郭衛(wèi)華,楊 濱,雷永蘭,李 靖△

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科,四川成都 610041;2.攀枝花市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,四川攀枝花 617067

心臟病是一類(lèi)涉及心臟或血管的疾病,如心肌梗死、冠心病、心絞痛、充血性心力衰竭等,由心臟結(jié)構(gòu)、功能出現(xiàn)異常引起,是心臟疾病的總稱(chēng),其原因與胎兒期發(fā)育異常、慢性疾病狀態(tài)、環(huán)境、心理等多種因素有關(guān)[1]。據(jù)報(bào)道,我國(guó)每年因心臟病猝死人數(shù)超過(guò)54萬(wàn),平均每分鐘約有1人死于心臟病[2]。全國(guó)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)亦顯示,2019年中國(guó)居民心臟病死亡率為160.26/10萬(wàn),死亡順位僅次于惡性腫瘤(162.46/10萬(wàn)),位居第二[3],是重要的公共健康問(wèn)題[4]。近年來(lái),隨著人口、膳食結(jié)構(gòu)及環(huán)境的變化,我國(guó)心臟病發(fā)病率持續(xù)增高,其高病死率、高致殘率的特點(diǎn)給個(gè)人乃至社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期識(shí)別和篩查有潛在不良預(yù)后的高?；颊?可能改善患者的不良結(jié)局,提高患者生存質(zhì)量。然而,利用現(xiàn)有的預(yù)后因素難以識(shí)別出所有死亡和不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)患者,因此有必要去探索新的預(yù)測(cè)指標(biāo)來(lái)早期識(shí)別高危患者。目前關(guān)于肌酐與心臟病預(yù)后的研究較少。本研究基于一項(xiàng)國(guó)內(nèi)大型社區(qū)人群調(diào)查,初步探究肌酐水平與中國(guó)社區(qū)人群的心臟病患者長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性,并分析可能的影響因素,以期能夠早期識(shí)別和篩查具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 本研究依托于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)數(shù)據(jù)庫(kù)[5]。CHARLS調(diào)查已經(jīng)過(guò)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào):IRB00001052-11015)。收集我國(guó)45歲以上中老年人的健康、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、體格檢查、血液學(xué)檢查等數(shù)據(jù),每隔2年隨訪(fǎng)1次,數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)更新補(bǔ)充。本研究的基線(xiàn)數(shù)據(jù)采集于2011年,血液標(biāo)本收集時(shí)間為2011年,患者的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)(包括死亡和生存的情況)來(lái)自2018年的隨訪(fǎng)調(diào)查。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):2011年在CHARLS研究中診斷為心臟病(包括心肌梗死、冠心病、心絞痛、充血性心力衰竭和其他心臟疾病)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)缺少年齡、性別和疾病史等基本數(shù)據(jù);(2)缺少2011年血液學(xué)檢測(cè)的肌酐數(shù)據(jù);(3)缺少2018年隨訪(fǎng)數(shù)據(jù);(4)合并腎臟疾病。

1.3研究方法 納入的基線(xiàn)數(shù)據(jù)包括年齡、性別、血壓;已報(bào)道的心臟疾病危險(xiǎn)因素包括糖尿病或血糖升高、高血壓、血脂異常、慢性肺部疾病;其他疾病,包括腦卒中、消化系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、情感及精神方面問(wèn)題、與記憶相關(guān)的疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病史。同時(shí),收集飲酒和吸煙史;血液學(xué)檢查結(jié)果,包括肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均紅細(xì)胞體積、血小板計(jì)數(shù)、尿素氮、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、肌酐、糖化血紅蛋白、血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇、C反應(yīng)蛋白、尿酸。結(jié)局指標(biāo)為2018年隨訪(fǎng)的死亡事件。依據(jù)患者的結(jié)局指標(biāo)分為死亡組和存活組。2 093例心臟病患者中,排除缺少必要信息,包括基本數(shù)據(jù)(年齡、性別和病史等)、2011年血液學(xué)檢測(cè)的肌酐數(shù)據(jù)、2018年隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)和患有腎臟疾病的患者,最終納入1 115例患者,其中,存活組982例,死亡組133例。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線(xiàn)特征比較 存活組和死亡組在有無(wú)高血壓、血脂異常、糖尿病或血糖升高、肝臟疾病、腦卒中、情感及精神方面問(wèn)題、與記憶相關(guān)的疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、飲酒史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均紅細(xì)胞體積、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、紅細(xì)胞比容水平方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者在年齡、性別,有無(wú)慢性肺部疾病、消化系統(tǒng)疾病、哮喘、吸煙史,以及肌酐、血小板計(jì)數(shù)、尿素氮、血糖、C反應(yīng)蛋白、尿酸、血紅蛋白水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)特征比較或n/n或M(P25,P75)]

2.2兩組肌酐水平比較 死亡組2011年肌酐水平為0.82(0.70,0.99)mg/dL,存活組2011年肌酐水平為0.76(0.66,0.88)mg/dL,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3肌酐和心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析 分別以2018年是否發(fā)生死亡為因變量,采用多因素二分類(lèi)Logistic回歸分析探討各因素對(duì)心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。變量賦值情況見(jiàn)表2。多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示,有消化系統(tǒng)疾病、哮喘、吸煙史、高血糖、肌酐、C反應(yīng)蛋白、年齡均是心臟病患者死亡的高風(fēng)險(xiǎn)因素。2011年心臟病患者的肌酐水平和長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[比值比(OR)=3.068,95%CI:1.193～7.894,P=0.020]。見(jiàn)表3。

