張 寧，賀椿媛，周可佳，李 統(tǒng)，趙建勇

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手顯微外科，河北 滄州 061001；2.河北省滄州醫(yī)學高等?？茖W校 基礎醫(yī)學部，河北 滄州 061001；3.河北省中西醫(yī)結(jié)合骨關節(jié)病研究重點實驗室(籌)，河北 滄州 061001；4.天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院，天津 300280)

手指離斷傷是手外科特有病種[1]，除采用斷指再植術(shù)恢復指體解剖關系、鏡下精細吻合動靜脈及神經(jīng)外，術(shù)后需抗炎、抗凝、抗痙攣藥物治療[2]，但往往因為組織損傷重、動靜脈血栓形成、血管痙攣、靜脈回流不暢、疼痛、感染等因素導致再植指壞死。提高斷指再植成活率，促進再植指體血液循環(huán)重建對手術(shù)效果至關重要。對照分析當歸四逆湯在手斷指再植術(shù)后應用的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-01—2022-06月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的240例斷指再植患者，均為本院手外科急癥患者，其中男178例，女62例；年齡20～45歲，中位32.4歲；離斷指體共287指，左手42指，右手245指。納入標準：①急癥手指完全離斷傷；②年齡20～50歲；③離斷指體創(chuàng)緣較整齊，離斷位置在遠指間至掌指關節(jié)之間。排除標準：①指體為撕脫離斷，血管及創(chuàng)緣損傷重；②年齡<20歲或>50歲；③指尖離斷；④合并較嚴重的基礎病，凝血功能異常者。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為對照組和治療組各120例，治療組中男87例，女33例；年齡20～45歲，平均(31.6±5.7)歲；離斷指體共138指，左手20指，右手118指。對照組中男91例，女29例；年齡20～45歲，平均(33.1±6.1)歲；離斷指體共149指，左手22指，右手127指。2組間基線數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有手術(shù)均由再植經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師完成?；贾蹍猜樽頋M意后，平臥位，常規(guī)碘伏消毒，徹底清創(chuàng)直至暴露新鮮組織，指骨短縮1～2 mm，生理鹽水沖洗。斷指清創(chuàng)步驟同前。先將離斷指體兩端肌腱縫合標記，骨折復位后克氏針交叉固定，部分遠指間關節(jié)必要下融合，改良“Kessler”法修復掌側(cè)屈肌腱及背側(cè)伸肌腱，在顯微鏡下“兩點法”吻合優(yōu)勢側(cè)指固有動脈、兩側(cè)指固有神經(jīng)，吻合掌背側(cè)靜脈共2～3根，觀察血管吻合口遠端通血良好，縫合傷口。松止血帶后，離斷指體通血良好，紅白反應良好，張力恢復正常。

術(shù)后平臥靜養(yǎng)，烤燈持續(xù)照射，對照組常規(guī)應用抗炎、抗凝、抗痙攣等西藥治療3 d，無感染者停用抗生素；7 d后停用低分子肝素鈣及罌粟堿；10 d后?？緹?，并逐漸坐起并下地。治療組在上述3抗治療同時加用當歸四逆湯顆粒劑，組方：當歸12g，桂枝9g，白芍9g，細辛3g，通草6g，甘草6g，大棗12g。1劑·d-1，分2次水沖服，1療程10 d。

1.3 評價指標

(1)成活：再植指術(shù)后10 d，再植指顏色紅潤，張力適中，紅白反應迅速；壞死：再植指顏色發(fā)黑，無張力，無紅白反應[3]。

(2)感染：再植術(shù)后，傷口紅腫，創(chuàng)面膿性滲出，細菌培養(yǎng)(+)。

(3)血運情況：術(shù)后10 d，采用《中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》的血液循環(huán)狀態(tài)評價標準評定[4]。優(yōu)：再植指體顏色紅潤，術(shù)后無水泡生成及皮緣壞死；良：再植指體顏色紅潤，術(shù)后少量皮瓣生成；可：再植指體顏色紅潤，部分皮緣壞死，經(jīng)過后期換藥逐漸愈合。差：再植指體顏色灰暗，皮溫低，無紅白反應，需二次手術(shù)處理。

