張?zhí)煲?劉月輝 劉玉華 白樺娟 劉 微 劉建超

績(jī)效考核作為公立醫(yī)院發(fā)展的方向標(biāo)與指揮棒，具有重要的戰(zhàn)略意義。建立科學(xué)、有效的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)與考核機(jī)制已成為落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，更是推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的著力點(diǎn)與突破口。為此，本文全面、系統(tǒng)地梳理了國(guó)內(nèi)外醫(yī)院績(jī)效的評(píng)價(jià)方法，尋找現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方面存在的差距，為完善與健全醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方法、提高醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的全面性、準(zhǔn)確性提供思路。

1 國(guó)外醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

1.1 世界衛(wèi)生組織PATH項(xiàng)目

世界衛(wèi)生組織于2003年發(fā)布了醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的績(jī)效評(píng)價(jià)工具（performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH）[1]。該項(xiàng)目采用文獻(xiàn)回顧、專家小組討論與問卷調(diào)查等方法，確定了“臨床效果、患者為中心、效率、安全、員工導(dǎo)向、治理響應(yīng)”六大醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)維度及100個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中安全和患者為中心兩個(gè)維度在其他4個(gè)維度中均有體現(xiàn)，例如安全是臨床效果的一部分，也是治理響應(yīng)中構(gòu)建安全的醫(yī)療環(huán)境中的重要一環(huán)。因此，安全和患者為中心貫穿于其他4個(gè)維度，形成了“兩橫四縱”的評(píng)價(jià)體系。專家在100個(gè)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步根據(jù)指標(biāo)的相關(guān)性、有效性和適用場(chǎng)景，限定了包括剖宮產(chǎn)率、預(yù)防性抗生素使用、死亡率、重返率、住院時(shí)長(zhǎng)、員工培訓(xùn)花費(fèi)等在內(nèi)的24個(gè)核心指標(biāo)與27個(gè)定制指標(biāo)。PATH項(xiàng)目旨在幫助醫(yī)院評(píng)估自身績(jī)效，找到自身問題，并將結(jié)果轉(zhuǎn)化到具體的改進(jìn)措施中，從而針對(duì)性地提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。

1.2 美國(guó)醫(yī)院績(jī)效評(píng)估項(xiàng)目

1.2.1 美國(guó)Hospital Compare。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）發(fā)布的hospital Compare[2-4]，以消費(fèi)者為導(dǎo)向，以評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的可信性與實(shí)用性為重點(diǎn)，用連續(xù)統(tǒng)一的方式對(duì)美國(guó)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)。通過對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的深入挖掘，評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的過程、結(jié)果與患者體驗(yàn)，綜合評(píng)估醫(yī)院的績(jī)效情況，以幫助患者選擇就診醫(yī)院，幫助醫(yī)院提高診療水平。醫(yī)療服務(wù)的過程和結(jié)果數(shù)據(jù)主要來源于住院患者質(zhì)量報(bào)告（hospital inpatient qualiy reporting，IQR）、門診患者質(zhì)量報(bào)告（hospital outpatient quality reporting，OQR）、醫(yī)院再入院減少項(xiàng)目（hospital readmission reduction program，HRRP）、醫(yī)院獲得性疾病減少項(xiàng)目（hospital-acquired condition，HAC）以及醫(yī)院價(jià)值購買項(xiàng)目（valuebased purchasing，VBP）?；颊唧w驗(yàn)數(shù)據(jù)主要通過醫(yī)院消費(fèi)者保健計(jì)劃評(píng)估調(diào)查（hospital consumer assessment of healthcare providers and systems，HCAHPS）獲取。Hospital Compare的數(shù)據(jù)涵蓋了包括老兵退伍系統(tǒng)和軍隊(duì)醫(yī)院在內(nèi)的4 000多所醫(yī)院，評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及死亡率（權(quán)重：22%）、安全（權(quán)重：22%）、重返（權(quán)重：22%）、患者體驗(yàn)（權(quán)重：22%）、及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)（權(quán)重：12%）5大領(lǐng)域，各領(lǐng)域的指標(biāo)主要由利益相關(guān)者和專家小組根據(jù)指標(biāo)的相關(guān)性和重要性進(jìn)行選取。死亡率領(lǐng)域主要包括心臟病患者死亡率、肺炎患者死亡率等7個(gè)指標(biāo)；安全領(lǐng)域主要包括中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率、結(jié)腸手術(shù)切口感染率等8個(gè)指標(biāo)；重返領(lǐng)域主要包含膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者的重返率、肺炎患者的重返天數(shù)等11個(gè)指標(biāo)；患者體驗(yàn)主要包含醫(yī)護(hù)溝通是否良好等8個(gè)指標(biāo)；及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域包含急診患者的平均等待時(shí)間、在低風(fēng)險(xiǎn)門診手術(shù)前接受心臟成像壓力測(cè)試的門診患者占比等14個(gè)指標(biāo)。應(yīng)用潛變量模型計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域的得分，根據(jù)五大域的得分與權(quán)重，加權(quán)平均計(jì)算每所醫(yī)院的總分。基于每所醫(yī)院的總分，應(yīng)用k-means聚類法為每所醫(yī)院賦予相應(yīng)的星級(jí)（1～5星）。