表2 變量賦值表

表3 心臟病患者死亡原因的Logistic回歸分析

3 討 論

隨著對(duì)心臟病發(fā)病機(jī)制的深入研究,人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到心臟和腎臟相互影響、相互作用共同維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,其中心臟和腎臟中任何一器官受損都使另一器官功能受到不同程度的損傷,如果一個(gè)器官對(duì)另一個(gè)器官的功能損害不能進(jìn)行代償互為因果形成惡性循環(huán)最終導(dǎo)致二者功能的共同損害和衰竭。既往研究也提示心臟病和腎臟疾病密切相關(guān)[6-7]。

心臟病在臨床表現(xiàn)上復(fù)雜多變,其臨床及病理生理特征很難被具體的某一個(gè)生化指標(biāo)全面地反映出來(lái),隨著人類(lèi)壽命的延長(zhǎng),心血管疾病診治水平的提高,心臟病的患病率呈逐年上升的趨勢(shì)。眾所周知,肌酐是最常用的腎功能血清學(xué)指標(biāo)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者致力于探討腎功能與心臟疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系,其核心就是探討肌酐水平與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。李陽(yáng)等[8]研究發(fā)現(xiàn),肌酐與非ST段抬高急性冠脈綜合征患者冠脈病變程度呈正相關(guān),并且肌酐是非ST段抬高急性冠脈綜合征患者冠脈病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李穎等[9]研究發(fā)現(xiàn),腎功能不全越嚴(yán)重冠心病程度也越重。GO等[10]研究結(jié)果表明腎功能減退可作為發(fā)生急性心肌梗死與穩(wěn)定型心絞痛的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。還有研究表明,肌酐水平升高與缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[11]。由此可見(jiàn),腎功能與不同心臟病類(lèi)型嚴(yán)重程度之間存在著密切的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn),2011年確診為心臟病患者的肌酐水平和長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)(OR=3.068),高肌酐水平可能預(yù)示著心臟病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,肌酐水平對(duì)心臟病患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)有較好的預(yù)測(cè)作用。雖然本研究結(jié)果尚需要更多大樣本、前瞻性隊(duì)列研究來(lái)證實(shí),但其為靶向心臟病的治療提供了思路。在本研究中,肌酐水平高的心臟病患者在的死亡風(fēng)險(xiǎn)較肌酐水平低及維持穩(wěn)定者明顯增高,進(jìn)一步提示我們即使在腎功能正常的心臟病患者中肌酐水平亦與心臟病患者預(yù)后明顯相關(guān)。肌酐和心臟病的具體病理生理機(jī)制尚不清楚,可能有以下幾點(diǎn)原因。肌酐水平升高可引起左心室肥厚,心肌發(fā)生纖維化,心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加,致使心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。肌酐水平升高引起的左心室肥厚可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備減少,使心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。肌酐水平升高可引起交感神經(jīng)活性及腎素血管緊張素活性增加,血管緊張素可刺激超氧化物、白細(xì)胞介素(IL)-6及其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生,從而抑制血管平滑肌的收縮,抑制血小板聚集,導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙[14]。肌酐水平升高還可引起脂代謝異常,使冠狀動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積加重,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[15]。肌酐水平升高也可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,如高鉀血癥,這會(huì)干擾心臟的正常電信號(hào)傳導(dǎo)。這些因素綜合作用可以導(dǎo)致心臟功能下降,甚至心臟衰竭。需要注意的是,肌酐水平高對(duì)心臟的影響是相互關(guān)聯(lián)的,心臟負(fù)荷增加可能引起心肌損傷,而心肌損傷又會(huì)進(jìn)一步影響心臟功能。故肌酐可以成為這些危險(xiǎn)因素導(dǎo)致不良結(jié)果的一個(gè)衡量指標(biāo)[16]。

綜上所述,心臟病患者中肌酐水平與預(yù)后嚴(yán)重程度有關(guān),在心臟病的防治方面有著潛在的指導(dǎo)意義。肌酐水平檢測(cè)方便,在血清中水平穩(wěn)定,檢測(cè)結(jié)果也相對(duì)可靠,故臨床可以通過(guò)肌酐的檢測(cè),并聯(lián)合年齡、性別,有無(wú)慢性肺部疾病、消化系統(tǒng)疾病、吸煙史等傳統(tǒng)心臟病危險(xiǎn)因素[17],對(duì)心臟病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,采取具有針對(duì)性、個(gè)體化的治療措施,以降低患者的病死率,改善預(yù)后。然而,由于數(shù)據(jù)限制,本研究無(wú)法明確肌酐水平與不同類(lèi)型心臟病患者預(yù)后的相關(guān)性。未來(lái)需要更多的研究探討肌酐水平在不同心臟病類(lèi)型、不同治療方案、不同康復(fù)方案的患者預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值。低肌酐水平是否預(yù)示著患者良好結(jié)局也有待進(jìn)一步研究,同時(shí)也應(yīng)該探討導(dǎo)致肌酐水平升高的基因是否與心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加有因果關(guān)系[18]。