周枳妗 楊揚(yáng) 高紅 孫麗

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院南通市第一人民醫(yī)院，南通 226001

近年來(lái)，骨質(zhì)疏松是老年人群的主要臨床問(wèn)題，由于骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，診斷和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥的措施成為公共衛(wèi)生關(guān)注的主要問(wèn)題〔1〕。骨質(zhì)疏松所致的椎體壓縮性骨折愈合困難，椎體位置加大了外科治療難度，增加了再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，故具有高致殘率和高致死率，加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)〔2-3〕。目前大部分骨質(zhì)疏松性骨折患者得到了良好的治療，但出院后延續(xù)性醫(yī)療、護(hù)理尚無(wú)確切系統(tǒng)方案，同時(shí)在術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)再次骨折率高達(dá)16.83%〔4〕。鑒于此，行為偏差管理護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生，旨在提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解度、疾病保健知識(shí)掌握度及面對(duì)疾病常見(jiàn)問(wèn)題的解決能力，同時(shí)對(duì)遵醫(yī)行為遵守和努力程度具有積極意義。而醫(yī)院-社區(qū)-家庭過(guò)渡期行為偏差管理護(hù)理是集醫(yī)院、社區(qū)、家庭聯(lián)動(dòng)的管理方式，更有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)居家期間患者出現(xiàn)的問(wèn)題、評(píng)估康復(fù)效果實(shí)施情況，糾正錯(cuò)誤康復(fù)措施細(xì)節(jié)，提高患者自我護(hù)理行為，從而提高生存質(zhì)量。陳珂等〔5〕研究指出，護(hù)士主導(dǎo)的服藥偏差管理干預(yù)能夠提高醫(yī)院-家庭過(guò)渡期癌痛患者用藥信念，減少用藥偏差的發(fā)生。朱笑笑等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院-社區(qū)-家庭過(guò)渡期護(hù)理方案不僅可以進(jìn)一步改善重癥肺炎患兒肺功能，還有助于改善家長(zhǎng)應(yīng)對(duì)方式。本研究擬分析醫(yī)院-社區(qū)-家庭過(guò)渡期行為偏差管理護(hù)理對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者自護(hù)能力及生活能力的影響，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)便利抽樣法，抽取2021年3月至2022年3月南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的108例骨質(zhì)疏松性骨折患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨質(zhì)疏松性骨折的臨床診斷與治療(精)》〔7〕診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)指征；③年齡40～75歲；④意識(shí)正常無(wú)溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)性骨折；②骨折前肢體患有殘疾；③心、肝、腎等重要臟器功能不全；④合并腦出血、高血壓及糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾??；⑤合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。根據(jù)患者入院時(shí)間，2021年3～7月收治的59例患者為對(duì)照組，2021年8月至2022年3月收治的59例患者為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審查編號(hào)：2021KT056。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，所有研究對(duì)象均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)管理護(hù)理，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行出院指導(dǎo)，向患者及家屬發(fā)放健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括骨質(zhì)疏松性骨折疾病相關(guān)知識(shí)、飲食結(jié)構(gòu)、用藥及活動(dòng)等，告知患者及家屬?gòu)?fù)查時(shí)間及醫(yī)生門診時(shí)間。責(zé)任護(hù)士在患者出院后12 w進(jìn)行隨訪，包括電話或門診隨訪，對(duì)于嚴(yán)重疼痛或存在再次骨折風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)通知就診。觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭過(guò)渡期行為偏差管理護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1建立管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)包括主治醫(yī)師2人、藥劑師1人、康復(fù)技師1人、營(yíng)養(yǎng)師1人、心理咨詢師1人、主管護(hù)師8人、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和患者家屬。社區(qū)定期進(jìn)行專家坐診，成立骨質(zhì)疏松性骨折患者微信群便于咨詢、溝通；建立骨質(zhì)疏松性骨折患者居家服務(wù)信息平臺(tái)、病友會(huì)、患者健康檔案、雙向轉(zhuǎn)診、網(wǎng)上預(yù)約，方便繼續(xù)追蹤患者健康情況。

