方映雪,徐玉生

甲狀腺是人體內(nèi)促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持新陳代謝的內(nèi)分泌器官,可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等疾?。? - 2］。近些年,甲狀腺疾病發(fā)病率各地區(qū)有增加趨勢(shì),甲狀腺癌更作為2000年以后我國(guó)發(fā)病率的增長(zhǎng)速度最快的癌癥之一,占所有癌癥的3.10%,居中國(guó)第7位［3］。研究表明甲狀腺疾病在不同地區(qū)、不同人群的發(fā)病率存在明顯差異,這可能與甲狀腺的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜有關(guān)［4］。甲狀腺疾病多被認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)、非致命性,但甲狀腺惡性腫瘤可以損害迫喉返神經(jīng)、影響呼吸、甚至發(fā)生全身轉(zhuǎn)移,最終危及生命［5］。因此全面了解甲狀腺癌的流行現(xiàn)狀、發(fā)病規(guī)律,對(duì)甲狀腺腫瘤的防治具有重要的意義。本研究通過對(duì)2016年6月 ～ 2022年5月安徽省廬江縣人民醫(yī)院甲狀腺疾病手術(shù)患者的病案數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析,了解該地區(qū)甲狀腺疾病手術(shù)的流行趨勢(shì),對(duì)其構(gòu)成比進(jìn)行逐層分析,為甲狀腺疾病的預(yù)防和控制提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2016年6月 ～ 2022年5月年廬江縣人民醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)且術(shù)后明確病理診斷的1 028例患者。其中2019年6月 ～ 2022年5月520例為觀察組,以2016年6月 ～ 2019年5月508例為對(duì)照組。觀察組男性96例,女性424例;平均(52.29 ± 11.76)歲;甲狀腺良性結(jié)節(jié)362例,惡性腫瘤158例。對(duì)照組男性78例,女性430例;平均(51.13 ± 11.07)歲;甲狀腺良性結(jié)節(jié)440例,惡性腫瘤68例。兩組患者年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05);而兩組患者甲狀腺良性結(jié)節(jié)和惡性腫瘤組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究經(jīng)廬江縣人民醫(yī)院臨床科研倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)(LYWZLL),患者或家屬對(duì)本研究治療方案知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)出院主要診斷為甲狀腺疾病且已完成手術(shù)切除;(2)術(shù)后病理診斷明確;(3)入選的甲狀腺病例均為首次手術(shù)。

良性甲狀腺病變手術(shù)指征:(1)出現(xiàn)氣管、食管或者喉返神經(jīng)受到壓迫引起臨床癥狀;(2)腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi);(3)巨大的甲狀腺腫影響生活或者工作;(4)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)保守治療無效者;(5)結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng),考慮甲狀腺腫有惡變的情況;(6)甲狀腺腺瘤等具有手術(shù)指征的良性病變。

2 結(jié)果

2.1兩組甲狀腺疾病患者中惡性腫瘤患者資料比較 1 028例患者中病理診斷惡性腫瘤患者共226例。觀察組158例,對(duì)照組68例。兩組惡性腫瘤患者年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相較于對(duì)照組,觀察組甲狀腺乳頭狀癌占比更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);而濾泡癌、髓樣癌及未分化癌在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組患者甲狀腺惡性腫瘤類型比較［例

2.2兩組甲狀腺疾病患者中良性結(jié)節(jié)患者資料比較 1 028例患者中病理診斷良性結(jié)節(jié)患者共802例,觀察組362例,對(duì)照組440例。兩組良性結(jié)節(jié)患者性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組發(fā)病年齡高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組甲狀腺良性腫物病理類型由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、其他甲狀腺良性疾病(單純性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺炎、甲亢等)構(gòu)成,觀察組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤發(fā)病低于對(duì)照組,但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者甲狀腺良性結(jié)節(jié)類型比較［例

3 討論

3.1甲狀腺手術(shù)患者與性別的關(guān)系 本研究對(duì)廬江縣人民醫(yī)院6年間甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺良性結(jié)節(jié)和惡性腫瘤患者中女性占比都高于男性,可能與其體內(nèi)甲狀腺雌孕激素受體較高和內(nèi)分泌激素波動(dòng)較大有關(guān)。女性在懷孕期間常出現(xiàn)甲狀腺體積增大,這表明雌激素在甲狀腺細(xì)胞增殖中起著重要作用。同時(shí),絨毛膜促性腺激素(hCG)在懷孕早期也能刺激甲狀腺增大［6］。性激素在甲狀腺癌的發(fā)展和侵襲性方面也扮演著一定的角色。研究表明,在青春期后女性的甲狀腺體積通常較大,結(jié)節(jié)的頻率也比男性高,這種差異一直持續(xù)到成年期。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也進(jìn)一步證明了女性更容易發(fā)展甲狀腺腫瘤。甲狀腺受到促甲狀腺激素(TSH)的刺激,雌激素可能會(huì)導(dǎo)致女性甲狀腺體積增大和臨床上甲狀腺癌的高發(fā)率。雌激素受體(ER)在甲狀腺中表達(dá),其中ERα對(duì)甲狀腺細(xì)胞增殖起促進(jìn)作用,而ERβ則具有抑制作用［7］。女性患者甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生ROS的量較大,并且對(duì)抗氧化劑的能力較低,因此女性的甲狀腺細(xì)胞更容易受到自我引起的DNA損傷［8］?？偟膩碚f,女性激素在甲狀腺疾病的發(fā)展過程中可能起著重要的作用,但具體的機(jī)制還需要更深入的研究。

