù)“字門拳”。民間又稱字門拳為五百錢，于江西宜春、南昌、豐城一帶廣為流傳，素有“江湖之秘術(shù)，推拿之絕學”的贊譽［5］。雖字門傷科推拿術(shù)于江西民間有近500余年的傳承底蘊，但該推拿術(shù)為古時秘傳，推拿之部位、手法、功法與各中醫(yī)傳統(tǒng)推拿流派均有差別，因此僅傳于民間，鮮有見于官方文獻。鄧老自幼得字門拳傳承，深諳字門拳理論；后經(jīng)多年系統(tǒng)中西醫(yī)學習，對字門拳理論中的中線理論理解更加深刻。他認為人體以脊柱為中線，左右偏斜、筋骨失中都是病態(tài)的表現(xiàn)，腰痛的出現(xiàn)與筋肌骨的失中關(guān)系密切。

經(jīng)鄧老總結(jié)的字門推拿術(shù)，強調(diào)經(jīng)絡調(diào)和、筋骨致中，點按字門穴等身體特殊敏感部位，以字門手法中的“托、摩、點、拍、?、搖、擦、壓、按、推、拿、伸屈、彈拿”等，沿點、線、面、體乃至周身施術(shù)，打通穴道。鄧老運用字門推拿術(shù)治腰痛，以摩、按、推三法，按壓命門、腎俞、大腸俞三穴；其后順膀胱經(jīng)行彈拿之法，調(diào)順經(jīng)絡之氣血；再以托法，托住踝、膝、髖部，行屈伸、搖抖、扳拉各關(guān)節(jié)，松解外周關(guān)節(jié)絞索；之后行臥位旋轉(zhuǎn)扳法，以復位腰椎小關(guān)節(jié)紊亂；最后以拍、?、點法，沿字門穴位鳳尾、內(nèi)彎子、外彎子等處拍打、?揉。鄧老強調(diào)，運用字門推拿術(shù)時，瘀滯者運用推按、松弛者運用彈拿、關(guān)節(jié)處運用屈伸搖?，張弛有度，使患者腰部恢復平衡筋骨致中乃是最終目的。

2.3.3 字門練功法《呂氏春秋·盡數(shù)》曰：“流水不腐，戶樞不蠹，動也。形氣亦然”。鄧老認為，患腰痛者多為缺乏運動、長期久坐之人，長此以往筋骨疲憊，正氣匱乏。故腰痛者病愈之后，當授功法，令其勤習不輟，以達到固本培元之功效。

鄧老總結(jié)“字門拳”中“形不動則精不流、精不流則氣郁”拳術(shù)思想，形成“字門”功法，認為鍛煉時應“體隨意動、形神合一”，醫(yī)者指導之時當強調(diào)精神與動作協(xié)調(diào)統(tǒng)一，以保證練功有效。同時，鄧老認為練功當明辨輕重緩急，急性腰痛當配合休養(yǎng)，避免過勞，以服藥、手法扶正祛邪，使病體復原；復原后方可令患者適量鍛煉，引導經(jīng)絡，循行氣血，促進患者痊愈；痊愈后可令其適當增加練功頻率和強度，以強健體魄、培元固本，避免患者再度發(fā)病。對于體質(zhì)較差，肝、脾、腎虧虛較重者，鄧老令其行字門樁法，以習練字門拳拜樁為主，弓背坐腰松垮，收肛提臀維持尾閭中正，兩腿前后“不丁不八”，虛實交替，以強筋骨、補虛損、健腰背；對于體質(zhì)較強，臟腑虛損較輕者，鄧老在教導樁法的同時，指導其習練擰腰轉(zhuǎn)胯，可放松肌肉，滑利腰椎關(guān)節(jié)；對于部分X線下可見滑脫或腰背曲度異常者，鄧老令其練習改良蹲墻功法，患者面向墻壁，一人立于身后做保護，習練者頭面、雙膝、足尖緊貼墻壁緩慢下蹲，期間收腹提臀，可增進腰背部核心肌群肌力，有助脊柱復位。

