李桂英,陳國(guó)芳,傅新民

腦梗死是一種嚴(yán)重的腦血管疾病,主要因局部腦組織血供障礙,腦組織細(xì)胞缺血、壞死,進(jìn)而出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀,具有較高的致死、致殘率［1］。偏癱是腦梗死的常見并發(fā)癥,70% ～ 80%腦梗死患者存在不同程度肢體殘疾,且重癥殘疾占比超過20%,嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量［2］?？祻?fù)訓(xùn)練是目前治療腦梗死偏癱的常規(guī)方法,但缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性,臨床療效存在較大差異［3］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是一種新型調(diào)控神經(jīng)功能技術(shù),利用時(shí)變磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電流,刺激局部大腦皮層,調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位,從而改善腦代謝和神經(jīng)功能［4］。目前,國(guó)內(nèi)外研究中,單一頻率rTMS(低頻或高頻)在腦梗死康復(fù)治療效果已得到肯定,兩者均能改善肢體痙攣、抽搐等癥狀［5］。但有關(guān)高-低頻rTMS聯(lián)合模式在腦梗死治療中應(yīng)用的報(bào)道較為少見。本研究對(duì)腦梗死偏癱患者實(shí)施高-低頻rTMS聯(lián)合模式治療,并與單一頻率rTMS進(jìn)行對(duì)比,觀察其對(duì)患者神經(jīng)遞質(zhì)及運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2019年8月 ～ 2022年8月徐州市中心醫(yī)院收治的腦梗死偏癱患者105例,其中男性56例,女性49例;年齡50 ～ 73歲,平均年齡(64.94 ± 7.63)歲;病程15 - 33 d,平均病程(25.46 ± 5.46)d。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為低頻組、高頻組和聯(lián)合組,每組35例。低頻組男性19例,女性16例;平均年齡(65.20 ± 7.35)歲;平均病程(26.10 ± 5.16)d;患側(cè)左側(cè)22例,右側(cè)13例。高頻組男性20例,女性15例;平均年齡(64.03 ± 7.57)歲;平均病程(24.53 ± 5.72)d;患側(cè)左側(cè)20例,右側(cè)15例。聯(lián)合組男性17例,女性18例;平均年齡(65.57 ± 8.07)歲;平均病程(25.67 ± 5.37)d;患側(cè)左側(cè)21例,右側(cè)14例。3組患者性別、年齡、病程等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］;(2)首次發(fā)病;(3)單側(cè)偏癱;(4)病情穩(wěn)定,意識(shí)清楚;(5)積極配合各項(xiàng)檢查及治療、訓(xùn)練,依從性良好;(6)患者及家屬均知曉,簽署知情同意書,并經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦外傷、腦出血、腦器質(zhì)性病變等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(2)既往偏癱、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肢體功能障礙;(3)既往肢體手術(shù)史,服用過影響肌力藥物;(4)合并高血壓危象、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥;(5)心肝腎等臟器功能嚴(yán)重異常;(6)免疫性疾病、感染、惡性腫瘤;(7)認(rèn)知或智力障礙、精神病病史。

1.2方法 3組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療,在此基礎(chǔ)上,低頻組對(duì)健側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)(M1)實(shí)施低頻rTMS治療;高頻組對(duì)患側(cè)M1區(qū)實(shí)施高頻rTMS治療;聯(lián)合組同時(shí)實(shí)施健側(cè)低頻刺激和患側(cè)高頻刺激。

常規(guī)康復(fù)治療:給予抗血小板聚集、控制血壓及血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療,配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理,包括被動(dòng)訓(xùn)練、主動(dòng)訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練等。每天訓(xùn)練2 h,每周6次,共8周。

低頻rTMS治療:以健側(cè)皮質(zhì)M1區(qū)為靶點(diǎn),頻率1 Hz,100脈沖/序列,12序列/次,序列間隔5 s,強(qiáng)度為90%運(yùn)動(dòng)閾值(motor threshold,MT)。1次/d,每周干預(yù)5 d,持續(xù)治療8周。

高頻rTMS治療:以患側(cè)皮質(zhì)M1區(qū)為靶點(diǎn),頻率10 Hz,30脈沖/序列,40序列/次,序列間隔30 s,強(qiáng)度為90% MT。1次/d,每周干預(yù)5 d,持續(xù)治療8周。

1.3觀察指標(biāo) (1)采集治療前后空腹靜脈血4 ml,以離心速度2 500 r/min、離心半徑10 cm,離心10 min,分離血清待檢。酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)水平。(2)使用磁場(chǎng)刺激儀(DCLINK型,安徽賽福電子公司)檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)指標(biāo),記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)潛伏期、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)。(3)采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)功能,包括上肢功能評(píng)分和下肢功能評(píng)分,兩項(xiàng)評(píng)分相加為最終得分,滿分100分,得分越高說明肢體運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)。采用Berg平衡量表(BBS)評(píng)估平衡功能,共包含14個(gè)項(xiàng)目,滿分56分,得分越高說明平衡力越強(qiáng)。Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者日?；顒?dòng)能力,滿分100分,得分越高提示日?；顒?dòng)能力越好。

2 結(jié)果

2.13組腦梗死偏癱患者血清5-HT、DA及BDNF水平比較 治療前,3組患者血清5-HT、DA及BDNF水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組患者血清5-HT、DA及BDNF水平顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且聯(lián)合組治療后血清5-HT、DA及BDNF水平高于低頻組、高頻組,且高頻組也高于低頻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 3組腦梗死偏癱患者治療前后血清5-HT、DA及BDNF水平比較