1.2.2 美國(guó)Healthgrades（最好醫(yī)院）。Healthgrades[2，5]通過分析近3年內(nèi)CMS-MedPAR（Medicare Provider Analysis and Review）中450萬Medicare住院患者的數(shù)據(jù)，對(duì)全國(guó)4 500多所醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，遴選出最好的250所醫(yī)院（即排名前5%的醫(yī)院），幫助患者選擇最佳的就診醫(yī)院，同時(shí)為醫(yī)院提供咨詢服務(wù)幫助醫(yī)院不斷提升績(jī)效水平。Healthgrades只關(guān)注結(jié)果指標(biāo)，通過構(gòu)建多元回歸模型，在調(diào)整其他風(fēng)險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上（例如年齡、性別與合并癥），計(jì)算17個(gè)病種和術(shù)種的期望死亡率（包括院內(nèi)死亡率和30天死亡率）與16個(gè)病種和術(shù)種的期望并發(fā)癥發(fā)生率，并將其與實(shí)際死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，計(jì)算Z評(píng)分。綜合33個(gè)結(jié)局指標(biāo)的Z評(píng)分，根據(jù)每個(gè)病種和術(shù)種在人群中所占的比例，加權(quán)平均得出最后的得分。根據(jù)Z評(píng)分的分布特征，將醫(yī)院劃分為3個(gè)星級(jí)：5星（前5%），3星（中間90%）與1星（后5%）。

1.2.3 美國(guó)Watson健康百強(qiáng)醫(yī)院。IBM公司發(fā)布的Watson健康百強(qiáng)醫(yī)院評(píng)審[2，6]主要面向醫(yī)院，通過評(píng)選頂級(jí)醫(yī)院，幫助參評(píng)醫(yī)院了解自身差距并提供解決建議，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)、均衡、高質(zhì)量發(fā)展。Watson健康百強(qiáng)醫(yī)院首先根據(jù)床位和教學(xué)情況將醫(yī)院分為5大類型，包括大型教學(xué)醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、大型社區(qū)醫(yī)院、中型社區(qū)醫(yī)院與小型社區(qū)醫(yī)院?；谄胶庥?jì)分卡法，聚焦住院結(jié)局、延展結(jié)局、運(yùn)營(yíng)效率、財(cái)務(wù)狀況、患者體驗(yàn)5大方面11個(gè)指標(biāo)，將各類型的醫(yī)院在同組內(nèi)進(jìn)行比較。住院結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)主要來源于MedPAR與Hospital Compare數(shù)據(jù)庫，包括調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)后的住院患者死亡率指數(shù)、并發(fā)癥指數(shù)與院內(nèi)感染指數(shù)3個(gè)指標(biāo)；延展結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)來源于Hospital Compare數(shù)據(jù)庫，包括調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)后的30天死亡率和重返率；運(yùn)營(yíng)效率數(shù)據(jù)主要來源于MedPAR、Hospital Compare數(shù)據(jù)庫與Medicare醫(yī)院費(fèi)用報(bào)告，包括調(diào)整疾病嚴(yán)重程度后的平均住院日、急診處理能力（主要為急診患者的等待時(shí)間）、調(diào)整CMI與工資指數(shù)的次均費(fèi)用以及每名Medicare保險(xiǎn)患者的花費(fèi)（medicare spend per beneficiary，MSPB）4個(gè)指標(biāo)；財(cái)務(wù)狀況數(shù)據(jù)來源于Medicare醫(yī)院費(fèi)用報(bào)告，主要為運(yùn)營(yíng)邊際利潤(rùn)；患者體驗(yàn)指標(biāo)與Hospital Compare一致，均來源于HCAHPS。將同類型醫(yī)院進(jìn)行比較排名，綜合11個(gè)指標(biāo)的排名情況，獲得最終的排名名次。