(4)疼痛評分采用VAS評分標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后指體成活率比較

1療程后，對照組術(shù)后指體成活率85.91%，治療組術(shù)后指體成活率88.41%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.528)(表1)。

表1 術(shù)后2組患者指體成活率比較(n)

2.2 術(shù)后感染率比較

1療程后，對照組術(shù)后感染率3.33%，治療組術(shù)后感染率5.83%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.354)(表2)。

表2 術(shù)后2組患者感染率比較(n)

2.3 術(shù)后血運情況比較

參照《中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》的血液循環(huán)狀態(tài)評價標準，1療程后對照組和治療組術(shù)后指體血運情況經(jīng)Person卡方檢驗，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 患者術(shù)后指體血運情況比較(n)

2.4 術(shù)后疼痛VAS評分比較

1療程后治療組VAS評分優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 患者術(shù)后VAS評分比較分)

3 討 論

斷指再植術(shù)經(jīng)過幾十年的發(fā)展已技術(shù)成熟且療效肯定，然而，再植指成活率提高的同時，感染、疼痛、血管痙攣、栓塞等依然影響再植指的成活率。提升再植術(shù)后指體成活率，改善恢復效果，降低患者術(shù)后疼痛為再植手術(shù)的關鍵問題之一[5]。臨床通過多種方法解決斷指再植術(shù)后血液高凝、血管痙攣、血栓形成及抗炎陣痛等問題，如宿曉雷等[6]應用棗仁逍遙湯防治自殘性斷指再植術(shù)后血管危象；林浩、王祝民等[7]在自殘性斷指再植術(shù)后應用冬眠療法；孫迎放、杜振翠等[8]直接在患指根部涂抹高濃度局麻藥和血管擴張劑；余麗華、羅紅等[9]應用心理干預降低再植術(shù)后血管危象的產(chǎn)生等，均取得了一定的臨床療效。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學《正體類要》記有“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫……”。患者手部指體離斷后，血脈經(jīng)絡、筋骨離斷，血不循經(jīng)，溢于脈外，離經(jīng)妄行，面唇甲蒼白少澤，乃血虛陽弱之相。術(shù)后患者平心靜養(yǎng)，機體循環(huán)代謝減慢，致經(jīng)脈凝滯，瘀血積聚阻滯經(jīng)絡，血脈運行不利，形成血瘀寒凝之證。陰血內(nèi)虛，則不能榮于脈；陽氣外虛，則不能溫于四末，故手足厥寒、脈細欲絕。當歸四逆湯出自《傷寒論》“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。用以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。本方以當歸為君藥補血；以芍藥為臣，輔之而養(yǎng)營氣；以桂枝、細辛之苦，以散寒溫氣為佐；以大棗、甘草之甘為使，而益其中，補其不足；以通草之淡，而通行其脈道與厥也。故此方溫陽與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，溫而不燥，補而不滯。現(xiàn)代藥理學研究證明，當歸、桂枝、白芍、細辛能顯著降低冠脈阻力，增加冠脈流量，增強心肌收縮功能，增加心排出量，同時擴張外周細小動脈，可明顯改善微循環(huán)。因此，當歸四逆湯具有擴張外周血管，增加心功能，降低血液黏稠度，抗凝、抗血栓形成的作用[10-13]，即“溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈”的藥理基礎。白芍、細辛通過阻滯神經(jīng)細胞Na+通道，產(chǎn)生局部麻醉作用而起到止痛作用，并對組胺所致的炎性反應有顯著的抑制作用[14]。阮葉萍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，當歸四逆湯也具有解除痙攣的作用，主要是由于白芍能夠控制機體PGE2生成[16]。所以，當歸四逆湯具有抗凝、抗血栓形成、擴張末梢血管、增加血管灌流量及鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙作用，其抗凝、抗痙攣、抗炎效果符合斷指再植術(shù)后的3抗治療原則[17]。

本研究結(jié)果顯示，斷指再植術(shù)后加用當歸四逆湯，對再植指成活率無直接影響，對術(shù)后感染無明顯影響，但改善再植指體血液循環(huán)、減輕術(shù)后疼痛效果明顯，可考慮臨床推廣應用。