3 驗案舉隅

患者吳某，男，33 歲，因腰部反復著重疼痛3 個月，2021 年11 月8 日就診?；颊咦栽V2021 年8 月外出勞作時因天氣炎熱，汗出較多，故勞作后立即行冷水浴，如此多日，漸感腰背疼痛不適，于家中貼敷膏藥，未行正規(guī)診治；漸感腰部重著不適，俯仰均感乏力，下肢不溫，故就診?？淘\：腰背部持續(xù)性重著冷痛，俯仰旋轉(zhuǎn)均受限，左下肢可感冷痛感，沿腰臀部、小腿外側(cè)至外踝處；但夏日額頭見汗，上身燥熱，舌質(zhì)淡白、苔薄白，脈沉緊。查體：左側(cè)腰部肌肉僵硬、壓痛明顯，右側(cè)肌肉尚可，無明顯叩擊痛；腰部活動不利，俯仰及旋轉(zhuǎn)功能均受限；左直腿抬高試驗45°陽性；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。檢查：腰椎間盤MR平掃（MR202111081703）示：L4/5、L5/S1 椎間盤突出（左側(cè)），相應硬膜囊受壓。診斷：西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥；中醫(yī)診斷：腰痛，寒濕阻絡證。治法：補腎健脾，祛寒除濕，通絡止痛。選方：補腎健脾湯原方，輔桑寄生、獨活、秦艽、蒼術(shù)。用藥如下：黃芪30 g，茯苓20 g，陳皮15 g，白術(shù)15 g，肉蓯蓉20 g，杜仲15 g，牛膝10 g，川芎10 g，柴胡15 g，枳殼15 g，續(xù)斷10 g，甘草6 g，桑寄生20 g，獨活10 g，秦艽10 g，蒼術(shù)15 g。水煎服，日1劑，取汁400 mL，分2次服用，服用1 周。予以鄧氏字門推拿術(shù)，按壓命門穴，以壯命門之火；推按膀胱經(jīng)，以通經(jīng)絡氣血；行腰椎板法，以復位小關(guān)節(jié)、改善神經(jīng)根周圍卡壓；拍打腰部，以滋補腎氣；初診連行3 d手法。

二診：2021 年11 月15 日，患者訴寒涼感已去大半，腰部活動較前改善，但仍感腰部酸脹不適，上半身仍感燥熱。守原方，減少桑寄生、獨活用量，改為桑寄生10 g，獨活5 g，再服2周。隔3 d行推拿術(shù)1次，用法同前。

三診：2021 年11 月22 日，患者訴癥狀已近痊愈，囑患者習練樁功法，以鞏固療效。

3個月后電話隨訪，患者未見明顯復發(fā)跡象。

按語：患者以腰痛及左側(cè)下肢疼痛為主癥，結(jié)合影像學，西醫(yī)診斷可考慮為“腰椎間盤突出”［6］。經(jīng)詳詢患者之生活、工作，知其為常年久勞之人，本質(zhì)已虛，加之夏日勞作之后，汗出毛孔大開，立行冷水浴，寒濕之氣侵襲人體，最終發(fā)為腰痛，舌脈均為寒濕之象，為寒濕腰痛；但上身燥熱，因患者本為多為體力勞作，平素體質(zhì)當偏濕熱，二者夾雜，為寒濕兼有濕熱之象，故鄧老選取補腎健脾湯，加桑寄生、獨活，以祛寒除濕、強筋健骨；再加秦艽、蒼術(shù)，以清熱燥濕，去除腰痛之外因的同時，以肝、脾、腎為核心，健脾、疏肝、補腎，使正氣周流、內(nèi)臟致中；運用字門推拿術(shù)，使經(jīng)絡調(diào)和、筋骨致中。待二診之時，患者癥狀已去大半，但仍感腰部之酸脹，上身仍燥熱，是以寒濕已去，但濕熱之氣未盡去，此時守方減桑寄生、獨活用量，而秦艽、蒼術(shù)不變，再次予以字門推拿術(shù)。待三診之時，患者已無明顯癥狀，囑患者遵循字門練功法，培元固本、調(diào)和正氣、圓融致中，避免復發(fā)。