張 婷,顏 偉,吳 娟,萬志慧,趙 琳

人體下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是臨床工作中較為常見且危害十分嚴(yán)重的手術(shù)后并發(fā)癥之一［1 - 2］。目前,有研究結(jié)果認(rèn)為,接受開顱手術(shù)之后患者發(fā)生DVT的概率超過30%［3 - 4］。DVT的出現(xiàn)不僅直接阻礙了手術(shù)后肢體功能的康復(fù),同時也可能會導(dǎo)致肺動脈栓塞,情況較為嚴(yán)重時會對人體的生命安全造成非常直接的威脅［5 - 6］。因此,采用何種方式才可以有效的對開顱手術(shù)后DVT的出現(xiàn)實施預(yù)測并給與針對性的防控具有重要的意義,同時也是目前臨床工作中急需解決的客觀問題之一。目前認(rèn)為多種原因均同手術(shù)后DVT形成具有一定的關(guān)聯(lián)性,借助多種因素的分析可較為準(zhǔn)確的推斷患者是否處于高凝狀態(tài)并預(yù)測DVT的形成風(fēng)險［7 - 8］。本研究通過對開顱手術(shù)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,并對患者術(shù)后的下肢DVT檢查結(jié)果進(jìn)行探討,分析開顱手術(shù)后深靜脈血栓形成的危險因素。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析收集2019年1月 ～ 2022年12月在江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)外科接受開顱手術(shù)治療的患者202例的數(shù)據(jù)資料。根據(jù)患者術(shù)后發(fā)生DVT的發(fā)生情況進(jìn)行分組,未發(fā)生DVT的為對照組(n=160),發(fā)生DVT的為觀察組(n=42)。兩組患者年齡、性別等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。研究經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)審核,患者及家屬對本研究方案知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者因腦部腫瘤接受擇期開顱手術(shù)治療;(2)年齡 >18周歲;(3)患者既往沒有DVT病史;(4)術(shù)后利用靜脈超聲進(jìn)行DVT的診斷;(5)研究所需數(shù)據(jù)保存完整,可以調(diào)取及分析。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)具有先天性腦部的解剖結(jié)構(gòu)畸形;(2)既往具有開顱手術(shù)史;(3)合并具有心臟,肝臟等體內(nèi)重要臟器嚴(yán)重的功能障礙;(5)長期服用對凝血系統(tǒng)具有影響的藥物,如阿司匹林或激素等。

1.2方法

1.2.1數(shù)據(jù)收集 通過本院電子病歷管理系統(tǒng)查詢符合要求的患者病歷資料,主要包括患者年齡、性別、身高、體重、術(shù)前D-二聚體水平、高血壓病史、手術(shù)失血量、手術(shù)輸入膠體量、輸入晶體量、輸入紅細(xì)胞量、手術(shù)時間長度、術(shù)后住院時間、術(shù)后絕對臥床時間、凝血因子功能情況、纖維蛋白功能情況、血小板功能情況、術(shù)后DVT發(fā)生情況等。

1.2.2術(shù)后DVT的診斷 手術(shù)后1 ～ 7 d采用雙下肢深靜脈超聲檢查,每天至少進(jìn)行1次床旁超聲檢查,使用HS50型彩色多普勒超聲檢查儀(韓國三星),將探頭頻率設(shè)定為5 ～ 10 MHz,靜脈腔內(nèi)未探查到血流信號,則將探頭直接壓迫在出現(xiàn)擴張的靜脈部位,探查是否可以出現(xiàn)壓縮,如果不能壓縮或者僅可以部分壓縮,則表明陽性［9］。腘靜脈以下的血栓定義為遠(yuǎn)端血栓,腘靜脈以上的血栓定義為近端血栓［10］。

1.2.3患者的手術(shù)生命體征監(jiān)測以及麻醉 全部患者常規(guī)完成術(shù)前各項檢查,術(shù)前常規(guī)禁食禁水。進(jìn)入手術(shù)室后給予患者無創(chuàng)血壓監(jiān)測、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等常規(guī)監(jiān)測?；颊呔扇夤懿骞芎蟮娜砺樽矸椒?在手術(shù)操作過程中記錄各類液體的出入量、失血量、手術(shù)耗時等指標(biāo)。

1.2.4血栓彈力圖的檢測以及評價 全部患者在手術(shù)當(dāng)天早晨和術(shù)后第1天早晨抽取靜脈血進(jìn)行血栓彈力圖分析。反應(yīng)時間 <5 min則判定為凝血因子功能亢進(jìn);凝固時間 <3 min或者凝固角 >72°則判定為纖維蛋白功能亢進(jìn);血栓彈力圖中兩側(cè)曲線的最寬距離 >70 mm則判定為血小板功能亢進(jìn)［11］。

2 結(jié)果

2.1DVT的單因素分析 單因素分析結(jié)果中顯示,兩組患者的失血量、術(shù)后絕對臥床時間長度、凝血因子功能亢進(jìn)比例數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 202例患者開顱手術(shù)后發(fā)生DVT的單因素分析［例

2.2多因素分析 將患者術(shù)后是否發(fā)生DVT作為因變量,其中0=未發(fā)生,1=發(fā)生,對以上單因素分析中數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的項目進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示,凝血因子功能亢進(jìn)、失血量較大、術(shù)后絕對臥床時間長度較長是開顱手術(shù)后發(fā)生DVT的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 202例患者開顱手術(shù)后發(fā)生DVT的logistic多因素回歸分析

