胡 佳,朱曉慶,陳 韜,王泓森,余蕾蕾,田芳潔,郭 軍,楊庭樹

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea,OSA)是高血壓、冠心病、心律失常、腦卒中等多種疾病的獨立危險因素［1］。慢性阻塞性肺疾病(COPD)也是冠狀動脈疾病、充血性心力衰竭和心律失常的獨重要危險因素,COPD患者的心血管疾病發(fā)病率和死亡率高于一般人群［2］。1985年Flenle［3］首次提出OSA-COPD重疊綜合征(overlap syndrome,OS)的概念,即COPD和OSA在同一個體中的合并。有研究表明,OS患者中高血壓的發(fā)生風(fēng)險顯著升高。與單純OSA相比,OS患者外周血管疾病、缺血性心臟病、心力衰竭和腦血管等疾病發(fā)生風(fēng)險也增加［4］。但這些研究沒有調(diào)整混雜因素,很難就OS與COPD或OSA之間的心血管風(fēng)險得出明確的結(jié)論。因此,本研究基于美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查(National health and nutrition examination survey,NHANES)數(shù)據(jù)庫,探索OSA、COPD及OS對心血管疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)聯(lián),為心血管疾病的預(yù)防干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(S2019-318-02)。選取2005年 ～ 2008年NHANES數(shù)據(jù)庫中20 497名研究人群的相關(guān)數(shù)據(jù),排除有關(guān)心血管疾病和相關(guān)睡眠質(zhì)量信息及基線資料缺失的研究人群,最終7 716名研究人群被納入分析。本研究所使用的詳細(xì)的調(diào)查設(shè)計、方法和數(shù)據(jù)均可從NHANES網(wǎng)站(https//www.cdc.gov/nchs/nhanes/)獲得。

1.2方法

1.2.1定義 (1)OSA、COPD及OS的定義參考Cavallino等［5］和Du等［6］文獻(xiàn)中方法的描述。(2)按照OSA及COPD診斷的情況,將納入受試者分為以下4組:無OSA及COPD組、單純OSA組、單純COPD組、OS組。(3)心血管疾病的定義。受試者被問到:“醫(yī)生或其他健康專業(yè)人員是否曾告知過你患有充血性心力衰竭/冠心病/心絞痛/心肌梗死/卒中”當(dāng)受試者回答“是”,則定義為患有心血管疾病。

1.2.2協(xié)變量 本研究選擇與心血管疾病相關(guān)的因素,并進(jìn)行了協(xié)變量調(diào)整。相關(guān)變量通過使用NHANES數(shù)據(jù)庫中的問卷進(jìn)行采集,包括年齡、性別、基線糖尿病病史(經(jīng)醫(yī)生診斷患有糖尿病或正在服用胰島素/降糖藥:有、無)、高血壓病史(經(jīng)醫(yī)生診斷患有高血壓或正在服用降壓藥:有、無)。此外,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、腰圍、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油的數(shù)據(jù)從實驗室檢查和測量數(shù)據(jù)中獲得。

2 結(jié)果

2.1研究人群基線資料特征 本研究共納入7 716例研究對象,平均年齡48.7歲,其中無COPD及OSA組3 072例;單純OSA組4 062例;單純COPD組180例;OS組402例。單純OSA患者組中男性比例較高(56.9%),無COPD及OSA組中女性比例較其余3組高(57.9%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相較于其他組,OS患者的高血壓、糖尿病患病率也較高,BMI、腰圍、三酰甘油等指標(biāo)最高,高密度脂蛋白膽固醇最低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 7 716例研究人群基線資料特征

表2 OSA、COPD 和重疊綜合征與 CVD 的關(guān)聯(lián)性

2.2OSA、COPD、OS與心血管疾病患病率的關(guān)聯(lián) 本研究建立兩種logistic回歸模型,模型1根據(jù)年齡、性別和種族進(jìn)行了調(diào)整。模型2在模型1的基礎(chǔ)上針對教育程度、吸煙狀況、飲酒狀況、體力活動水平、BMI、糖尿病、高血壓、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油進(jìn)行了進(jìn)一步的調(diào)整。經(jīng)過多因素logistic回歸分析校正后,OS與心肌梗死、充血性心力衰竭、心絞痛、卒中、冠心病及心血管疾病的風(fēng)險增加均相關(guān)(P<0.05)。此外,單純OSA患者中卒中發(fā)生率為無癥狀人群的1.46倍(P=0.016)。單純COPD患者中發(fā)生充血性心力衰竭、冠心病和心血管疾病的風(fēng)險也較高(P<0.05)。未觀察到單純OSA癥狀與心肌梗死、充血性心力衰竭、心絞痛、冠心病和總體心血管疾病的風(fēng)險增加存在顯著相關(guān)性。