1.2.2培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員 評(píng)估社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的骨質(zhì)疏松性骨折知識(shí)，據(jù)此制定培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括疾病專業(yè)知識(shí)、日常保健、生活結(jié)構(gòu)、飲食結(jié)構(gòu)、藥物、運(yùn)動(dòng)及心理等，1次/2 w，每次60～120 min，培訓(xùn)12 w，每4 w培訓(xùn)后考核理論和實(shí)踐，均通過(guò)后可成為團(tuán)隊(duì)成員。

1.2.3實(shí)施行為偏差管理 出院前1 d由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)，確認(rèn)患者及家屬能否熟練操作居家服務(wù)信息平臺(tái)、微信群。出院后患者每日上傳自己飲食、用藥、休息等圖片或視頻，及時(shí)向社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提出咨詢；接受社區(qū)醫(yī)護(hù)人員所發(fā)布的健康宣教信息和科普知識(shí)；向社區(qū)醫(yī)護(hù)人員發(fā)起預(yù)約申請(qǐng)或預(yù)約掛號(hào)，或上門服務(wù)申請(qǐng)。社區(qū)醫(yī)院每天在兩個(gè)時(shí)間段回答患者問(wèn)題，時(shí)間25～30 min；利用空閑時(shí)間每天查閱患者個(gè)人飲食、用藥及休息活動(dòng)記錄，對(duì)不正確的地方予以指導(dǎo)及健康宣教；在每周三和周日定時(shí)推送骨質(zhì)疏松相關(guān)?？浦R(shí)及科普教育；每周進(jìn)行一次電話隨訪。定期查看患者活躍度，是否每天更新飲食、用藥、休息等圖片或視頻以及是否有提問(wèn)，若無(wú)任何信息持續(xù)1 w以上，則電話隨訪并獲取患者未執(zhí)行的具體情況并協(xié)助解決。持續(xù)4 w后，電話隨訪改為每個(gè)月1次，答疑時(shí)間改為每天一次，時(shí)間25～30 min，每天仍利用空閑時(shí)間關(guān)注患者飲食、用藥、休息等圖片或視頻并進(jìn)行相應(yīng)糾正?；颊呙恐苤辽? d更新一次飲食、用藥、休息等圖片或視頻，若患者每周仍無(wú)咨詢記錄，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員至少進(jìn)行3次以上線上詢問(wèn)并進(jìn)行指導(dǎo)，保障患者持續(xù)依從性。隨訪3個(gè)月，監(jiān)督并告知患者3個(gè)月后去醫(yī)院復(fù)診。

1.2.4增強(qiáng)質(zhì)量控制 管理團(tuán)隊(duì)建立微信群方便資源共享及溝通合作，定期開(kāi)會(huì)解決干預(yù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題并及時(shí)分析、整改，由護(hù)士長(zhǎng)和主任醫(yī)師進(jìn)行隨訪溝通并再次強(qiáng)化培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)社區(qū)考核。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前及干預(yù)12 w后比較兩組患者的自護(hù)能力、生活能力、遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量。①自護(hù)能力。通過(guò)自我護(hù)理能力量表〔8〕對(duì)患者自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估，該量表包括自護(hù)責(zé)任感、疾病知識(shí)、疾病管理技能以及健康管理概念，共有43個(gè)條目，其中反向條目11個(gè)和正向條目32個(gè)，采取5級(jí)(0～4分)評(píng)分法，滿分為172分，分值越大說(shuō)明該維度水平越高；量表Cronbach α系數(shù)為0.842，具有較高信效度。②生活能力。通過(guò)Barthel 指數(shù)〔9〕對(duì)患者生活能力進(jìn)行評(píng)估，包括吃飯、洗澡、穿衣、上廁所、活動(dòng)及上樓梯，總分100分，完全依賴(≤20分)、重度依賴(21～45分)、中度依賴(46～70)、輕度依賴及獨(dú)立(71～99分及100分)；量表Cronbach α系數(shù)為0.826，具有較高信效度。③遵醫(yī)行為。通過(guò)本研究自擬遵醫(yī)行為調(diào)查量表對(duì)患者遵醫(yī)行為進(jìn)行評(píng)估，包括正確用藥、合理飲食、堅(jiān)持鍛煉、戒煙限酒、充足日曬、定期復(fù)診，計(jì)分1～3分，總分15分及以上表示遵醫(yī)行為合格；經(jīng)信效度檢驗(yàn)，Cronbach α系數(shù)為0.843，具有較高信效度。④生活質(zhì)量。采用中文版世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BPRS)評(píng)估〔10〕，包括總體健康、社會(huì)功能、情感職能、生理職能、精神健康5個(gè)維度，共23個(gè)條目，量表總分以及每個(gè)維度評(píng)分采取百分制，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高；量表Cronbach α系數(shù)為0.871，具有較高信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自護(hù)能力比較