2.3多因素模型對開顱手術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測價值分析 利用多因素模型以及各獨立影響因素對開顱手術(shù)后發(fā)生DVT進(jìn)行預(yù)測,最佳截斷值分別為526.42 ml、9.78 d、0.50、27.15%,ROC曲線下面積分別為0.763、0.859、0.730、0.948,約登指數(shù)分別為62.41%、57.95%、46.04%、82.47%。見表3。

表3 多因素模型對開顱手術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測價值

3 討論

開顱屬于高操作難度,高風(fēng)險的手術(shù)方法,同時患者的組織破壞程度也較高,術(shù)后患者的臥床時間較長,另外在手術(shù)后也需要使用激素類藥物、脫水藥物、鎮(zhèn)靜藥物等進(jìn)行對癥干預(yù),因此患者術(shù)后出現(xiàn)DVT的風(fēng)險相對較高［12 - 14］。DVT的發(fā)生不僅會導(dǎo)致患者術(shù)后肢體運動功能恢復(fù)速度減慢,醫(yī)療費用增加,而且其脫落的血栓還可能導(dǎo)致肺動脈栓塞,對生命安全造成威脅［15 - 16］。以往研究早已證明,血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷、靜脈血流速度緩慢是DVT形成的3個核心原因［17］。而針對開顱手術(shù)后患者發(fā)生DVT的影響因素分析尚需要更多的調(diào)查進(jìn)行數(shù)據(jù)補充。

本研究的分析結(jié)果顯示,患者手術(shù)過程中的失血量大、術(shù)后絕對臥床時間長、凝血因子功能亢進(jìn)是開顱手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)DVT的獨立影響因素(P< 0.05)。(1)患者在手術(shù)過程中的失血量增加使手術(shù)中以及術(shù)后的凝血功能狀態(tài)發(fā)生變化,導(dǎo)致術(shù)后凝血功能恢復(fù)時間延長。目前研究結(jié)果尚沒有證實患者的手術(shù)失血量同術(shù)后DVT之間的量化關(guān)系,這也成為今后值得探索的一個方向。(2)術(shù)后絕對臥床時間較長的患者發(fā)生DVT的風(fēng)險相對較高,如果患者的術(shù)后絕對臥床時間較長則一般意味著患者的創(chuàng)傷程度高、術(shù)后的康復(fù)速度慢、肢體的神經(jīng)功能恢復(fù)比較差等,長時間的臥床不同導(dǎo)致靜脈血流速度減緩,誘發(fā)血栓風(fēng)險的增高。(3)凝血因子功能亢進(jìn)也導(dǎo)致了患者術(shù)后出現(xiàn)DVT的概率提升。目前已經(jīng)有研究結(jié)果顯示,癌細(xì)胞之中含有大量的促凝作用組織因子,如凝血因子Ⅲ等等,而人體的腦部本身也可以較高水平表達(dá)該類組織因子［18 - 19］。開顱手術(shù)的操作可以誘發(fā)炎性反應(yīng),腦損傷等多種血栓形成危險因素的出現(xiàn),從而導(dǎo)致開顱操作相關(guān)的凝血因子水平增高。局部濃度增高的凝血因子借助發(fā)生損傷的血管完成釋放,最終導(dǎo)致血液系統(tǒng)呈現(xiàn)高凝狀態(tài),因此顱內(nèi)所產(chǎn)生的凝血因子可以促使下肢DVT的出現(xiàn)。當(dāng)然,這種開顱手術(shù)導(dǎo)致的凝血功能異常主要為凝血因子功能的亢進(jìn),而不是血小板功能的亢進(jìn)以及纖維蛋白功能的亢進(jìn)。值得說明的是,本研究中采用了血栓彈力圖對患者的凝血因子功能、血小板功能、纖維蛋白功能進(jìn)行判定。血栓彈力圖的使用操作較為便利,可以通過量化的指標(biāo),全面而且動態(tài)的反應(yīng)出患者個體的全部凝血過程以及血凝塊形成的速率,強度以及纖溶水平等。所以目前認(rèn)為,血栓彈力圖的監(jiān)測可有助于對術(shù)后患者發(fā)生DVT的風(fēng)險完成評估,并且對患者術(shù)后的抗凝治療方法提供指導(dǎo)［20 - 21］。但需要明確的是,血栓彈力圖所捕捉各項數(shù)據(jù)中,僅術(shù)后的指標(biāo)具有實用意義。以往有研究結(jié)果顯示,術(shù)前的血栓彈力圖監(jiān)測結(jié)果對于患者術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測價值很低。

當(dāng)然,本研究也存在一定的缺陷。首先被分析的指標(biāo)種類較少,這也是因為本研究屬于回顧性分析,僅能夠?qū)σ呀?jīng)記錄的指標(biāo)進(jìn)行分析,如血清中的各類炎性因子濃度等指標(biāo),在手術(shù)時并沒有實施測量,所以無法完成分析。第二,患者在術(shù)后即刻接受血栓彈力圖的檢測,這所反應(yīng)出的為該時間點的凝血功能狀態(tài),但是人體內(nèi)大部分凝血因子的半衰期均在8 ～ 48 h左右,從術(shù)后即刻到診斷為血栓形成的時間間隔最高可達(dá)到7 d,所以因凝血因子以及血小板的更新代謝,術(shù)后即刻的血栓彈力圖指標(biāo)可能在預(yù)測準(zhǔn)確性方面略顯不足。如果可以在手術(shù)后的住院期間再進(jìn)行多次的血栓彈力圖檢測,則可以繼續(xù)提升預(yù)測DVT的準(zhǔn)確性。

綜上所述,開顱手術(shù)患者在術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險較高,通過危險因素的分析儀預(yù)測模型的建立,可以更好對該種情況進(jìn)行防控,有助于降低患者的風(fēng)險,提升手術(shù)成功率。