衡利敏王嵐 賴路陽

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心，河南 洛陽 471000）

呼吸衰竭患者由于長時(shí)間處于呼吸困難狀態(tài)，易出現(xiàn)肺功能、運(yùn)動耐力下降等表現(xiàn)，尤其是老年患者，其肺功能、運(yùn)動功能較年輕人弱，若未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，將嚴(yán)重影響老年呼吸衰竭患者生活質(zhì)量[1]。醫(yī)護(hù)一體化模式是基于醫(yī)護(hù)雙方認(rèn)可并接受各自行為和責(zé)任范圍的可靠合作過程，相較于傳統(tǒng)的醫(yī)患、護(hù)患工作模式，更有利于臨床工作的合理分工、密切聯(lián)系、補(bǔ)充和跟進(jìn)，為患者提供更有效的整體醫(yī)療服務(wù)[2]?！吨袊粑匕Y康復(fù)治療技術(shù)專家共識》[3]中明確指出早期進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練是改善呼吸衰竭患者預(yù)后的重要手段，在醫(yī)護(hù)一體化模式基礎(chǔ)上，進(jìn)行常規(guī)的健康教育和功能訓(xùn)練雖可在一定程度上幫助患者改善肺部功能，但常規(guī)訓(xùn)練中缺少特異性干預(yù)指征，操作流程不明確，導(dǎo)致部分患者訓(xùn)練效果難以達(dá)到預(yù)期。進(jìn)階式早期肺康復(fù)訓(xùn)練指在疾病早期開始的階段性、持續(xù)性肺功能康復(fù)計(jì)劃，能夠?yàn)榛颊咴诓煌臅r(shí)間段提供相對應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，通過明確各訓(xùn)練階段的內(nèi)容來保證康復(fù)訓(xùn)練的有效性，從而加強(qiáng)患者康復(fù)速度[4]。該訓(xùn)練模式曾在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、慢性心衰等患者群體中取得了顯著效果[5]，但在老年呼吸衰竭患者群體中應(yīng)用較少。

基于此，本研究現(xiàn)收集2021 年1 月至2022 年6月期間86 例老年呼吸衰竭患者臨床資料，旨在分析醫(yī)護(hù)一體化模式下進(jìn)階式早期肺康復(fù)訓(xùn)練對其肺功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)和運(yùn)動耐力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021 年1 月至2022 年6 月期間86例老年呼吸衰竭患者隨機(jī)分組。對照組43 例，男/女（28/15）； 平均年齡68.86±5.07 歲；；受教育程度：初中及以下20 例，高中12 例，專科及以上11 例。觀察組43 例，男/女（27/16）；平均年齡69.48±5.39歲；受教育程度：初中及以下19 例，高中14 例，專科及以上10 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

選取標(biāo)準(zhǔn)：符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；認(rèn)知功能正常，可正常交流；研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；病情穩(wěn)定；簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肺康復(fù)訓(xùn)練禁忌證；合并心、腎、肝等重要臟器疾病；依從性差；合并惡性腫瘤；中途退出研究。

1.2 方法

兩組患者均采用醫(yī)護(hù)一體化模式，具體為：①組建醫(yī)護(hù)一體化管理小組，小組成員包括護(hù)士長1 位、管床醫(yī)生1 位、高年資護(hù)士2 位，小組成員均接受相關(guān)知識、技能培訓(xùn)，通過考核后方可實(shí)施干預(yù)。②醫(yī)護(hù)一體化管理小組需整理、討論既往老年呼吸衰竭患者治療、護(hù)理過程中存在的問題，重新制定管理制度、預(yù)防感染制度、應(yīng)急預(yù)案、工作質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)、反饋制度等，經(jīng)組員一致同意后實(shí)施。③小組成員集體查房老年呼吸衰竭患者，充分評估患者狀態(tài)，成員發(fā)揮各自優(yōu)勢，從自身專業(yè)角度提出建議，擬定治療、護(hù)理方案，經(jīng)小組成員討論、修改后，確定最終方案并執(zhí)行。

