吳 虹,李伏超,達 婧,錢 蕾,許 旌

帕金森病是中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,歐美國家60歲以上人群的帕金森病患病率為1%,我國65歲以上人群患病率為1.7%。預計2030年我國帕金森病患病人數(shù)將上升到500萬人,接近全球帕金森病患病人數(shù)的50%［1］。帕金森病患病率隨著年齡增加呈上升趨勢,肌強直、震顫、動作遲緩、姿勢平衡障礙等運動癥狀和抑郁、便秘、疼痛、睡眠異常等非運動癥狀一方面會損害患者自身活動能力,另一方面,也會帶來巨大的社會和醫(yī)療負擔［2 - 3］。疾病修飾治療藥物和癥狀性治療藥物是帕金森病治療的主要方式,康復治療可以改善帕金森病患者功能障礙,提高生活自理能力,據(jù)文獻報道康復治療還可延緩疾病進展［4］。雙重任務訓練是基于認知負荷理論設(shè)計的特異性康復訓練方法,國外學者研究發(fā)現(xiàn)雙重任務訓練可以提高帕金森病患者的執(zhí)行力［5 - 6］。目前,國內(nèi)關(guān)于雙重任務訓練對帕金森病患者運動及非運動癥狀的影響僅有少量小樣本報道［7 - 8］。因此,本研究方案以早中期帕金森病患者為研究對象,觀察雙重任務訓練對其肢體運動功能的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取南京鼓樓醫(yī)院老年醫(yī)學科2021年3月 ～ 2022年12月收治的110例原發(fā)性帕金森病患者。隨機數(shù)表法分成常規(guī)訓練組55例和雙重任務訓練組55例。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過(LL20200711),患者或家屬對本研究治療方案知情同意。

納入標準:(1)符合中國帕金森病治療指南的標準［1］;(2)Hoehn-Yahr(H-Y)分期2 ～ 3期;(3)肢體運動功能障礙,動作起始及過程緩慢、動作的速度及幅度進行性降低并存在步態(tài)異常、姿勢不穩(wěn)、震顫中的至少1項;(4)能獨立步行、理解并執(zhí)行指令。排除標準:(1)年齡 <55歲;(2)合并腦卒中等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(3)腦外傷既往史;(4)服用抗精神病類藥物;(5)合并骨折、腎功能衰竭、嚴重肌少癥等影響肢體運動的疾病。

1.2方法 所有患者均給予常規(guī)藥物治療。

常規(guī)訓練組開展步行及平衡訓練。平衡訓練首先讓患者雙腳分開,在站立放松狀態(tài)下向前后、左右各方向移動身體,之后完成雙足前后支撐轉(zhuǎn)移重心訓練、雙足并攏轉(zhuǎn)動身體訓練?；颊哌m應后可通過泡沫板、軟墊站立增加訓練難度,還可通過拍球、跨步等動作增加訓練難度。每次訓練根據(jù)患者情況選擇3 ～ 4組動作,每組訓練4 ～ 5 min。步行訓練首先讓患者坐在椅子上,手不扶椅子站立,在劃定區(qū)域內(nèi)沿直線以常規(guī)步速行走,到達止點后原地轉(zhuǎn)身折返坐回椅子上。在訓練過程中可通過上下斜坡、繞過或跨越障礙物、撿拾物品等增加步行訓練難度。訓練5 min后休息2 min,根據(jù)患者情況選擇下組訓練難度。首次訓練前康復訓練工作人員講解動作要求,每次訓練前護理人員協(xié)助患者怕打按摩松弛肌肉,活動全身關(guān)節(jié)。訓練過程中注意患者表現(xiàn),出現(xiàn)不適及時停止。不包括熱身放松的訓練時長需達到30 min/次,1次/日,5次/周。