1.2.4 美國(guó)醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（joint commission，JC）[2，7]將醫(yī)院績(jī)效評(píng)估引入醫(yī)院認(rèn)證的過程中，通過發(fā)布績(jī)效評(píng)估報(bào)告，幫助醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。參加評(píng)審的醫(yī)院按照OYRX項(xiàng)目的要求，通過提取電子健康病例（electronic health records，EHR）的相關(guān)信息，生成電子臨床質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)集(electronic clinical quality measures eCQMs)提報(bào)給JC。JC主要對(duì)醫(yī)療過程進(jìn)行評(píng)估，并將指標(biāo)分為核心指標(biāo)和非核心指標(biāo)。核心指標(biāo)必須具有精確的定義，屬于醫(yī)院可控制的范圍，并可在評(píng)審過程中發(fā)揮作用，達(dá)到改善人群健康的目標(biāo)。在核心指標(biāo)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提煉出責(zé)任指標(biāo)。責(zé)任指標(biāo)要求指標(biāo)具有強(qiáng)證據(jù)性（強(qiáng)研究證據(jù)表明該指標(biāo)可以改善患者健康結(jié)局）、強(qiáng)關(guān)聯(lián)性（該指標(biāo)與患者結(jié)局高度相關(guān)）、高準(zhǔn)確性（指標(biāo)可以準(zhǔn)確地評(píng)估醫(yī)療服務(wù)過程是否有效地實(shí)施）、低不良反應(yīng)率（在實(shí)施該指標(biāo)的過程中不會(huì)產(chǎn)生不良事件）。核心指標(biāo)與責(zé)任指標(biāo)每年會(huì)隨著指標(biāo)的監(jiān)測(cè)情況發(fā)生相應(yīng)的變化，當(dāng)某一指標(biāo)已經(jīng)達(dá)到較高的水平而無較大的提升空間時(shí)不納入下一年度的核心指標(biāo)與責(zé)任指標(biāo)中。例如在最新發(fā)布的醫(yī)院績(jī)效評(píng)估報(bào)告中，JC刪除了14個(gè)責(zé)任指標(biāo)，在7個(gè)核心指標(biāo)集（精神科治療、靜脈血栓照護(hù)、中風(fēng)照護(hù)、圍產(chǎn)期照護(hù)、免疫、煙草使用治療、酒精使用護(hù)理）的基礎(chǔ)上生成15個(gè)責(zé)任指標(biāo)（如精神科患者的入院篩查率、靜脈血栓患者出院時(shí)華法林使用示教率、中風(fēng)患者溶栓治療率、產(chǎn)科患者產(chǎn)前類固醇藥物使用率、流感疫苗接種率、煙草使用監(jiān)測(cè)率、酒精使用監(jiān)測(cè)率），最終將15個(gè)責(zé)任指標(biāo)合成一個(gè)綜合指標(biāo)。各參評(píng)醫(yī)院可結(jié)合自身的績(jī)效評(píng)估情況，參考各指標(biāo)中表現(xiàn)最好的醫(yī)院，不斷提升與改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.2.5 美國(guó)新聞與世界報(bào)道：最好醫(yī)院。《美國(guó)新聞與世界報(bào)道》（U.S.News &World Report）發(fā)布的最好醫(yī)院排名[2，8-9]是最負(fù)盛名的醫(yī)院評(píng)價(jià)體系。