寧 曄,唐麗宇,龔飛飛,莊劭玉,夏華寬

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院 口腔科,243000)

頜骨囊腫是臨床上比較常見的造成頜骨缺損的疾病,手術摘除頜骨囊腫后所遺留的骨性空腔往往使得創(chuàng)口延期愈合或出現(xiàn)繼發(fā)性感染[1]。頜骨缺損修復多采用囊腔植骨術和生物材料置入術,但是植骨術的骨來源大多為自體骨,需要開辟第二術區(qū),給病人造成額外痛苦,生物材料置入也會存在一定的排異反應和感染風險[2]。近年來,我科使用富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)聯(lián)合Bio-Oss骨粉修復頜骨囊腫術后骨缺損取得了良好的臨床療效,現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 病例選取

選取2019年11月至2020年8月于馬鞍山市人民醫(yī)院口腔科收住的頜骨囊腫術后存在一定范圍的骨缺損病人共36例,隨機分為2組,每組18例。其中觀察組男11例,女7例,平均年齡35.24歲;對照組男13例,女5例,平均年齡37.13歲。所有病人的治療過程符合《赫爾辛基宣言》的要求,并得到了馬鞍山市人民醫(yī)院倫理委員會的批準。術前均告知病人對所接受的治療、預后及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥情況,病人知情同意并簽字為據(jù)。納入標準:(1)年齡≥18周歲,無不良煙酒嗜好,口腔衛(wèi)生較好,依從性強;(2)頜骨囊腫大小3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm～5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm,囊腫摘除后呈箱狀骨缺損。排除標準:(1)患有糖尿病、骨質(zhì)疏松等影響骨愈合的全身系統(tǒng)性疾病;(2)頜骨囊腫摘除后呈節(jié)段性缺損嚴重,必須進行自體骨移植,鈦板堅強內(nèi)固定;(3)因自身血液質(zhì)量不佳,無法制備出足量的PRF。

1.2 材料及器械

Bio-Oss骨粉(Geistlich Biomaterials,瑞士);海奧生物膠原修復膜(煙臺正海生物技術有限公司,中國);Trausim血液離心機及特定配套的采血管、攪拌器及壓膜成形器等(江蘇創(chuàng)英醫(yī)療器械有限公司,中國)。

1.3 手術過程

1.3.1 術前準備 拍攝CBCT測量評估頜骨囊腫大小范圍,滿足納入標準的病人予以手術知情告知。術前30 min靜脈滴注“頭孢呋辛鈉”1.5 g,行預防性抗感染治療。

1.3.2 PRF的制備 根據(jù)術前囊腫大小范圍,評估使用不抗凝真空負壓采血管的數(shù)目并采集病人適量肘部靜脈血后迅速放入Trausim血液離心機中,以3 000 r/min的速度離心14 min。離心后可見采血管中血液由上至下分為3層:血清層、PRF層及紅細胞層。打開采血管將血清層倒去,用鑷子輕輕夾取黃色膠凍狀的PRF置管外,將PRF放入壓膜成形器中壓制成PRF膜備用(見圖1)。

1.3.3 手術方法 常規(guī)消毒鋪巾,局麻下術區(qū)采用角形或梯形切口,切開、翻瓣、去骨,充分暴露囊腔并完整摘除囊腫后,酌情拔除囊腫涉及無法保留的病灶牙。仔細搔刮根尖周圍及囊腔骨壁,修整骨創(chuàng)緣后用2%碘酊燒灼骨腔,0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗。觀察組病人將一部分PRF膜剪碎成顆粒狀與Bio-Oss骨粉混合攪拌均勻后填入囊腫術后骨缺損空腔內(nèi),取PRF膜及海奧生物膠原膜各一份,雙層覆蓋于骨缺損創(chuàng)面;對照組單純填入Bio-Oss骨粉,覆蓋生物膠原膜。2組病人均對位嚴密縫合組織瓣,關閉創(chuàng)口。

1.4 觀察評估

所有病人術后分別于3、6、12個月進行定期隨訪觀察。臨床大體觀察術區(qū)軟組織愈合情況,拍攝CBCT影像學觀察骨缺損修復情況,通過測量骨缺損區(qū)骨密度值,判斷2組病人的骨修復情況(見圖2～3) 。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

術后2組病人隨訪觀察3～12個月。其中觀察組病人術后7 d創(chuàng)口均達到Ⅰ期愈合,CBCT影像學觀察病人骨缺損空腔內(nèi)的充填材料隨著時間推移與新生骨及周圍骨組織生長良好,可見植骨區(qū)與周圍正常骨組織的界限和密度逐漸接近,頜骨囊腫術后骨缺損大小范圍較術前明顯縮小。對照組存在1例病人術后7 d創(chuàng)口輕度糜爛紅腫,但未見充填材料排異溢露,經(jīng)積極抗感染治療5 d后好轉,CBCT影像學觀察相比較,術前2組病人骨缺損區(qū)骨密度值均較低,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組術后3、6、12個月骨缺損區(qū)骨密度均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人骨缺損區(qū)骨密度平均值比較

3 討論

牙源性頜骨囊腫非常多見于青壯年頜骨的任何牙位。無論是好發(fā)于前牙區(qū)的根尖周囊腫,還是好發(fā)于后牙區(qū)的含牙囊腫或始基囊腫,手術摘除囊腫并拔除病灶牙后所遺留一定大小范圍的骨缺損往往難以自行愈合,導致牙槽嵴寬度和高度得不到有效恢復,從而造成頜骨骨量不足影響后期義齒的修復[3]。目前,臨床上多采用自體骨移植或人工骨充填的方法來修復頜骨囊腫術后造成一定大小范圍的中、大型骨缺損[4]。尤其是近年來,隨著種植義齒修復技術的成熟和推廣,越來越多的頜骨囊腫術后病人需求種植義齒修復來提高自身的生活質(zhì)量。