干預(yù)前，兩組患者自護(hù)責(zé)任感、疾病知識(shí)、疾病管理技能及健康管理概念評(píng)分以及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)12 w后，觀察組自護(hù)責(zé)任感、疾病知識(shí)、疾病管理技能以及健康管理概念評(píng)分以及總分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者自護(hù)能力比較分)

2.2 兩組生活能力比較

干預(yù)前，兩組生活能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；干預(yù)12 w后，觀察組生活能力明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組生活能力比較〔n(%)〕

2.3 兩組遵醫(yī)行為比較

干預(yù)前兩組正確用藥、合理飲食、堅(jiān)持鍛煉、戒煙限酒、充足日曬、定期復(fù)診及總分得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；干預(yù)12 w后，觀察組正確用藥、合理飲食、堅(jiān)持鍛煉、戒煙限酒、充足日曬、定期復(fù)診及總分得分明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組遵醫(yī)行為比較分)

2.4 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組總體健康、社會(huì)功能、情感職能、生理職能、精神健康評(píng)分及生活質(zhì)量量表總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)12 w后，觀察組總體健康、社會(huì)功能、情感職能、生理職能、精神健康評(píng)分及生活質(zhì)量量表總分均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月生活質(zhì)量比較分)

3 討論

臨床對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者延續(xù)性居家護(hù)理研究報(bào)道較多，但仍有較多弊端，無(wú)法滿足該類患者需求，對(duì)個(gè)性化護(hù)理問(wèn)題無(wú)法得到及時(shí)有效解決，因此對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者實(shí)施有效院外延續(xù)性護(hù)理需求較高〔11-12〕。目前關(guān)于院外延續(xù)性護(hù)理在多項(xiàng)康復(fù)患者中可見(jiàn)，其中也包括骨折患者，但對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折患者鮮有報(bào)道，尤其是在自護(hù)能力、生活能力、遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量方面改善未見(jiàn)詳細(xì)報(bào)道，因此本研究認(rèn)為該方面研究具有重要臨床意義。