該體系基于CMS數(shù)據(jù)庫與美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（American Hospital Association，AHA）年度調(diào)查數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要分為兩大部分，分別為?？婆琶c基于病種和術(shù)種的評(píng)價(jià)，前者側(cè)重考查醫(yī)院對(duì)于疑難危重患者的救治能力，后者則側(cè)重于常見病的診治水平。?？婆琶饕槍?duì)腫瘤、心血管、內(nèi)分泌等15個(gè)專科，涉及結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果、患者滿意度、公開透明性5大要素指標(biāo)，其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)主要包括患者收治量、高新技術(shù)開展情況、護(hù)理人員指數(shù)、ICU專業(yè)人員、患者服務(wù)情況等，主要占25%～30%的權(quán)重；過程指標(biāo)主要為同行對(duì)該醫(yī)院的提名，是該評(píng)分體系中唯一一個(gè)主觀評(píng)分，占24.5%～55%的比重；結(jié)果指標(biāo)為校正風(fēng)險(xiǎn)的30天患者死亡情況與出院回家情況，占20%～37.5%的權(quán)重；患者滿意度占5%的權(quán)重；公開透明性主要涉及心血管與神經(jīng)?？?，考查醫(yī)院是否將該專科的醫(yī)療績(jī)效數(shù)據(jù)向全國(guó)心血管疾?。∟ational Cardiovascular Disease Registry，NCDR）等注冊(cè)登記庫提報(bào)，分占3%與2%的權(quán)重。將各指標(biāo)通過歸一化，轉(zhuǎn)化為0～1的分值，再采用綜合評(píng)分方法對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)求和計(jì)算每一學(xué)科的總分，根據(jù)總分計(jì)算每所醫(yī)院各個(gè)學(xué)科的排名，基于名次計(jì)算各醫(yī)院的學(xué)科得分，排在第一名的醫(yī)院可獲得10～25的積分，分?jǐn)?shù)根據(jù)排名依次遞減，各學(xué)科得分之和即為該醫(yī)院的學(xué)科綜合得分?；诓》N和術(shù)種的評(píng)價(jià)主要針對(duì)腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)、結(jié)腸手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換、心力衰竭、糖尿病等17個(gè)常見病種和術(shù)種，同樣也包括結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果指標(biāo)，但與?？婆琶煌氖?，這里使用的過程指標(biāo)主要為工作人員是否接種流感疫苗、無創(chuàng)性機(jī)械通氣比例、患者滿意度等指標(biāo)；而結(jié)果指標(biāo)主要包括30天死亡率、30天非計(jì)劃重返、手術(shù)切口感染等，并對(duì)其進(jìn)行患者個(gè)體因素的標(biāo)準(zhǔn)化校正。采用驗(yàn)證性因子分析計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重與各醫(yī)院綜合得分。根據(jù)得分75%的可信區(qū)間評(píng)定醫(yī)院是高于、等于或低于平均水平，若1所醫(yī)院在某病種或術(shù)種的得分高于平均水平，則獲得12分。最終綜合?？婆c病種（術(shù)種）得分計(jì)算總成績(jī)，并按照總成績(jī)進(jìn)行排名，評(píng)出最佳醫(yī)院。

