孫銘陽 劉新瑞

（1.吉林省國盛弘醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，吉林 長春 130062；2.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院腎病內(nèi)科，吉林 長春 130021）

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)多發(fā)疾病，與地理、氣候、水源、遺傳及生活習(xí)慣、社會環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式等因素密切相關(guān)，近年來發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢。調(diào)查［1］顯示，我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)高達5%～10%。同時，約1/17 的中國成年人患有腎結(jié)石［2］。泌尿系結(jié)石是指在泌尿系統(tǒng)中有結(jié)石形成和滯留，因結(jié)石的大小、停留的位置、引起梗阻的程度以及有無繼發(fā)性感染等因素，而有不同的臨床表現(xiàn)。發(fā)作時，可引起腰痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛、腹痛等一系列臨床表現(xiàn)，如結(jié)石處于“靜止”狀態(tài)，又無梗阻或繼發(fā)感染時，可以長期無癥狀或癥狀較輕。本病嚴重者可引起腎絞痛，并發(fā)腎積水，破壞腎功能；部分病例可發(fā)生腎功能衰竭、尿毒癥，需要透析治療。

李瑩教授是吉林省名中醫(yī)，對于泌尿系結(jié)石的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗。她根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，按中醫(yī)“淋證”“腰痛”“尿血”辨證施治，以補腎排石湯為基礎(chǔ)方劑化裁，益腎健脾、清熱利濕、排石通淋，取得了較好的療效?，F(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對中醫(yī)病名的認識

淋證是指小便頻數(shù)短澀、淋瀝刺痛、小腹拘急或痛引腰腹的病證。“淋”之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“小便赤黃甚則淋也”，此處“淋”大體相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之泌尿系感染?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》最早記載“石淋”之病名。華佗《中藏經(jīng)》中有“虛傷真氣，邪熱漸強，結(jié)聚而成砂。又如以水煮鹽，火大水少，鹽漸成石”之言。隋代巢元方在《諸病源候論》中把淋證分為石淋、癆淋、血淋、氣淋、膏淋5 種，他在“淋病諸候篇”寫到“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客沙石。腎虛為熱所乘，熱則成淋。其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石從小便道出。甚者塞痛，令悶絕”。泌尿系結(jié)石當屬于石淋，石淋又有“沙淋”“砂淋”“沙石淋”等不同稱謂，在唐代《證類本草》《本草拾遺》及宋代《圣濟總錄》中均有記載。

2 對病因病機的認識

李瑩教授認為，本病病因病機的理論可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所論淋癃之病因，以“氣不足，熱有余”為主，病位主要涉及腎、膀胱，與腎虛、膀胱氣化不利和肝之疏泄失常有關(guān)?！吨T病源候論》舍棄了病在肝經(jīng)之說，書中寫到“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，以“腎虛膀胱熱”立論；其中腎虛而致膀胱氣化不利，乃為尿石形成的內(nèi)在根本因素。石淋的病理變化以腎虛為本、濕熱為標，李瑩教授也比較認同這一理論。宋代《太平惠民和劑局方》指出：“腎氣不足，膀胱有熱，水道不通，淋瀝不宣，出少起多，臍腹急痛，蓄作有時，勞倦即發(fā)，或尿如豆汁，或尿如砂石”。秉承“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”之論，指出淋證的基本病機是腎虛為本，膀胱熱為標；也即濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。然膀胱氣化之動力，主要責之腎臟。因腎與膀胱相為表里，而腎又司職全身氣化，主持水液代謝。李瑩教授對腎結(jié)石病因病機的認識，在前人基礎(chǔ)上更加深入，將病因歸納為外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足或勞傷久病幾個方面。