對照組采用常規(guī)訓(xùn)練及健康教育。健康教育：患者入院后為患者普及疾病相關(guān)知識，告知患者戒煙、酒，注意保暖，適量鍛煉，養(yǎng)成良好作息習(xí)慣，避免過度勞累，給予患者飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。常規(guī)訓(xùn)練：協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動活動，15 min·次-1，3 次·d-1;指導(dǎo)患者進(jìn)行主動關(guān)節(jié)活動，15 min·次-1，3 次·d-1；指導(dǎo)患者規(guī)律呼吸，采用經(jīng)鼻深吸氣、經(jīng)口慢呼氣的方式進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，10 min·次-1，3 次·d-1。

觀察組聯(lián)合進(jìn)階式早期肺康復(fù)訓(xùn)練輔助。第一階段：①適應(yīng)證：患者氧合指數(shù)＜100 mmHg。②肺康復(fù)策略：給予全身肌肉按摩，20 min·次-1，3 次·d-1；給予神經(jīng)肌肉電刺激，1 次·d-1，20 min·次-1。康復(fù)訓(xùn)練期間需密切觀察患者心率、氧飽和度、血壓，若出現(xiàn)異常應(yīng)立即停止訓(xùn)練。第二階段：①適應(yīng)證：患者上肢肌力水平＞3 級，意識清醒，100 mmHg＜氧合指數(shù)＜200 mmHg。②肺康復(fù)策略：指導(dǎo)患者采用橡皮繩、握力器等器械，在床上進(jìn)行四肢肌力訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間由3 min·次-1循序漸進(jìn)增加，確保訓(xùn)練強(qiáng)度在患者承受范圍內(nèi)，4 次·d-1；于床邊坐立，3 min·次-1，2次·d-1。第三階段：①適應(yīng)證：患者上肢肌力水平＞4級，意識清醒，氧合指數(shù)＞200 mmHg。②肺康復(fù)策略：指導(dǎo)患者進(jìn)行床旁站立、行走訓(xùn)練，2 min·次-1，3 次·d-1，依據(jù)患者恢復(fù)狀態(tài)和耐受度逐漸增加訓(xùn)練時(shí)長；指導(dǎo)患者采用吹氣球的方式鍛煉呼吸功能，氣球容量1000 mL 左右，指導(dǎo)患者吹氣過程中盡量深吸氣、慢呼氣，促進(jìn)肺部氣體排盡，10 min·次-1，4 次·d-1。兩組患者均持續(xù)干預(yù)8 w。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肺功能指標(biāo)

于干預(yù)前和干預(yù)8 w 后，采用肺功能檢測儀檢測兩組患者第1 s用力呼氣容積/用力肺活量(Forced vital capacity in the 1st s/Forced expiratory volume ，F(xiàn)EV1/FVC)、用力肺活量(Forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1s 用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(Forced expiratory volume in 1 s as a percentage of predicted value，F(xiàn)EV1%)水平。

1.3.2 血?dú)庵笜?biāo)

于干預(yù)前和干預(yù)8 w 后，檢測兩組患者動脈氧分壓(Arterial partial pressure of oxygen，PaO2)與二氧化碳分壓(Partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)水平。

1.3.3 運(yùn)動耐力

于干預(yù)前和干預(yù)8 w 后，采用6 min 步行距離測試(6 min Walking Distance Test，6MWD)、改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index，MBI)量表評估患者運(yùn)動功能。MBI 滿分100 分，分值越高提示患者運(yùn)動耐力越強(qiáng)；6MWD 距離越遠(yuǎn)提示患者運(yùn)動耐力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，采用χ2校驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t 校驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo)

與干預(yù)前相比，兩組FEV1%、FVC、FEV1/FVC水平均升高（P＜0.05），其中觀察組更為顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肺功能指標(biāo)對比（±SD，n=43）

表1 兩組肺功能指標(biāo)對比（±SD，n=43）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.2 血?dú)庵笜?biāo)