2.23組腦梗死偏癱患者治療前后MEP潛伏期、CMCT參數(shù)比較 治療前,3組患者M(jìn)EP潛伏期、CMCT參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組MEP潛伏期、CMCT均縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且聯(lián)合組MEP潛伏期、CMCT小于低頻組、高頻組,且高頻組MEP潛伏期、CMCT小于低頻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 3組腦梗死偏癱患者治療前后MEP潛伏期、CMCT參數(shù)比較

2.33組腦梗死偏癱患者治療前后FMA評(píng)分、BBS評(píng)分比較 治療前,3組患者FMA評(píng)分、BBS評(píng)分及Barthel指數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組FMA評(píng)分、BBS評(píng)分及Barthel指數(shù)均升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且聯(lián)合組FMA評(píng)分、BBS評(píng)分及Barthel指數(shù)均高于低頻組、高頻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而低頻組和高頻組FMA評(píng)分、BBS評(píng)分及Barthel指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 3組腦梗死偏癱患者治療前后FMA評(píng)分、BBS評(píng)分比較(分,

3 討論

腦梗死是局部腦組織血液供給障礙引起的神經(jīng)缺損疾病,多數(shù)患者伴有神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能障礙,導(dǎo)致肢體偏癱,嚴(yán)重影響患者正常生活質(zhì)量［7］。腦梗死偏癱治療難度較大,運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合物理因子治療對(duì)腦梗死具有良好療效［8］。近些年,有學(xué)者提出大腦半球間抑制理論,正常情況下腦雙側(cè)半球M1區(qū)通過胼胝體連接,相互抑制而到達(dá)一個(gè)平衡狀態(tài)。腦梗死偏癱患者由于一側(cè)大腦受損,導(dǎo)致腦半球興奮性降低,腦半球抑制平衡被破壞,從而造成肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙［9］。

神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)揮重要作用,偏癱與神經(jīng)遞質(zhì)紊亂存在密切關(guān)系。腦梗死發(fā)生后,神經(jīng)傳導(dǎo)通路受到破壞,神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)失衡,影響肢體運(yùn)動(dòng)功能。5-HT、DA是兩種重要的神經(jīng)遞質(zhì),能夠調(diào)節(jié)肌肉協(xié)調(diào)能力,調(diào)控肢體運(yùn)動(dòng)功能［10 - 11］。BDNF是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,可為成熟神經(jīng)元及受損神經(jīng)提供營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和再生,BDNF的表達(dá)受神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié),神經(jīng)遞質(zhì)紊亂導(dǎo)致BDNF分泌不足,影響神經(jīng)元細(xì)胞的修復(fù)［12］。

本研究顯示,3組患者治療后血清5-HT、DA及BDNF水平顯著升高,且聯(lián)合組高于低頻組、高頻組,高頻組血清5-HT、DA及BDNF水平又高于低頻組,提示高-低頻聯(lián)合rTMS更有助于促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)。神經(jīng)遞質(zhì)失衡會(huì)影響神經(jīng)功能、情緒以及運(yùn)動(dòng)性能,高-低頻聯(lián)合rTMS能夠發(fā)揮協(xié)同作用,調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)活動(dòng),刺激傳入感覺纖維神經(jīng),促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的釋放,從而在改善患肢功能、提高康復(fù)效果方面獲得更好的療效。

rTMS是一種非侵入性腦刺激治療方法,利用時(shí)變磁場(chǎng)產(chǎn)生電流,調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性,改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償作用,從而促進(jìn)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［13］。rTMS根據(jù)刺激頻率可分為高頻刺激和低頻刺激,通過興奮或抑制作用,促進(jìn)雙側(cè)腦半球興奮平衡,促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的連通［14］。高頻rTMS(> 5 Hz)主要針對(duì)患側(cè)半球M1區(qū)域,能促進(jìn)皮質(zhì)興奮和激活運(yùn)動(dòng)功能;低頻rTMS(≤1 Hz)治療靶點(diǎn)是健側(cè)腦半球,通過抑制M1區(qū)域活躍程度,降低大腦皮層興奮程度,從而促進(jìn)兩側(cè)腦皮層興奮平衡［15］。有研究顯示,rTMS是治療腦卒中后肢體功能障礙的有效手段,但治療參數(shù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),低頻/高頻rTMS均能夠改善腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能［16］。目前臨床報(bào)道中,偏癱的rTMS治療以單側(cè)腦半球刺激為主,有關(guān)雙側(cè)半球聯(lián)合刺激的研究較少［17］。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組治療后MEP潛伏期、CMCT也小于低頻組、高頻組,而FMA評(píng)分、BBS評(píng)分及Barthel指數(shù)顯著高于低頻組、高頻組,提示高-低頻聯(lián)合rTMS治療可有效縮短神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間,改善腦梗死偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能,提高患者日常生活能力。高-低頻聯(lián)合rTMS具有增益作用,通過對(duì)健側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制和患側(cè)大腦半球興奮的刺激,促進(jìn)雙側(cè)興奮性達(dá)到平衡,從而更好地改善患肢運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述,高-低頻聯(lián)合rTMS能刺激神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,促進(jìn)腦梗死偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),且效果優(yōu)于單一頻率rTMS,是一種具有良好前景的治療方案。然而,本研究樣本量較小,治療及隨訪時(shí)間偏短,今后需要擴(kuò)大樣本量,同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等數(shù)據(jù),進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。