李瑩教授結(jié)合古代文獻、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，從中醫(yī)學(xué)整體觀念出發(fā)，闡述本病發(fā)生發(fā)展的機制。李瑩教授認為，泌尿系結(jié)石通常屬于中醫(yī)“石淋”范疇，臨床辨證有虛實之分。實證多為濕熱蘊結(jié)、氣滯血瘀；虛證多責之于腎陰虛、陽虛，抑或陰陽兩虛、脾腎兩虛。一般可見以下幾種證候：（1）濕熱蘊結(jié)證。此型臨床最常見。外邪所傷、濕熱化火，或濕熱蘊結(jié)、下注膀胱，濕熱煎熬尿液成石，引起熱淋、血淋，是形成結(jié)石的先決條件。（2）脾腎兩虛證。飲食不節(jié)，平素多食肥甘厚味，或嗜酒太過，釀成濕熱，濕熱郁積，煎熬尿液，尿中雜質(zhì)結(jié)聚而成砂石，發(fā)為本病?；蝻嬍硞捌⑽?，脾虛水濕內(nèi)停，濕邪內(nèi)蘊化熱，蘊結(jié)下焦，耗傷陰液而發(fā)病。脾虛日久及腎則致脾腎兩虛。（3）腎虛證。房勞所傷，房事不節(jié)，損傷腎氣及陰精，常發(fā)此病。腎陰虛證，腎陰虛結(jié)石者比較少見，多因體質(zhì)陰虛或過服利濕之劑，有傷陰分所致。腎陽虛證，多因素稟陽虛或過服清熱之劑，有傷陽分所致。陰陽兩虛證，陰損及陽，或陽損及陰，致成陰陽兩虛之證。本病的一般演化規(guī)律多為濕熱之邪蘊結(jié)下焦或邪氣化火，移熱于腎，日久傷及腎陰，陰損及陽，腎陽虛不能溫煦脾陽，使脾腎兩虛。（4）氣滯血瘀證。砂石阻滯，氣機不暢，氣滯可導(dǎo)致血瘀，血瘀也可加重氣滯，二者互為因果。

臨床實踐中，李瑩教授認為單一證型較少，脾腎氣虛、濕熱蘊結(jié)下焦證多見。以脾腎虛弱為本，下焦?jié)駸釣殛P(guān)鍵，氣滯血瘀、砂石阻滯為標。濕熱與砂石互結(jié)，阻于水道，通降失利，氣滯難行，瘀結(jié)不散，不通則痛，此氣滯血瘀導(dǎo)致。結(jié)石久留，水道不通，消耗腎氣，導(dǎo)致腎虛。脾主運化水濕，腎主一身之水，結(jié)石內(nèi)停，水液代謝受阻，病性由實轉(zhuǎn)虛，出現(xiàn)腎脾虧虛。此外，也有一些患者素體腎虛或脾腎兩虛，氣化無力，雜質(zhì)停聚而為砂石。她從“諸淋皆由腎虛而膀胱熱故也”之理論出發(fā)，認為濕熱除與腎關(guān)系密切，離不開脾臟。腎虛則失其蒸騰氣化之功，脾虛則不能發(fā)揮運化水濕之效，水液不能得以正常排泄，久則釀生濕熱。一方面濕熱蘊結(jié)于下焦，使尿液受到煎熬，尿中雜質(zhì)聚結(jié)成石；另一方面砂石阻滯于水道，氣機不暢，血行瘀滯，出現(xiàn)腹痛、腰痛，因此脾腎兩虛是本病發(fā)生的根本。在此基礎(chǔ)上，氣、血、津液、水濕等代謝失調(diào)，久之發(fā)生集聚與凝結(jié)，最終形成結(jié)石。

3 李瑩教授治療泌尿系結(jié)石的思路及臨證經(jīng)驗

對于本病，李瑩教授以辨證論治為基本原則，審因論治。但金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金、牛膝為必用藥物，各個證型均可使用；現(xiàn)代藥理研究［3，4］表明此類藥物有溶石作用。

3.1 濕熱蘊結(jié)型主癥：腰部或腹部疼痛，小便渾濁黃赤，排尿時常伴尿頻、尿急、尿痛、尿路灼熱等感覺，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：清熱利濕，化石通淋。方藥：石葦散或八正散加減，選用石葦、冬葵子、滑石、瞿麥、車前子、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、牛膝、郁金、萹蓄、白茅根、生地黃。血尿者，加大薊、小薊、藕節(jié)等；尿常規(guī)檢查白細胞增加者，加白花蛇舌草、馬齒莧、蒲公英、重樓、半枝蓮等。