1.3 英國(guó)NHS Trusts醫(yī)院績(jī)效評(píng)審

英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Services，NHS）Trusts醫(yī)院績(jī)效評(píng)審由英國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量委員會(huì)（Care Quality Commission，CQC）組織開展[10]。CQC召集臨床、藥學(xué)等領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，基于患者調(diào)查數(shù)據(jù)、NHS網(wǎng)站官方數(shù)據(jù)、患者意見反饋等信息數(shù)據(jù)，以門診、急診、手術(shù)、孕產(chǎn)、兒童、臨終關(guān)懷等服務(wù)為核心，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性、體貼性、響應(yīng)性以及醫(yī)療服務(wù)的組織管理5大方面進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)（包含急診等待時(shí)間、死亡率、患者和員工滿意度等指標(biāo)），評(píng)價(jià)等級(jí)設(shè)為杰出、良好、一般、較差4個(gè)等級(jí)。醫(yī)院根據(jù)評(píng)審結(jié)果針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.4 澳大利亞ACHS-CIP

澳大利亞健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（Australian Council on Healthcare Standards，ACHS）推出的臨床指標(biāo)項(xiàng)目（clinical indicators program，CIP）是國(guó)際上最大的臨床指標(biāo)收集與報(bào)告服務(wù)項(xiàng)目[11]。自1989年成立至今，CIP從最初的1個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)集發(fā)展到現(xiàn)在包括急診服務(wù)、癌癥服務(wù)、產(chǎn)科服務(wù)、兒童醫(yī)療、胃腸內(nèi)鏡服務(wù)等在內(nèi)的22個(gè)指標(biāo)集和350余個(gè)臨床指標(biāo)，覆蓋澳大利亞600余家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。參與該項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過CIP線上的績(jī)效指標(biāo)報(bào)告工具，每6個(gè)月提交一次相關(guān)數(shù)據(jù)。ACHS根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的數(shù)據(jù)發(fā)布臨床指標(biāo)報(bào)告，包含指標(biāo)的現(xiàn)況水平、標(biāo)準(zhǔn)水平、變化趨勢(shì)、99%可信區(qū)間、觀測(cè)值與期望值的差距以及與同行間的比較等內(nèi)容。ACHS將報(bào)告反饋給各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，幫助其找到差距，調(diào)查產(chǎn)生問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，最終提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.5 加拿大CIHI-CHRP

加拿大健康信息研究所（Canadian Institute for Health Information，CIHI）于2011年推出了加拿大醫(yī)院報(bào)告項(xiàng)目（Canadian Hospital Reporting Project，CHRP）[12-13]。該項(xiàng)目設(shè)計(jì)了有效性（12個(gè)指標(biāo)）、患者安全（5個(gè)指標(biāo)）、合理性與可及性（4個(gè)指標(biāo)）、財(cái)務(wù)效率（2個(gè)指標(biāo)）及生產(chǎn)力（4個(gè)指標(biāo)）5大維度，包括大手術(shù)術(shù)后5日死亡率（風(fēng)險(xiǎn)校正后）、急性心肌梗死住院患者30天內(nèi)死亡率（風(fēng)險(xiǎn)校正后）、剖宮產(chǎn)率、65歲以上患者住院骨折率、每權(quán)重病例成本等21個(gè)醫(yī)療指標(biāo)和6個(gè)財(cái)務(wù)指標(biāo)。CHRP幫助醫(yī)院了解各指標(biāo)的變化趨勢(shì)，及其在同行中的水平，使其找到問題指標(biāo)及問題背后的原因，針對(duì)性地提出改進(jìn)措施。

2 我國(guó)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

2.1 國(guó)家層面醫(yī)院績(jī)效考核

2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作意見》，全面啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，拉開了績(jī)效國(guó)考的序幕，發(fā)布了績(jī)效考核指標(biāo)體系。圍繞醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度4個(gè)維度，提出了14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、55個(gè)三級(jí)指標(biāo)，旨在引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績(jī)效管理，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。在55個(gè)指標(biāo)中，50個(gè)指標(biāo)（90.91%）為定量指標(biāo)；24個(gè)指標(biāo)（43.64%）來自醫(yī)院填報(bào)，14個(gè)指標(biāo)（25.45%）來自財(cái)務(wù)年報(bào)表，7個(gè)指標(biāo)（12.73%）來自病案首頁，6個(gè)指標(biāo)（10.91%）來自國(guó)家衛(wèi)生健康委，另有4個(gè)指標(biāo)（7.27%）分別來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、護(hù)士電子化注冊(cè)系統(tǒng)、國(guó)家發(fā)展改革委升級(jí)招采平臺(tái)。旨在加強(qiáng)和完善公立醫(yī)院管理，堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性，引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)，為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2019年11月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知》，形成二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系。圍繞醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等4個(gè)方面，共包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)、28個(gè)三級(jí)指標(biāo)。28個(gè)指標(biāo)全部為定量指標(biāo)，9個(gè)來自財(cái)務(wù)年報(bào)表，7個(gè)來自病案首頁，5個(gè)來自醫(yī)院填報(bào)，另有7個(gè)指標(biāo)來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、護(hù)士電子化注冊(cè)系統(tǒng)、國(guó)家和省級(jí)衛(wèi)生健康委以及國(guó)家公立醫(yī)院滿意度調(diào)查平臺(tái)。通過國(guó)家層面的醫(yī)院績(jī)效考核，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性、調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性、提升醫(yī)療服務(wù)能力和科學(xué)管理水平，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。