雙重任務訓練組在步行和平衡訓練同時增加計算任務,待患者每組動作開始訓練10 s后開始計算任務,訓練員隨機出計算題,如3+5=?、12-2-3=?,每個計算題中間間隔3 ～ 5 s,在訓練過程中持續(xù)計算直至該組訓練結(jié)束。計算題范圍是20以內(nèi)加減法,根據(jù)患者情況調(diào)整計算題難易程度,若患者在完成任務時出現(xiàn)忘記運動或計算任務時,訓練人員在等待3 s后重復提醒患者。訓練時長同對照組,每次30 min,1次/日,5次/周。

兩組均持續(xù)訓練16周。

1.3觀察指標 于干預后應用統(tǒng)一帕金森病評定量表運動檢查部分(UPDRS Ⅲ)、10 m步行測試(10 MW)、計時起立行走試驗(timed up and go test,TUG)對患者運動能力進行評估。UPDRS Ⅲ包括言語、面部表情、靜止震顫、姿勢震顫、強直、手指拍打試驗、手運動、腿部靈活性、輪替運動、起立、姿勢障礙、步態(tài)、姿勢穩(wěn)定性、軀體少動檢查共14項,每項0 ～ 4分,總分0 ～ 56分,得分越高軀體運動癥狀越嚴重。Hauser等［9］計算的最小臨床重要性差值(minimal clinical important difference,MCID)為6.2分。10 MV在長度 > 14 m的走廊測試,患者沿標記的線段步行14 m,起始的2 m和最后2 m不計入,記錄中間10 m用時。成年人10 MV <11 s為正常。TUG測試者坐在有扶手的靠背椅上,身體靠椅背,需要拐杖等助行工具的將其握在手中,聽到開始指令后起身走到3 m外的標記物處轉(zhuǎn)身走回椅子前,轉(zhuǎn)身坐下,記錄測試者后背離開椅背到再次接觸到椅背用時。< 10 s正常,10 ～ 20 s可獨立活動,20 ～ 30 s為行動能力受損,> 30 s行動能力障礙,需輔助。

采用活性特異性平衡信心量表(activity-specific balance confidence scale,ABC)評估患者進行基本日?；顒訒r平衡的信心。采用Berg平衡量表(berg balance scale,BBS)評價患者平衡能力。ABC包括在住宅周圍行走、上下樓梯、站立在椅子上去拿物品等16種日常生活常見活動,由患者自評在活動中能保持平衡的信心,0表示完全無信心,100%表示完全有信心。ABC >80%為具有高度平衡信心,62% ～ 80%為中度,提示生理功能有降低,< 62%為低生理功能,有跌倒風險。BBS包括站起、坐下、獨立站、獨立走、閉眼站立、雙足并攏站、床-椅轉(zhuǎn)移、上臂前伸、拾物、轉(zhuǎn)身一周、轉(zhuǎn)身向后看、雙足交替踏臺階、雙足前后站、單腿站立共14個項目,每項0 ～ 4分,總分0 ～ 56分,0 ～ 20分為平衡差只能坐輪椅,21 ～ 40分為平衡能力可,能輔助步行,41 ～ 56分為平衡能力好,能獨立行走。

2 結(jié)果

2.1兩組原發(fā)性帕金森病患者一般臨床資料比較 雙重任務訓練組1例因個人原因退出,54例完成訓練。兩組患者性別、年齡、Hoehn-Yahr分級、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05),見表1。

表1 兩組原發(fā)性帕金森病患者一般臨床資料比較［例

2.2兩組原發(fā)性帕金森病患者干預前后運動能力比較 訓練前,兩組UPDRS Ⅲ評分、10 m步行時長、TUG時長差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。訓練后兩組UPDRS Ⅲ評分略有降低,10 m步行時長、TUG時長低于訓練前,其中雙重任務訓練組10 m步行時長和TUG時長與訓練前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。雙重任務訓練組10 m步行時長低于常規(guī)訓練組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組原發(fā)性帕金森病患者運動能力比較