3.2 氣滯血瘀型主癥：腰部或腹部脹痛，或疼痛難忍、刺痛不移，面色晦暗或正常，小便時可夾有血塊或血絲，舌質(zhì)紫黯，可伴有瘀點瘀斑，脈細澀或弦。治則：理氣活血，排石通淋。方藥：柴胡、郁金、赤芍、虎杖、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、桑寄生、杜仲、車前子、枳殼（或枳實）、白芍、三七、赤芍、澤蘭、當歸、牛膝、藕節(jié)、甘草等。

3.3 脾腎兩虛型主癥：腰或下腹隱痛或灼痛或冷痛，遇勞加劇，尿后自覺空痛，余瀝不盡，面色無華，腰膝疲軟，神疲體倦乏力，夜尿頻多，舌淡胖，脈沉細。治則：健脾益腎，化石通淋。方藥：金錢草、黃芪、海金沙、車前子、黨參、茯苓、雞內(nèi)金、牛膝、白術(shù)、熟地黃、山萸肉、菟絲子、杜仲、桑寄生、狗脊、延胡索、川楝子、郁金、肉蓯蓉、薏苡仁、肉桂。長期血尿伴脾氣虛，加仙鶴草、槐花；伴中氣下陷，則加當歸、升麻、柴胡；腎陰虛明顯，可加山藥、澤瀉、生地黃、牡丹皮；腎陽虛明顯者加補骨脂、淫羊藿、巴戟天、仙茅、熟附片。

以上各證型表現(xiàn)突出者，可辨證施治，隨證治之，選擇相應(yīng)的方藥。2個證型兼見，甚至3個證型互見，則標本兼治，但側(cè)重點略有不同。對于復(fù)合證型，李瑩教授常常以補腎健脾、清利濕熱、排石通淋為大法，用自擬方補腎排石湯加減治療本病。方藥組成：杜仲、桑寄生、狗脊、雞內(nèi)金、金錢草、海金沙、延胡索、川楝子、黨參、郁金、肉蓯蓉、白術(shù)等。

本病發(fā)作時，患者以腰部或者腹部脹痛、絞痛為主，常伴尿頻、尿急、尿痛，或尿澀、排尿不暢，痛劇時常常伴有不同程度的血尿，此時濕熱、氣滯往往表現(xiàn)明顯，治以清熱利濕、排石通淋為主，以本方合八正散加減，常以金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金、車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、梔子、炙甘草等藥為主，去掉肉蓯蓉、白術(shù)等補益藥，適當加入炒杜仲、桑寄生、狗脊，也不宜多用，祛邪為主。此時疼痛明顯者，多因氣機不暢、氣血瘀滯，應(yīng)加入行氣活血之品如陳皮、枳殼、川楝子、延胡索、牛膝、牡丹皮、當歸、赤芍等。血尿嚴重者，可以加入大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)、淡竹葉等涼血止血之品。疼痛緩解之后，患者腰腹疼痛不明顯，血尿也不嚴重，以腰部酸脹、小便不暢為主，此時多有腎氣虧虛、脾虛濕困等，治療當增加扶正固本藥物以健脾補腎、扶正祛邪，故以補腎排石湯為主，并增加補腎健脾藥物如炒薏苡仁、生地黃、續(xù)斷、山藥、茯苓、鎖陽、菟絲子、黃芪等，提高效果。

需要指出的是大量飲水，增加活動，尤其跳繩、蹦跳等運動，有助于排石。若結(jié)石直徑大于8 mm，通常需外科手術(shù)或體外超聲波碎石治療，以免造成腎功能衰竭，延誤病情［5］。