2.2 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)自1989年開啟醫(yī)院評(píng)審工作以來，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審指標(biāo)體系與評(píng)價(jià)方法不斷完善，經(jīng)歷了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的改版，再到2020年的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020版）》，評(píng)審形式由以現(xiàn)場(chǎng)檢查、主觀定性、集中檢查為主逐漸向以日常行為、客觀指標(biāo)、定量評(píng)價(jià)為主的工作模式轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)主要分為醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)部分和現(xiàn)場(chǎng)檢查部分兩大核心內(nèi)容。其中重點(diǎn)為醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)部分，占60%以上的比重，主要包括資源配置與運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)（包括床位配置、衛(wèi)生技術(shù)人員配備、急診、重癥等相關(guān)科室的資源配置、床位使用率等運(yùn)行指標(biāo)以及專利數(shù)量等科研指標(biāo)）、醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)（包括DRG-CMI等醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)、患者住院總死亡率等醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)、手術(shù)患者術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率等醫(yī)療安全指標(biāo)）、重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)（包括麻醉科醫(yī)患比等麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率等重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)等急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、標(biāo)本類型錯(cuò)誤率等臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、每百張病床病理醫(yī)師數(shù)等病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、醫(yī)院感染發(fā)病率等醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、三四級(jí)手術(shù)臺(tái)均用血量等臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)、急性肺血栓栓塞癥患者確診檢查比例等呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、剖宮產(chǎn)率等產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、抗癲癇藥物規(guī)范服用率等神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、IgA腎病腎活檢患者術(shù)前檢查完成率等腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、床護(hù)比等護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、處方審核率等藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)）、單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo)（包括急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等51個(gè)病種和術(shù)種）、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（包括造血干細(xì)胞移植技術(shù)等15個(gè)國(guó)家限制類醫(yī)療技術(shù)與肺移植等7個(gè)人體器官捐獻(xiàn)、獲取與移植技術(shù)）。評(píng)審數(shù)據(jù)主要來源于衛(wèi)生資源統(tǒng)計(jì)年報(bào)及相關(guān)報(bào)表、國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)、全國(guó)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、各省級(jí)相關(guān)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)、國(guó)家單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)、中國(guó)人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)以及各器官移植專業(yè)國(guó)家質(zhì)控中心相關(guān)系統(tǒng)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作在引導(dǎo)醫(yī)院自我管理和健康可持續(xù)發(fā)展、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、助力分級(jí)診療體系建設(shè)等方面發(fā)揮了重要作用。

2.3 其他醫(yī)院績(jī)效評(píng)審項(xiàng)目

其他醫(yī)院評(píng)審項(xiàng)目主要有復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的中國(guó)醫(yī)院評(píng)審等。復(fù)旦大學(xué)的中國(guó)醫(yī)院評(píng)審借鑒了《美國(guó)新聞與世界報(bào)道》最好醫(yī)院排名方法，從中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中選取4 000名專家對(duì)40個(gè)專科進(jìn)行評(píng)價(jià)，作為醫(yī)院的專科聲譽(yù)，并占80%的權(quán)重；另將醫(yī)院SCI文章發(fā)表與科研獲獎(jiǎng)情況作為醫(yī)院的科研能力，占20%的權(quán)重，基于兩部分綜合情況得出醫(yī)院的最終分值與排名[14-15]。