3.2甲狀腺惡性腫瘤年齡普遍偏低,手術(shù)量逐年增加 本研究甲狀腺惡性腫瘤患者平均年齡48歲左右,明顯低于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者;且觀察組甲狀腺惡性腫瘤158例(30.4%)高于對(duì)照組68例(13.4%)。這些數(shù)據(jù)說明甲狀腺惡性腫瘤患者年齡偏低和甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)量逐年增加,這與目前國(guó)際的數(shù)據(jù)保持一致。

近年來,甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸增加,但疾病特異性死亡率保持不變。這一趨勢(shì)主要是由微小、慢性的甲狀腺乳頭狀癌(PTC)的過度診斷所導(dǎo)致的。在韓國(guó),由于全國(guó)性的癌癥篩查計(jì)劃廣泛實(shí)施,甲狀腺癌的診斷率在1993年至2011年間增加了15倍,但在同一時(shí)期甲狀腺癌的死亡率并未增加,這與過度診斷的概念相吻合。一項(xiàng)隨后的研究顯示,在對(duì)公眾進(jìn)行甲狀腺癌的過度診斷問題教育后,甲狀腺癌的發(fā)病率和手術(shù)數(shù)量都有所下降,這表明對(duì)過度診斷進(jìn)行干預(yù)措施是有效的［9］。2017年,美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)對(duì)甲狀腺癌篩查的證據(jù)進(jìn)行了評(píng)估,并給出了D級(jí)建議,即頸部觸診或超聲篩查沒有明顯的益處,或其危害超過了益處,他們承認(rèn)甲狀腺癌的發(fā)病率顯著增加,但強(qiáng)調(diào)了分化型甲狀腺癌的良好預(yù)后,并且引用了許多關(guān)于過度診斷的證據(jù)［10］。然而,也有人批評(píng)該建議未強(qiáng)調(diào)對(duì)高危患者進(jìn)行篩查,例如有放射線照射史、家族史或與甲狀腺惡性腫瘤相關(guān)的遺傳綜合征。此外,他們認(rèn)為過度診斷不可能解釋所有甲狀腺癌發(fā)病率的增加。一些已知的危險(xiǎn)因素,如輻射暴露、家族史、性別、肥胖和酒精煙草使用,與甲狀腺癌的發(fā)病率增加有關(guān)。最近的研究還發(fā)現(xiàn)暴露于阻燃劑與PTC的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［11］?？偟膩碚f,甲狀腺癌的發(fā)病率增加主要是由于過度診斷,但也存在真實(shí)的發(fā)病率上升。對(duì)于患有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者,醫(yī)生在決定是否推薦甲狀腺細(xì)針穿刺時(shí)應(yīng)行使適當(dāng)?shù)呐R床判斷。同時(shí),對(duì)于低?；颊?甲狀腺葉切除術(shù)可能是合理的選擇,以減少并發(fā)癥。值得關(guān)注的是,由于大部分增加的甲狀腺癌發(fā)病率可能是由于環(huán)境因素導(dǎo)致的,對(duì)這些因素進(jìn)行深入研究并采取相應(yīng)的防范措施是十分重要的。同時(shí),需要對(duì)甲狀腺癌患者進(jìn)行綜合治療,研究環(huán)境暴露與甲狀腺癌的關(guān)聯(lián),以及尋找標(biāo)志物來幫助預(yù)后評(píng)估和個(gè)體化治療。

所以對(duì)于我國(guó)一些基層醫(yī)院,也應(yīng)當(dāng)減少對(duì)分化型甲狀腺癌的過度診斷和治療,同時(shí)還要注意對(duì)甲狀腺癌高危人群的定期體檢。

3.3甲狀腺良性腫物患者年齡有增高趨勢(shì),手術(shù)量逐年下降 本研究顯示甲狀腺良性腫物的手術(shù)量在逐年下降,相對(duì)于對(duì)照組,觀察組手術(shù)量平均每年減少26臺(tái)。隨著醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步和對(duì)甲狀腺疾病認(rèn)識(shí)的深化,甲狀腺良性腫物的手術(shù)指征變得更謹(jǐn)慎。目前,對(duì)于無惡性嫌疑、功能正常、無癥狀大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及無其他惡性證據(jù)的“冷”結(jié)節(jié),一般不建議手術(shù)［12］。甲狀腺手術(shù)患者面臨一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),如功能減退、甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷和出血等。因此,在做出手術(shù)決定前,應(yīng)加強(qiáng)超聲檢查,并多學(xué)科共同評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺手術(shù)指征應(yīng)謹(jǐn)慎,尤其對(duì)良性疾病,應(yīng)重視跟蹤評(píng)估和推遲手術(shù)時(shí)機(jī)。隨著技術(shù)和理念發(fā)展,越來越多患者選擇積極觀察和非手術(shù)治療,手術(shù)量逐漸減少［13］?；颊吆歪t(yī)生更注重個(gè)體化治療選擇,避免不必要的手術(shù)干預(yù),提高治療安全性和效果。

綜上所述,甲狀腺惡性腫瘤的患者年齡普遍偏低,手術(shù)量逐年增加,可能與甲狀腺癌的過度診斷和真實(shí)發(fā)病率上升有關(guān)。而甲狀腺良性腫物的手術(shù)量逐年下降,可能受到醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步和綜合評(píng)估的影響。在臨床實(shí)踐中,應(yīng)加強(qiáng)個(gè)體化治療選擇,避免不必要的手術(shù)干預(yù),同時(shí)對(duì)甲狀腺癌高危人群進(jìn)行定期體檢。