為了促使病人能較快地修復頜骨缺損滿足后期種植義齒修復,同時又能避免病人開辟第二術區(qū)的痛苦,本研究針對頜骨囊腫術后病人均采用國內(nèi)外一致好評的Bio-Oss人工骨粉作為修復材料。大量研究已表明Bio-Oss骨粉晶體結構與人體骨的無機成分相似,材料顆粒具有多孔隙,溶解度高,表面性能大,無細胞毒性,生物相容性好的特性[5]。Bio-Oss修復骨缺損的機制在于骨粉顆粒多孔隙結構為成骨細胞提供附著支架,并在其表面沉積,隨著骨形成中鈣、磷離子緩慢釋放,骨粉顆粒逐漸吸收,新骨逐漸鈣化形成。雖然Bio-Oss在骨缺損處作為組織工程的支架優(yōu)勢明顯,但是該材料只具備骨傳導作用,缺乏較強的骨誘導和抗感染能力[6],故制備出一種成骨性能優(yōu)良的Bio-Oss復合支架材料就顯得尤為重要。

研究[7]發(fā)現(xiàn),在頜骨缺損修復中使用自體血小板濃縮物能夠提高骨誘導能力,防止創(chuàng)口感染發(fā)生從而加快成骨效果形成。PRF制備工藝簡單,血液提取后不需要額外添加凝血酶和抗凝劑就可以避免發(fā)生交叉感染和排異反應的風險[8-9]。另外PRF還富含大量生長因子、外周血干細胞及免疫細胞,在炎癥調(diào)節(jié)和抗感染方面都發(fā)揮了較好的效果[10]。本研究將PRF和Bio-Oss制作成復合材料就是要發(fā)揮各自優(yōu)勢,促進范圍較大骨缺損的成骨效果。本研究觀察組病人術后3個月時已有新骨形成,術后6個月時骨缺損區(qū)新生骨面積明顯擴大,到術后12個月新生骨組織密度進一步增強,與周圍正常骨組織界限趨于模糊,有骨小梁生成。這也再次表明Bio-Oss所具有的三維多孔結構,有利于成骨細胞蔓延生長和毛細血管彼此連通,可以促進成骨細胞黏附和功能代謝[11]。同時,PRF中富含的血小板被激活后釋放出轉移性生長因子、表皮生長因子和血管內(nèi)皮細胞生長因子等多種生長因子,一方面對成骨細胞的分化和增殖起著促進作用,另一方面抑制破骨細胞生成功能。這些生長因子之間具有協(xié)同效應并與骨形成蛋白相互作用,共同維持著組織環(huán)境的平衡,對骨缺損的成骨再生也起著十分重要的作用[12]。我們在臨床觀察發(fā)現(xiàn),觀察組病人的骨密度值明顯比對照組高,經(jīng)統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析也證實了觀察組使用PRF聯(lián)合Bio-Oss具有良好的促進骨修復效果?？梢?隨著Bio-Oss表面成骨細胞的聚集和PRF中大量生長因子濃度的提高,促進了成骨細胞增殖、礦化,從而形成有效的骨整合。本研究在Bio-Oss中加入PRF后,使得Bio-Oss材料既具有骨傳導性,又具有骨誘導潛能,能夠明顯提高成骨效果。

另外,在頜骨缺損空腔內(nèi)僅僅充填復合人工骨材料是難以達到滿意的成骨效果,良好的屏障膜覆蓋,無張力嚴密縫合也至關重要。本研究中使用的口腔修復膜為一種牛皮處理制備的異種脫細胞真皮基質(zhì),可誘導成骨細胞貼附,參與生物降解過程,可阻擋牙齦上皮細胞進入骨缺損空腔內(nèi),維持成骨細胞生長的三維空間結構,創(chuàng)造出良好的骨再生環(huán)境[13]。研究中還充分利用PRF膜中的纖維蛋白屬于血管化天然誘導物,有利于營養(yǎng)成分及氧氣輸入至骨髓干細胞周圍,促進分化為成骨細胞的特性[14]。本研究中骨缺損空腔類型多為箱狀,四周均有骨壁且唯一的開放創(chuàng)面覆蓋屏障膜,能夠有效防止咀嚼運動時骨充填材料向四周外溢。我們將PRF凝膠壓制成膜,發(fā)現(xiàn)PRF膜具有良好的抗剪切性和拉伸強度。為促進骨再生,防止創(chuàng)面感染,所有病人均使用PRF膜覆蓋于人工骨材料表面。BORIE等[15]研究就發(fā)現(xiàn)在骨增量術中使用 PRF膜能夠促進口腔軟硬組織愈合,減少術后腫痛和感染。本研究對照組病人中有1例出現(xiàn)術區(qū)創(chuàng)面輕度紅腫糜爛,經(jīng)病情回溯發(fā)現(xiàn)為病人術后進食硬物致創(chuàng)面部分縫線疏松滑脫,再加上口腔衛(wèi)生保持不佳所致,若創(chuàng)面覆蓋PRF膜一定程度上就會減少創(chuàng)面感染的概率。

綜上所述,PRF聯(lián)合Bio-Oss對頜骨囊腫術后骨缺損的修復具有一定的成骨效果,值得在臨床上推廣及應用。但在臨床觀察中,我們對如何選取合適的PRF與Bio-Oss的混合比例尚無統(tǒng)一標準,不同年齡段病人的自體血液和頜骨質(zhì)量也有所差別,這些因素都會影響頜骨缺損修復的作用和療效。因此PRF聯(lián)合Bio-Oss修復頜骨囊腫術后骨缺損的穩(wěn)定性還有待于長時間、大樣本觀察研究。