本研究說(shuō)明，醫(yī)院-社區(qū)-家庭過(guò)渡期行為偏差管理護(hù)理可有效提高骨質(zhì)疏松性骨折患者自護(hù)能力，與劉紅姝等〔13〕研究結(jié)果一致。臨床分析認(rèn)為，醫(yī)院-社區(qū)-家庭過(guò)渡期行為偏差管理護(hù)理更全面系統(tǒng)，實(shí)時(shí)解決患者居家護(hù)理期間出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)醫(yī)院、社區(qū)及家庭聯(lián)動(dòng)進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)，有利于早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及評(píng)估康復(fù)效果，糾正了患者不良行為及生活方式，進(jìn)而提高了骨質(zhì)疏松性骨折患者自護(hù)能力。醫(yī)院-社區(qū)-家庭過(guò)渡期行為偏差管理護(hù)理在實(shí)施過(guò)程中從多方面進(jìn)行干預(yù)，層層遞進(jìn)，保證了該護(hù)理模式的及時(shí)性和有效性。本研究結(jié)果顯示，觀察組完全依賴、重度依賴、中度依賴、輕度依賴及獨(dú)立比例優(yōu)于對(duì)照組。與劉慧真等〔14〕研究結(jié)果一致，本研究說(shuō)明，醫(yī)院-社區(qū)-家庭過(guò)渡期行為偏差管理護(hù)理可有效提高骨質(zhì)疏松性骨折患者生活能力。原因在于醫(yī)院-社區(qū)-家庭過(guò)渡期行為偏差管理護(hù)理構(gòu)建了居家服務(wù)信息平臺(tái)、病友會(huì)，線上預(yù)約能幫助患者獲取導(dǎo)診信息，達(dá)到精準(zhǔn)預(yù)約；普及骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)知識(shí)、日常保健、生活結(jié)構(gòu)、飲食結(jié)構(gòu)等，使其趨近?？苹煌ㄟ^(guò)該模式對(duì)患者實(shí)施醫(yī)院、社區(qū)及家庭延續(xù)服務(wù)，獲取患者診斷治療狀態(tài)，針對(duì)患者病情變化及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，并要求患者或家屬在微信群每天打卡，監(jiān)督患者完成當(dāng)日任務(wù)，進(jìn)一步提高了患者生活能力〔15〕。

本研究結(jié)果顯示，觀察組正確用藥、合理飲食、堅(jiān)持鍛煉、戒煙限酒、充足日曬、定期復(fù)診及總分得分高于對(duì)照組，可能與患者出院時(shí)間短、患者及其家屬對(duì)出院指導(dǎo)及康復(fù)重視相關(guān)。醫(yī)院-社區(qū)-家庭過(guò)渡期行為偏差管理護(hù)理以家庭為單位，社區(qū)為支撐平臺(tái)，醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)，由醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及家屬組成管理團(tuán)隊(duì)通過(guò)居家服務(wù)信息平臺(tái)與患者實(shí)現(xiàn)雙向互動(dòng)，多元健康教育、隨訪及全面居家護(hù)理，全程動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)管患者，監(jiān)督患者形成良好遵醫(yī)行為，提升患者依從性〔16〕。本研究進(jìn)一步證實(shí)，醫(yī)院-社區(qū)-家庭過(guò)渡期行為偏差管理護(hù)理可有效提高骨質(zhì)疏松性骨折患者生活質(zhì)量，與徐詠梅等〔17〕研究結(jié)果一致。主要由于該護(hù)理模式集醫(yī)療資源、社區(qū)基層延伸點(diǎn)、家庭輔助照護(hù)于一體，在醫(yī)院、社區(qū)、患者及家屬間形成循環(huán)交流協(xié)作方式，實(shí)現(xiàn)全程無(wú)縫隙、多維度、多形式干預(yù)，增強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量；家屬對(duì)患者居家護(hù)理，提高了患者的支持度；開(kāi)展病友會(huì)以共情的形式增加疾病歸屬感，促進(jìn)患者身心健康，同時(shí)雙向溝通與轉(zhuǎn)診、網(wǎng)上預(yù)約等保障了患者從醫(yī)院到家庭全程無(wú)縫隙干預(yù)，提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭過(guò)渡期行為偏差管理護(hù)理干預(yù)能夠提高骨質(zhì)疏松性骨折患者的自護(hù)能力、生活能力、遵醫(yī)行為，改善生活質(zhì)量，護(hù)理干預(yù)效果較好。不過(guò)本研究也存在不足，樣本范圍較局限且樣本量偏少，觀察時(shí)間較短，而且未分析主要照顧者情況，可能導(dǎo)致研究結(jié)果偏倚，下一步可開(kāi)展多中心、大樣本研究，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，明確該護(hù)理模式的價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突