3 啟示

3.1 深化以數(shù)據(jù)為驅(qū)動(dòng)、以臨床業(yè)績(jī)?yōu)閷?dǎo)向的績(jī)效評(píng)價(jià)模式

隨著2019年《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》出臺(tái)后，我國(guó)越來越重視基于臨床日常診療數(shù)據(jù)衡量與評(píng)價(jià)醫(yī)院的績(jī)效水平。特別是2021年6月《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中明確指出，以崗位職責(zé)完成情況為重點(diǎn)，突出品德能力業(yè)績(jī)導(dǎo)向，增加臨床工作數(shù)量和質(zhì)量指標(biāo)，優(yōu)化績(jī)效考核指標(biāo)體系。但是與國(guó)外醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系相比，我國(guó)這項(xiàng)工作還處于探索階段，還在不斷完善。國(guó)外大部分的評(píng)價(jià)體系均從客觀數(shù)據(jù)出發(fā)，對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量安全、效率效益進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，其中質(zhì)量安全部分占據(jù)了評(píng)價(jià)體系的主導(dǎo)與核心地位。與之相比，我國(guó)各類醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系中，質(zhì)量安全占據(jù)的比重相對(duì)較少，且評(píng)價(jià)體系中引入了科研、教學(xué)、學(xué)科等非臨床評(píng)價(jià)維度，而在國(guó)外的評(píng)價(jià)系統(tǒng)中并未得到體現(xiàn)。是否有必要針對(duì)臨床、科研與學(xué)科分別建立兩個(gè)獨(dú)立的評(píng)價(jià)體系，需要今后進(jìn)一步探討與研究。此外，國(guó)外的評(píng)價(jià)體系絕大多數(shù)都為客觀定量指標(biāo)，主觀指標(biāo)占比較少。如《美國(guó)新聞與世界報(bào)道》中的同行評(píng)價(jià)指標(biāo)，平均權(quán)重占比為27.5%，而同樣將同行評(píng)議作為評(píng)價(jià)手段的復(fù)旦大學(xué)推出的中國(guó)醫(yī)院評(píng)審，比重卻高達(dá)80%。盡管我國(guó)近年來在醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，評(píng)價(jià)模式由過去的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研逐漸轉(zhuǎn)向以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)模式，但仍有部分定性指標(biāo)需要不斷細(xì)化與完善。例如我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中對(duì)運(yùn)行效率中的經(jīng)濟(jì)管理評(píng)價(jià)引入的是全面預(yù)算管理與規(guī)范設(shè)立總會(huì)計(jì)師兩個(gè)定性指標(biāo)，而在同樣考慮醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況的IBM Watson健康百強(qiáng)醫(yī)院評(píng)審中，將運(yùn)營(yíng)邊際利潤(rùn)這個(gè)定量指標(biāo)作為考評(píng)依據(jù)。

3.2 加強(qiáng)信息化建設(shè)，完善績(jī)效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫

國(guó)外的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系大都有較為完善的電子信息支撐平臺(tái)。例如美國(guó)Hospital Compare、Watson健康百強(qiáng)醫(yī)院與Healthgrades均依托于CMS的電子信息資源。與之相比，我國(guó)績(jī)效評(píng)估的信息化數(shù)字資源建設(shè)還存在較大差距。在國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中，僅有17個(gè)指標(biāo)（30.91%）來自病案首頁、國(guó)家衛(wèi)生健康委等電子數(shù)據(jù)庫，其他則多來源于醫(yī)院填報(bào)。此外，現(xiàn)有數(shù)據(jù)資源信息獲取能力仍有很大的提升空間。美國(guó)CMS數(shù)據(jù)庫包括MedPAR與Hospital Compare使用的IQR、OQR、HRRP、HAC、VBP、HCAHPS等信息資源，評(píng)價(jià)者可基于這些電子信息數(shù)據(jù)，不僅可評(píng)估患者院內(nèi)死亡率、感染率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，還可評(píng)價(jià)30天重返率與死亡率等更全面、更準(zhǔn)確地反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全的指標(biāo)。而我國(guó)尚無全國(guó)性的數(shù)據(jù)資源評(píng)價(jià)30天重返率與死亡率。因此，今后需要進(jìn)一步加強(qiáng)以績(jī)效評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的信息化建設(shè)，健全與完善績(jī)效評(píng)價(jià)電子數(shù)據(jù)庫。