2.3OSA、COPD和OS與總心血管疾病、冠心病和心肌梗死關(guān)聯(lián)的亞組分析 根據(jù)年齡(< 60歲,≥60歲)、性別、肥胖(BMI <30 kg/m2,BMI≥30 kg/m2)、腹型肥胖(女性腰圍≥88 cm,男性腰圍≥102 cm)、糖尿病、高血壓、體力活動水平(活躍、不活躍)進(jìn)行亞組分析,以檢驗分層因素與OSA、COPD重疊狀態(tài)的交互作用。單純OSA、單純COPD及OS與總體心血管疾病、冠心病和心肌梗死的關(guān)聯(lián)在各個亞組人群中效應(yīng)穩(wěn)定,未觀察到OSA、COPD和重疊綜合征與年齡、性別、肥胖、糖尿病、高血壓對心血管疾病、冠心病及心梗的發(fā)生率有顯著相互作用。

3 討論

本研究提取NHANES數(shù)據(jù)庫中7 716名受試者的數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析,充分考慮研究人群的年齡、性別、肥胖、腹型肥胖、糖尿病、高血壓等因素,調(diào)整協(xié)變量,探究OSA、COPD及OS與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示,OS患者在BMI、腰圍、三酰甘油等指標(biāo)方面更高,而高密度脂蛋白膽固醇含量最低。多因素logistic回歸分析顯示,單純COPD患者心血管疾病、充血性心衰及冠心病的風(fēng)險顯著增加,而在單純OSA患者中僅觀察到卒中風(fēng)險升高存在統(tǒng)計學(xué)意義。OS患者心血管疾病、冠心病、心肌梗死、心絞痛、充血性心衰及卒中風(fēng)險均顯著升高。進(jìn)一步的亞組分析證實了在各個亞組人群中該相關(guān)關(guān)系穩(wěn)定。

多項前瞻性隊列研究顯示,診斷為COPD的患者中新發(fā)心血管疾病,包括缺血性心臟病和充血性心衰的風(fēng)險顯著增加［7 - 8］。本研究結(jié)果與之相符。在OSA與心血管疾病、冠心病、卒中及充血性心衰風(fēng)險之間關(guān)聯(lián)的研究中,研究結(jié)果并不統(tǒng)一［9 - 11］。有研究顯示,OSA會增加腦卒中及復(fù)發(fā)性腦卒中的風(fēng)險［12］。本研究結(jié)果與之相一致。對歐洲睡眠呼吸暫停數(shù)據(jù)庫中5 600名患者進(jìn)行橫斷面分析,表明與OSA患者相比,OS患者缺氧更嚴(yán)重,睡眠效率更低,動脈高血壓、缺血性心臟病和心力衰竭的患病率更高［13］。本研究結(jié)果與之一致。Du等［6］根據(jù)來自NHANES的數(shù)據(jù)開展隊列研究,多因素分析結(jié)果表明COPD和OS組的全因死亡率明顯高于既無OSA或COPD組,雖然不顯著,但OS患者死亡的可能性高于單純COPD患者。

OS增加發(fā)病率和死亡率的潛在機制尚不清楚。OS患者比單純COPD或者OSA患者夜間血氧飽和度更低,甚至可以出現(xiàn)高碳酸血癥,睡眠結(jié)構(gòu)紊亂更為嚴(yán)重。同時氧化損傷和炎癥反應(yīng)作為OSA和COPD的共同病理機制,在OS患者中的表現(xiàn)更甚。與單純COPD患者相比,OS患者的支氣管肺泡灌洗液中炎性因子水平升高,與OSA和健康對照組相比,OS患者血液中白介素(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎性因子均升高［14］。表明OS過程中,全身炎性反應(yīng)增加,促炎細(xì)胞因子水平增高,促進(jìn)中性粒細(xì)胞的聚集。同時氣道炎癥會加重氣道的阻塞,導(dǎo)致OS的惡性循環(huán)。

Shawon等［15］研究發(fā)現(xiàn),OS患者中心血管疾病的發(fā)生率、死亡率比單純COPD患者及單純OSA患者均增高,而且OS患者不僅面臨更嚴(yán)重的生命危險,而且會導(dǎo)致全身炎癥加重、生活質(zhì)量下降、醫(yī)療費用增加等問題。

本研究的優(yōu)勢在于,NHANES是為數(shù)不多的以人口為基礎(chǔ)的調(diào)查之一,包括有效的檢查措施,生物標(biāo)本收集和健康狀況的有限措施。在征聘和數(shù)據(jù)收集方面進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)可確保高答復(fù)率、國家代表性和高質(zhì)量的數(shù)據(jù)收集。但其也有一些局限性,作為一項回顧性研究,NHANES數(shù)據(jù)庫收集的部分?jǐn)?shù)據(jù)是通過問卷調(diào)查獲得的,這可能帶來回憶偏倚等混雜因素。其次,本研究結(jié)果基于美國的患者數(shù)據(jù)庫獲得,因此將這一發(fā)現(xiàn)推廣到中國人群時應(yīng)謹(jǐn)慎。

總之,OS與心肌梗死、充血性心力衰竭、心絞痛、卒中、冠心病及總體心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險增高存在顯著相關(guān)性。然而,OS的危害在國內(nèi)還未引起臨床醫(yī)生的足夠的重視,因此,臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識重疊綜合征的危害,提高診斷意識,從而實現(xiàn)OS患者的早期治療。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。