2.3兩組原發(fā)性帕金森病患者平衡能力比較 訓練前,兩組ABC和BBS比較,差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。訓練后ABC和BBS均提高,兩組ABC與訓練前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);雙重任務訓練組BBS與訓練前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);訓練后雙重任務訓練組ABC和BBS高于常規(guī)訓練組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組原發(fā)性帕金森病患者平衡能力比較

3 討論

帕金森病患者黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元缺失,黑質(zhì)-紋狀體多巴胺減少。酪氨酸羥化酶(tyrosine hydroxylase,TH)是多巴胺合成的限速酶,TH的含量和活性下降,多巴胺水平降低是引起帕金森病患者運動障礙的重要原因［10］。對帕金森病動物模型的研究發(fā)現(xiàn),跑步機或跑輪運動可以使模型小鼠皮質(zhì)中酪氨酸羥化酶含量和活性增加,促進多巴胺能神經(jīng)生長,改善運動能力［11］。運動還可增加腦血流量,增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子,促進神經(jīng)元軸突和樹突生長,進而改善帕金森病患者的運動障礙［12］。這可能也是本研究中常規(guī)訓練組16周后運動和平衡功能障礙未進行性加重,BBS等指標較訓練前有所改善的原因。

額葉皮層-基底神經(jīng)節(jié)間通路受損使帕金森病患者注意力容量減少,在同時執(zhí)行多項任務時,當注意力分散,所需要的注意力總?cè)萘砍鲋袠邢到y(tǒng)處理能力時,其中一項或多項任務的表現(xiàn)能力便會受限,出現(xiàn)執(zhí)行障礙［13］。既往研究也證實,在同時執(zhí)行兩項任務時,帕金森患者無論在認知負荷還是運動負荷方面的表現(xiàn)都會較單一任務的表現(xiàn)更差［14］。雙重任務訓練即是基于負荷理論設(shè)計的訓練方法。兩個任務的設(shè)計需具有有效性,二者需要調(diào)用大腦中同一類認知資源,任務難度既應不超負荷,又應保持一定難度［15］。在本研究中采用計算負荷作為認知負荷。帕金森病患者計算能力損失不明顯,且大腦部分損傷對計算功能影響不明顯,適合作為訓練任務。既往方案設(shè)計中,有學者以連減計算作為任務,但是該方案可能因為長期練習形成習得,降低了訓練難度［16］。本研究采用隨機計算題方法,避免了習得,同時難度也可能根據(jù)數(shù)字大小進行調(diào)整,便于根據(jù)患者的執(zhí)行能力進行調(diào)整。

本研究結(jié)果顯示雙重任務訓練組的步行速度和BBS評分提高,與常規(guī)訓練組差異有統(tǒng)計學意義。日常生活中邊行走邊通話等同時執(zhí)行運動任務和認知任務的場景十分多見,提升注意力容量,優(yōu)化注意力分配的能力十分重要。訓練中的多重外界刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入的刺激更豐富,更有助于激活基底神經(jīng)節(jié),增加激活點的數(shù)量,提升總注意力容量,提高執(zhí)行能力［17］。注意力的喪失更易導致姿勢不穩(wěn),進而造成身體失衡。因此訓練后注意力容量的提高有助于平衡功能的恢復。此外,心理因素會對患者維持平衡能力產(chǎn)生影響,雙重任務訓練組的活性特異性平衡信心量表得分明顯升高說明通過訓練患者應對不同日?；顒拥男判奶嵘?有助于平衡能力的改善。

帕金森病康復中國專家共識提出,早期患者在雙重任務中僅有輕微障礙,應鼓勵進行雙重任務訓練,通過逐漸增加訓練難度,提高同時執(zhí)行雙重或若干任務的技能;中晚期障礙嚴重患者應減少雙重任務,使其專注單一任務執(zhí)行［18］。本研究結(jié)果顯示,對于Hoehn-Yahr分期2 ～ 3期的帕金森病患者,雙重任務訓練能改善患者平衡控制能力,提高步行速度,增強患者日常生活中維持平衡的信心。