□文/林 琳 江 南 馮啟明 龐 軍，3

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心（廣西高端智庫建設(shè)培養(yǎng)單位）；2.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院；3.廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局 廣西·南寧）

［提要］在“十四五”時(shí)期背景下，以SWOT框架模型系統(tǒng)闡述廣西大病保險(xiǎn)工作中的主要優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，以及外部面臨的主要機(jī)遇和威脅，并提出對(duì)策建議。

前言

“十四五”開局之年，習(xí)近平來到廣西壯族自治區(qū)考察，就推動(dòng)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展、加快推進(jìn)鄉(xiāng)村振興、保障和改善民生、搞好民族團(tuán)結(jié)進(jìn)步等進(jìn)行調(diào)研，為新時(shí)代廣西高質(zhì)量發(fā)展指明前進(jìn)方向?！笆濉逼陂g廣西醫(yī)保制度體系不斷完善，就城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱“大病保險(xiǎn)”）部分，最低籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到65 元，最低報(bào)銷水平達(dá)到60%。廣西醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃明確指出要進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度，延續(xù)和優(yōu)化大病保險(xiǎn)制度優(yōu)勢(shì)。廣西大病保險(xiǎn)工作開展已有十年，期間大病保險(xiǎn)的工作重心從抓好政策落實(shí)逐漸向切實(shí)發(fā)揮大病保險(xiǎn)功能作用過渡，其在脫貧減負(fù)、防止“因病致貧”和“因病返貧”等方面政策成效有目共睹。

SWOT 分析方法作為戰(zhàn)略研究一般分析方法，對(duì)事物內(nèi)外部環(huán)境與條件進(jìn)行形式剖析，識(shí)別其內(nèi)外部環(huán)境和條件的關(guān)鍵因素，為企業(yè)團(tuán)隊(duì)、政府部門或個(gè)人發(fā)展制定戰(zhàn)略和做出決策提供指導(dǎo)。本文通過對(duì)當(dāng)前廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度進(jìn)行SWOT 分析，探討“十四五”時(shí)期廣西大病保險(xiǎn)存在的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)與威脅，并提出可行的對(duì)策建議。

一、資料來源與分析方法

通過文獻(xiàn)查閱和政策查詢等方式搜集國家與廣西壯族自治區(qū)本級(jí)的大病保險(xiǎn)政策及制度，相關(guān)定量資料來源于2021年廣西統(tǒng)計(jì)年鑒和公開報(bào)告。運(yùn)用Excel 對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

二、廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策

自2012 年《方案》提出后，廣西大病保險(xiǎn)在兩年內(nèi)分三批逐步在全區(qū)推開，在其發(fā)展的10 年間，政策不斷更新完善和細(xì)化，從注重政策落實(shí)到注重加強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，在助力廣西脫貧攻堅(jiān)，緩解“因病致貧，因病返貧”問題方面發(fā)揮了重要作用。具體表現(xiàn)在減輕大病患者就醫(yī)的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、協(xié)助管控醫(yī)療行為及費(fèi)用和提升服務(wù)水平等方面。

2020 年廣西發(fā)布實(shí)施的《關(guān)于完善廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度通知》中指出，自2021 年起，全區(qū)開始實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)八個(gè)方面的統(tǒng)一：保障范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、籌資標(biāo)準(zhǔn)、招標(biāo)管理、盈虧分擔(dān)機(jī)制、“一站式”服務(wù)及監(jiān)督管理。具體標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)醫(yī)保局每年根據(jù)實(shí)際工作調(diào)整。起付標(biāo)準(zhǔn)每年實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，根據(jù)廣西居民人均可支配收入增長情況逐步調(diào)整至國家規(guī)定，即達(dá)到統(tǒng)計(jì)部門最新公布的上一年度廣西居民人均可支配收入的50%。2021 年廣西大病保險(xiǎn)起付線為8，000 元，與全區(qū)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和發(fā)展現(xiàn)狀較為切合。具體數(shù)據(jù)見表1。（表1）