與干預(yù)前相比，兩組PaO2水平均升高，PaCO2水平均降低（P＜0.05），其中觀察組更為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)對比（±SD，n=43）

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)對比（±SD，n=43）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 運(yùn)動耐力

與干預(yù)前相比，兩組6MWD、MBI 水平均升高（P＜0.05），其中觀察組更為顯著（P＜0.05），詳情 見表3。

表3 兩組運(yùn)動耐力對比（±SD，n=43）

表3 兩組運(yùn)動耐力對比（±SD，n=43）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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3 討論

老年呼吸衰竭患者由于存在不同程度氣體交換障礙，導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重下降，攝入氧氣無法滿足機(jī)體需求，易出現(xiàn)血?dú)庵笜?biāo)異常[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后，F(xiàn)EV1%、FVC、FEV1/FVC、PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，提示醫(yī)護(hù)一體化模式下進(jìn)階式早期肺康復(fù)訓(xùn)練能夠有效增強(qiáng)患者肺功能，改善血?dú)庵笜?biāo)。醫(yī)護(hù)一體化模式避免了醫(yī)護(hù)溝通不及時(shí)、發(fā)現(xiàn)問題較局限等缺陷，使老年呼吸衰竭患者治療、護(hù)理工作開展更加順利。進(jìn)階式早期肺康復(fù)訓(xùn)練能夠依據(jù)患者病情狀態(tài)給予患者階段性訓(xùn)練指導(dǎo)，使患者能夠在對應(yīng)疾病階段選擇最適宜的訓(xùn)練方法，在患者氧合指數(shù)較低階段，以被動按摩活動肌肉為主，在氧合指數(shù)恢復(fù)階段，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，即保證了訓(xùn)練安全性，同時(shí)提高了訓(xùn)練有效性，且在醫(yī)護(hù)一體化模式下便于醫(yī)生、護(hù)士對患者狀態(tài)的動態(tài)監(jiān)測，能夠及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤觀念和訓(xùn)練方法，有利于訓(xùn)練方案的及時(shí)調(diào)整，從而更好促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)[8]。老年呼吸衰竭患者長期缺乏鍛煉會導(dǎo)致運(yùn)動耐力嚴(yán)重下降，影響患者日?；顒覽9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后，6MWD、MBI 水平均高于對照組，提示醫(yī)護(hù)一體化模式下進(jìn)階式早期肺康復(fù)訓(xùn)練能夠有效提高患者運(yùn)動耐力。醫(yī)護(hù)一體化模式下進(jìn)階式早期肺康復(fù)訓(xùn)練能夠集合團(tuán)隊(duì)成員各自優(yōu)勢，充分評估、分析患者病情進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，為患者制定詳細(xì)的訓(xùn)練內(nèi)容，針對患者不同恢復(fù)階段實(shí)施對應(yīng)訓(xùn)練內(nèi)容，根據(jù)患者氧合指數(shù)和肌力恢復(fù)狀態(tài)選擇適宜的鍛煉強(qiáng)度，在確保安全的前提下使康復(fù)訓(xùn)練效果最大化，充分活動患者肢體，循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練量、提高訓(xùn)練強(qiáng)度，進(jìn)一步增強(qiáng)患者運(yùn)動耐力[10]。

綜上所述，對于老年呼吸衰竭患者，采用醫(yī)護(hù)一體化模式下進(jìn)階式早期肺康復(fù)訓(xùn)練效果明顯，能夠增強(qiáng)患者肺功能，改善血?dú)庵笜?biāo)，提高運(yùn)動耐力。本研究創(chuàng)新之處在于，分析了醫(yī)護(hù)一體化模式下進(jìn)階式早期肺康復(fù)訓(xùn)練對老年呼吸衰竭患者運(yùn)動耐力的影響；本研究不足之處在于，研究周期較短，醫(yī)護(hù)一體化模式下進(jìn)階式早期肺康復(fù)訓(xùn)練的遠(yuǎn)期效果仍需深入研究驗(yàn)證。