4 典型病案

高某某，女，76 歲。2019 年6 月9 日初診。因間斷性腰痛、嘔吐、不能進食4 d 就醫(yī)?？淘\：腰痛，惡心嘔吐，不能進食，乏力，眼瞼略腫，畏冷，尿灼熱，大便正常。既往結(jié)石癥多年，體外超聲波碎石治療多次，效果不佳。年齡較大，拒絕手術(shù)。舌淡嫩、苔黃膩，脈滑。腎功：肌酐（Cr）383.0 μmol/L，尿素氮（BUN）15.08 mmol/L，尿酸445 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力19 mmol/L。彩超：左腎大小11.2 cm×5.9 cm，集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)紊亂，腎上極集合系統(tǒng)分離，皮質(zhì)回聲增強，左腎內(nèi)可見多個強回聲，較大者2.8 cm×0.9 cm，后有聲影；右腎增大，腎實質(zhì)不清，充滿不規(guī)則無回聲區(qū)，腎內(nèi)見多個強回聲，較大者4.0 cm×0.5 cm，后有聲影，右側(cè)輸尿管上段擴張2.2 cm。中醫(yī)診斷：腎衰，濕熱下注。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全（失代償期），雙腎結(jié)石。治以降逆止嘔、補腎排石。方藥：白術(shù)15 g，姜半夏15 g，陳皮15 g，竹茹15 g，桑寄生30 g，狗脊30 g，雞內(nèi)金15 g，金錢草50 g，海金沙（包煎）15 g，延胡索20 g，川楝子10 g，黨參10 g，郁金15 g，肉蓯蓉15 g。7 劑，每日1劑，水煎取汁600 mL，分3次服，每次200 mL。

二診：患者服藥后腰痛逐漸緩解，用藥期間曾多次排出砂石，有大有小；飲食改善，仍乏力，尿黃，大便正常；舌淡嫩、苔薄白，脈滑。考慮患者腰痛已消失，舌淡嫩、苔薄白為氣虛之象，原方加強補氣健脾之力，治本為主。調(diào)整方藥如下：白術(shù)15 g，人參10 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，桑寄生20 g，金錢草50 g，海金沙（包煎）15 g，山藥15 g，白芍15 g，防風(fēng)15 g，郁金15 g，雞內(nèi)金20 g，杜仲20 g，甘草10 g。10 劑，服法同上，鞏固治療。

按語：膀胱的氣化作用是指正常的泌尿過程，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。人體水液的正常代謝，離不開膀胱的氣化功能，即所謂“氣化則能出”。而膀胱的氣化功能強弱又取決于腎，腎氣充足則膀胱氣化功能正常，水濕適時排出；腎氣虛則膀胱氣化功能失司，影響尿液排泄，日久蘊而化熱，煎熬水液，日積月累，聚為砂石。正如《諸病源候論·石淋候》所謂：“腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客砂石”。本案患者為老年女性，病程較長，結(jié)石郁結(jié)尿路，阻滯不得下泄，致氣血運行不暢；氣滯血瘀，壅遏不通，不通則痛，乃久病入絡(luò)之故。因腰痛、惡心、嘔吐，進食困難就診。經(jīng)查診斷為雙腎結(jié)石，腎功能不全。西醫(yī)為梗阻性腎病，并導(dǎo)致腎功能下降、腎衰?；颊邜盒膰I吐、進食困難為脾胃受損，升降失常；腰痛為腎虛表現(xiàn)。故本案證型是以脾腎兩虛為本，濕熱阻滯為標的本虛標實之證。急則治其標，治療以降逆止嘔，補腎排石為主。服藥后，腰痛、惡心、嘔吐緩解，進食改善，并排出結(jié)石多枚。方中金錢草、海金沙、雞內(nèi)金均為排石常用藥物。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［3］表明，金錢草具有利尿排石、抑制結(jié)石形成、抗感染和鎮(zhèn)痛的作用；海金沙味甘咸，性寒，歸膀胱經(jīng)，具有清熱利濕、通淋止痛之效，乃治療諸淋澀痛之要藥，可以抑制草酸鈣類結(jié)晶體在腎臟內(nèi)聚集，同時促進尿液排泄［4］；金錢草一般用量為50 g，可用至200 g，未見不良作用。惡心、嘔吐、進食困難緩解后，緩則治本，以益氣健脾補腎為主。中藥排石湯中加入補腎藥，助腎氣化，才能利于結(jié)石的排出。中藥排石湯有療效不佳者，分析原因多與未適當加入補腎藥有關(guān)。