2021 年大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例最低60%起步，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，年度大病保險(xiǎn)最高支付限額50 萬元。對(duì)于特殊人群（包括城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對(duì)象、孤兒、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、低收入對(duì)象以及建檔立卡貧困人口）實(shí)行政策傾斜，如起付線降低50%；報(bào)銷比例提高10%和取消封頂線，具體見表2。近年來，廣西在保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，致力于完善大病保險(xiǎn)制度、拓寬大病保險(xiǎn)的覆蓋范圍、加強(qiáng)保障力度并在這些方面取得了巨大的進(jìn)展。（表2）

表2 2021年廣西大病保險(xiǎn)待遇情況一覽表

三、廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度SWOT分析

本文立足于廣西大病保險(xiǎn)政策發(fā)展以及成果問題分析，以SWOT 框架模型系統(tǒng)闡述當(dāng)前大病保險(xiǎn)發(fā)展工作中的主要優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，以及外部面臨的主要機(jī)遇和威脅，具體如表3 所示。（表3）

表3 廣西大病保險(xiǎn)SWOT分析一覽表

（一）優(yōu)勢(shì)分析

1、減輕大病患者就醫(yī)的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。大病保險(xiǎn)從政策制度和實(shí)踐成效上均為大病患者減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。大病保險(xiǎn)是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)保”）的拓展和延伸，大病患者經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，按規(guī)定個(gè)人自付部分超過一定額度的，可以通過大病保險(xiǎn)得到“二次報(bào)銷”。為不額外增加居民負(fù)擔(dān)，參保人員無需進(jìn)行二次繳費(fèi)投保。大病保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的參保人員，即按時(shí)足額繳納基本醫(yī)保的人員。為避免居民發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療經(jīng)濟(jì)支出，政策規(guī)定大病患者實(shí)際報(bào)銷比例不低于60%，對(duì)特殊人群實(shí)行政策傾斜，對(duì)于廣西地區(qū)高發(fā)的地中海貧血疾病，年度救助限額提至10 萬元。截至2019 年，大病保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)4，606 萬人，占參保人數(shù)的92.96%，享受待遇人數(shù)為184 萬人，人均報(bào)銷1，852.71 元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷占全區(qū)醫(yī)療總費(fèi)用16%，較2015 年提高4 個(gè)百分點(diǎn)。廣西貧困人口大病專項(xiàng)救治醫(yī)療費(fèi)用中大病報(bào)銷占比從2017 年的6.9%上升到2019 年的14%。大病保險(xiǎn)報(bào)銷占比持續(xù)上升，個(gè)人自付比例持續(xù)下降，切實(shí)減輕大病患者就醫(yī)的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2、依托信息技術(shù)提升服務(wù)水平。廣西“一體化，零距離”的醫(yī)保工作新思路，為全區(qū)人民群眾提供優(yōu)質(zhì)便捷快速的醫(yī)保服務(wù)。2023 年7 月起，廣西實(shí)現(xiàn)自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)“免備案”，通過全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算信息數(shù)據(jù)庫平臺(tái)，大病患者可在本地和異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受“一站式”結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，無需患者提前墊付，有效提升了大病保險(xiǎn)服務(wù)能力，具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，還對(duì)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、可能存在因病致貧風(fēng)險(xiǎn)的低收入人群實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和分析研判，預(yù)警因病致貧和因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，為政府鄉(xiāng)村振興部門提供“前哨”信息。大病保險(xiǎn)報(bào)銷事關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，依托統(tǒng)一的信息平臺(tái)可以管控重復(fù)參保、虛假就醫(yī)、掛床住院和虛假發(fā)票套取大額醫(yī)療費(fèi)用等違法行為，協(xié)助管控醫(yī)療行為及費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、確保資金安全和使用效率。對(duì)于就醫(yī)不便和醫(yī)保政策落地困難的少數(shù)邊遠(yuǎn)地區(qū)，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建的村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)——“村醫(yī)通”工程，使村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)與縣區(qū)醫(yī)保中心實(shí)時(shí)結(jié)算，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算村級(jí)全覆蓋。2020 年，廣西已為全區(qū)行政村配備了14，887 臺(tái)“村醫(yī)通”設(shè)備，引導(dǎo)人民群眾就近就醫(yī)，助力分級(jí)診療，形成“小病不出村、常見病不出鎮(zhèn)、大病不出縣”的就醫(yī)格局。北部灣地區(qū)（北海市、防城港市、欽州市、玉林市、崇左市）已于2021 年10 月實(shí)現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)保結(jié)算一體化，免去了異地就醫(yī)備案手續(xù)，還可以享受參保地的同等待遇。廣西醫(yī)保信息化現(xiàn)已成為我國醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的優(yōu)秀案例之一，未來醫(yī)保全面的數(shù)字信息化變革也將為全區(qū)政務(wù)部門提供新的發(fā)展思路。