3.3 提高指標(biāo)的精細(xì)性，加強(qiáng)指標(biāo)的可比性

在國(guó)外的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系中，死亡率、感染率、并發(fā)癥發(fā)生率等結(jié)局指標(biāo)，均進(jìn)行了患者基本特征、基礎(chǔ)疾病、疾病復(fù)雜程度等因素的校正，精準(zhǔn)評(píng)估了在患者風(fēng)險(xiǎn)因素相同的情況下，醫(yī)院死亡率、感染率等質(zhì)量安全情況，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院質(zhì)量安全的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)與橫向比較。而我國(guó)在這方面還有較大的提升空間?，F(xiàn)階段三級(jí)公立醫(yī)院評(píng)價(jià)中手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類切口手術(shù)部位感染率等指標(biāo)并沒有校正患者與疾病自身的風(fēng)險(xiǎn)因素，而這些指標(biāo)的高低除了受醫(yī)療服務(wù)水平的影響，很大程度也受患者自身疾病的影響，未校正這些風(fēng)險(xiǎn)因素將導(dǎo)致以收治疑難危重患者為主的醫(yī)院，并發(fā)癥發(fā)生率可能會(huì)高于以收治低風(fēng)險(xiǎn)患者為主的醫(yī)院，無法判定二者的質(zhì)量安全的優(yōu)劣情況，因此現(xiàn)階段這些指標(biāo)還停留在縱向比較上，即為醫(yī)院與上一年度的比較，這在一定程度上制約了比較的公平性。由此可見，需要通過建立數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，調(diào)整患者基礎(chǔ)因素對(duì)于結(jié)局的影響，精確計(jì)算醫(yī)院水平的并發(fā)癥發(fā)生率等質(zhì)量安全指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)績(jī)效評(píng)價(jià)的精確性與公平性。

3.4 完善績(jī)效評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)方法，增加評(píng)價(jià)方法的透明性

在國(guó)外醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法具有舉足輕重的地位。例如，美國(guó)的CMS通過與耶魯紐黑文健康服務(wù)公司成果研究與評(píng)估中心資助統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)委員會(huì)，組織成立了專門處理醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)問題的委員會(huì)，并與2012年發(fā)布了《醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的統(tǒng)計(jì)學(xué)問題》白皮書，闡述了醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的統(tǒng)計(jì)學(xué)考慮，提供了醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的方法學(xué)指導(dǎo)[16]。除CMS外，《美國(guó)新聞與世界報(bào)道》最好醫(yī)院評(píng)審、Healthgrades最佳醫(yī)院評(píng)審等都發(fā)布了醫(yī)院評(píng)審的具體方法，其中詳細(xì)闡述了每個(gè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源、指標(biāo)算法以及如何將各個(gè)指標(biāo)合成綜合得分的統(tǒng)計(jì)方法。我國(guó)近年來在醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)中的精細(xì)化程度顯著提升，例如國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核還特別配套了相應(yīng)的國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)，對(duì)每個(gè)指標(biāo)都詳細(xì)規(guī)定了指標(biāo)的屬性、單位、意義、計(jì)算方法、指標(biāo)說明、導(dǎo)向、來源與解釋。但就如何將各指標(biāo)合成綜合總分，各醫(yī)院的排名規(guī)則與機(jī)制未見明確闡述。因此，建議我國(guó)繼續(xù)完善績(jī)效評(píng)價(jià)中的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，重點(diǎn)研究績(jī)效的綜合評(píng)價(jià)方法，明確醫(yī)院的排名規(guī)則，增加評(píng)價(jià)的公開性與透明性。