（二）劣勢(shì)分析

1、大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行壓力大。廣西大病保險(xiǎn)籌資水平與待遇保障水平動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制不完善，雖然籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇也相應(yīng)提高，但統(tǒng)籌層次低，使大病保險(xiǎn)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力不足。目前廣西大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為108 元/人，籌資水平位于我國前列位置，但大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行壓力較大，出現(xiàn)虧損情況，2021 年全區(qū)大病保險(xiǎn)資金整體收支缺口為負(fù)數(shù)。大病保險(xiǎn)基金主要由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例撥付、政府財(cái)政補(bǔ)貼和往年基金結(jié)余組成，籌資渠道較為單一，基金調(diào)劑能力有限，保障能力不足，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，影響大病風(fēng)險(xiǎn)可持續(xù)管控。由于醫(yī)保扶貧政策兜底、人口老齡化和醫(yī)療費(fèi)用上漲等原因在一定程度上增加了大病保險(xiǎn)支出，基金收入完全沒有辦法滿足當(dāng)年的賠付支出需求，若當(dāng)年出現(xiàn)大病風(fēng)險(xiǎn)提高，就無法給予參保人及時(shí)的醫(yī)療保障，沒有足夠的收入也會(huì)讓大病賠付工作無法有序進(jìn)行。商業(yè)保險(xiǎn)公司和政府一直處于倒貼資金的狀態(tài)，打擊商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性和合作意向，對(duì)醫(yī)?；鸬暮侠砝靡伯a(chǎn)生不良影響。

2、社會(huì)有效宣傳不足。當(dāng)前，醫(yī)保處于改革期，大病保險(xiǎn)相關(guān)具體規(guī)定如起付標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和報(bào)銷比例等調(diào)整較為頻繁，這對(duì)政策公布和更新的宣傳時(shí)效性要求更高，互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展擴(kuò)大了大病保險(xiǎn)政策的宣傳渠道，但由于政策的專業(yè)術(shù)語和普及對(duì)象的教育有限性，也會(huì)導(dǎo)致部分參保人員特別是農(nóng)村群眾對(duì)現(xiàn)行參保政策、經(jīng)辦程序、報(bào)銷范圍及比例、個(gè)人賬戶用途等都存在認(rèn)識(shí)不充分的情況，還存有一些誤解，造成參保人員對(duì)于政策的了解仍然呈現(xiàn)小范圍、低層次的現(xiàn)象，出現(xiàn)認(rèn)為院方過度醫(yī)療、虛高醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷比例變少等現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)保滿意度降低。大病保險(xiǎn)政策的具體實(shí)施成效宣傳有限，每年的具體實(shí)施情況并未向大眾公開，例如在其官方網(wǎng)站上大部分信息都是關(guān)于大病保險(xiǎn)實(shí)施的政策性文件，醫(yī)療保障年報(bào)和年鑒中缺少大病保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)部分。當(dāng)前，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌程度較低，除了地市的實(shí)施細(xì)則和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異外，更主要的原因是缺乏有效的在校學(xué)生參保政策宣傳，導(dǎo)致學(xué)生尤其是大學(xué)生存在臨近畢業(yè)就業(yè)無參保必要的錯(cuò)誤心理。

（三）機(jī)遇分析

1、政府政策支持。廣西依據(jù)中央文件指導(dǎo)，結(jié)合地區(qū)實(shí)際，出臺(tái)了一系列相關(guān)政策，鼓勵(lì)和支持大病保險(xiǎn)的發(fā)展。例如，《廣西鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案》指出分類調(diào)整大病傾斜政策，繼續(xù)對(duì)特殊人群和鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口（在規(guī)定的5 年過渡期內(nèi)）實(shí)施傾斜保障政策；《廣西關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》更新明確大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和異地就醫(yī)費(fèi)用的大病保險(xiǎn)支付比例；《廣西促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展實(shí)施方案》指出要加快醫(yī)療保障信息系統(tǒng)對(duì)接整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)與相關(guān)部門數(shù)據(jù)聯(lián)通共享。政府政策統(tǒng)籌指導(dǎo)各地區(qū)、各相關(guān)部門加強(qiáng)協(xié)作，在優(yōu)化資源配置，創(chuàng)新服務(wù)方式，完善法律法規(guī)體系等方面為創(chuàng)新醫(yī)保待遇保障工作帶來機(jī)遇，助力廣西大病保險(xiǎn)的發(fā)展。

2、醫(yī)療保障領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。當(dāng)前廣西大病保險(xiǎn)工作開展已有10 年，制度運(yùn)行日趨平穩(wěn)，學(xué)術(shù)界對(duì)廣西大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)與實(shí)施、保障效果分析、與醫(yī)療救助銜接、風(fēng)險(xiǎn)管理、監(jiān)管與法律問題等方面的研究已取得豐碩的成果，為完善廣西大病保險(xiǎn)政策和管理方式提供科學(xué)決策與建議。廣西曾是全國脫貧攻堅(jiān)主戰(zhàn)場(chǎng)之一，大病保險(xiǎn)制度為解決“因病致貧，因病返貧”問題提供了新的發(fā)展思路。在脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)取得全面勝利后，如何延續(xù)和優(yōu)化大病保險(xiǎn)制度優(yōu)勢(shì)，有效平衡和解決其中的問題挑戰(zhàn)，進(jìn)一步激發(fā)大病保險(xiǎn)防貧減負(fù)保障功能，將成為助力解決相對(duì)貧困、實(shí)現(xiàn)共同富裕戰(zhàn)略的核心問題之一。新階段的大病保險(xiǎn)研究也將進(jìn)一步鞏固廣西扶貧工作的成果，推進(jìn)廣西健康扶貧與鄉(xiāng)村振興的效銜接。

（四）挑戰(zhàn)分析

1、商保機(jī)構(gòu)間的同行競(jìng)爭。商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)是典型的政商合作模式，形成委托代理關(guān)系，政府作為委托主體，利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)來提高大病保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)效率、管理效率及服務(wù)質(zhì)量，商業(yè)保險(xiǎn)公司向政府提供專業(yè)化的經(jīng)營管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)公司的利益最大化。當(dāng)前，廣西保險(xiǎn)市場(chǎng)呈多元主體、多家競(jìng)爭的局面。政府通過招投標(biāo)的方式選擇有經(jīng)營資質(zhì)的保險(xiǎn)公司來承辦地方的大病保險(xiǎn)，但競(jìng)標(biāo)成功的保險(xiǎn)公司在少數(shù)，存在為拿到承辦權(quán)而壓低價(jià)格，忽略了實(shí)際運(yùn)營產(chǎn)生的其他成本費(fèi)用，形成“價(jià)格戰(zhàn)”，不僅影響了其他更有經(jīng)驗(yàn)和資質(zhì)的公司中標(biāo)，也導(dǎo)致承辦公司因運(yùn)營產(chǎn)生的其他成本費(fèi)用過高而達(dá)不到預(yù)期收益，進(jìn)而影響大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行的整體效果。

2、多方主體道德風(fēng)險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行存在多方面的利益主體，參保人員、商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)供給方三者都希望實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化。參保人員虛假就醫(yī)、利用虛假發(fā)票套取大額醫(yī)療費(fèi)用；商業(yè)保險(xiǎn)公司在運(yùn)營過程中出現(xiàn)利潤低下或者虧損會(huì)選擇降低補(bǔ)償金額和服務(wù)效率進(jìn)行“自?！?；醫(yī)療服務(wù)供給方利用信息不平衡，誘導(dǎo)參保人員過度醫(yī)療或虛假住院。廣西統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算信息數(shù)據(jù)庫平臺(tái)、制度政策和管理辦法在一定程度上抑制以上風(fēng)險(xiǎn)行為，包括對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理辦法和對(duì)舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金獎(jiǎng)勵(lì)辦法，但仍無法完全排除、預(yù)知和防范未來新型道德風(fēng)險(xiǎn)。

四、對(duì)策建議

（一）開展實(shí)地調(diào)研評(píng)估工作。全面梳理廣西大病保險(xiǎn)開展承辦工作十年來的情況，對(duì)大病保險(xiǎn)承辦情況進(jìn)行評(píng)估。學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平“調(diào)查研究是謀事之基、成事之道，沒有調(diào)查就沒有發(fā)言權(quán)，沒有調(diào)查就沒有決策權(quán)”的調(diào)研精神，抽查或選取典型地區(qū)開展調(diào)研，通過實(shí)地考察、專項(xiàng)檢查、調(diào)查研究、調(diào)研座談會(huì)和參保滿意度調(diào)查等方式評(píng)估各地區(qū)大病保險(xiǎn)工作。大病保險(xiǎn)在健康扶貧政策中發(fā)揮了重要作用，因病致貧率持續(xù)下降，因病致貧貧困戶數(shù)極大減少，但貧困人口的“貧-病”循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)依然存在，為健康扶貧工作的深入推進(jìn)帶來了挑戰(zhàn)。因此，需開展實(shí)地調(diào)研評(píng)估工作了解實(shí)情，為下一步開展鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接提供證據(jù)支持，全力以赴推動(dòng)廣西大病保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。

（二）建立商社醫(yī)信息共享平臺(tái)。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接是保險(xiǎn)公司對(duì)費(fèi)用管控的重要技術(shù)手段，通過建設(shè)大病保險(xiǎn)信息平臺(tái)，推動(dòng)廣西大病保險(xiǎn)信息與國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)數(shù)據(jù)信息共享，以及大病系統(tǒng)、社保信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的信息交換和數(shù)據(jù)共享；完善智能化基金監(jiān)管鏈條，加強(qiáng)對(duì)基金監(jiān)管的監(jiān)測(cè)，多方面制衡和調(diào)解保證大病保險(xiǎn)基金使用的合理性和高效率性。在原系統(tǒng)上優(yōu)化大病保險(xiǎn)部分和強(qiáng)化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)應(yīng)用，一方面提升行業(yè)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的服務(wù)水平和風(fēng)控能力；另一方面將工作可視化，更好地服務(wù)醫(yī)保政策制定和醫(yī)療費(fèi)用管理，讓廣西大病保障更精準(zhǔn)更精細(xì)。

（三）協(xié)調(diào)多方利益主體關(guān)系。大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行涉及參保人員、商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)供給方三方主體，通過三方互相監(jiān)督制約來協(xié)調(diào)三方主體利益關(guān)系，提高其道德風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，保障大病保險(xiǎn)基金的安全與運(yùn)行效率。通過多樣化的宣傳渠道和有效的知識(shí)普及來提高參保人員大病保險(xiǎn)基金的意識(shí)，同時(shí)對(duì)報(bào)銷流程進(jìn)行規(guī)范，提高信息的透明程度，讓參保人員感受到制度的公平性。商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)與大病保險(xiǎn)參?；颊邷贤ǎ?guī)范其就醫(yī)行為，并使其配合醫(yī)療待遇的審核；并通過專業(yè)信息平臺(tái)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的監(jiān)督，拒絕“醫(yī)患共謀”騙保，杜絕虛假就醫(yī)和過度醫(yī)療。完善政府對(duì)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)格實(shí)行全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管，包括事前的經(jīng)營條件管理，事中的投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范、財(cái)務(wù)管理、清算管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)管理以及事后的市場(chǎng)退出管理。

（四）推進(jìn)健康扶貧與鄉(xiāng)村振興有效銜接。脫貧攻堅(jiān)的勝利標(biāo)志著扶貧新時(shí)代的來臨。健全防止返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和幫扶機(jī)制，對(duì)易返貧致貧人口實(shí)施常態(tài)化監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)收入水平變化和“兩不愁三保障”鞏固情況。結(jié)合開展的反貧困監(jiān)測(cè)預(yù)警工作，對(duì)脫貧人口返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的真實(shí)性定期予以抽查，通過實(shí)際情況與系統(tǒng)預(yù)警結(jié)果的核對(duì)而不斷糾偏，彌補(bǔ)系統(tǒng)存在的漏洞，確保防返貧監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)對(duì)返貧風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)識(shí)別。進(jìn)一步激發(fā)大病保險(xiǎn)防貧減負(fù)保障功能，延續(xù)和優(yōu)化大病保險(xiǎn)制度優(yōu)勢(shì)，為其他欠發(fā)達(dá)地區(qū)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果提供理論借鑒。