黃夏蓮，周釧

中國融通醫(yī)療健康集團(tuán)莆田九十五醫(yī)院 （福建莆田 351100）

非經(jīng)期陰道不規(guī)則出血為子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）患者的主要臨床表現(xiàn)，并因腫瘤的生長較為緩慢，部分患者就診時為早期，此時淺肌層未侵犯，病灶僅限于宮腔內(nèi)，臨床預(yù)后較好[1-2]。但常見的良性子宮內(nèi)膜病變與上述惡性病變的特征較為類似，部分EC 患者易被診斷為良性子宮內(nèi)膜病變，導(dǎo)致預(yù)后較差[3-4]。因此，對子宮內(nèi)膜病變實施有效的診斷與鑒別診斷十分必要。磁共振成像為臨床常用影像學(xué)檢查方法，具有可多方位成像、軟組織分辨率高等優(yōu)勢，可清晰顯示子宮各層解剖結(jié)構(gòu)，但對內(nèi)膜增生及部分內(nèi)膜息肉的鑒別診斷效果欠佳，而擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）可對組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散情況進(jìn)行檢測[5]，并有研究使用磁共振DWI 在腫瘤的診斷中獲益[6]。但關(guān)于DWI 在子宮內(nèi)膜病變中鑒別診斷的價值仍有待證實。基于此，本研究將對2021 年1 月至2022 年6 月醫(yī)院收治的79 例子宮內(nèi)膜病變患者進(jìn)行分析，觀察磁共振DWI 鑒別診斷子宮內(nèi)膜病變的價值，以指導(dǎo)臨床診斷措施的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年6 月醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜病變患者79 例,年齡22～63 歲，平均（43.26±4.37）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)超聲檢查判斷為子宮內(nèi)膜病變；均接受磁共振DWI 檢查，并于檢查后實施病理檢查；臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、排液，部分存在下腹部酸痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受過放化療；服用過激素類藥物；合并其他惡性腫瘤；有既往精神病史；存在軀體殘疾。

1.2 方法

1.2.1 磁共振DWI 檢查方法

采Magnetom AVANTO 1.5TT，A TIM system 超導(dǎo)型MR 成像儀（德國Siemens 公司），體部相控陣線圈。進(jìn)行盆腔平掃操作，包括冠狀面、矢狀面及橫斷面T2WI、T1WI，增強(qiáng)冠狀面及矢狀面。矢狀面實施VIBE T1WI-FS 容積掃描，用高壓注射器注入對比劑釓特酸葡胺（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054702,規(guī)格15 ml：5.654 g）30 ml，速率為2.5 ml/s，采用0.9%氯化鈉溶液（等量）進(jìn)行沖洗；注射后覆蓋延遲期90 s、動脈早期15 s、實質(zhì)期60 s、動脈晚期30 s，增強(qiáng)掃描前實施DWI。DWI 參數(shù)：單次激發(fā)EPI、化學(xué)位移頻率，采用脈沖并SPIR 脂肪抑制技術(shù)，其中TR 為10 300 ms，矩陣128×128，層厚3 mm，TE 為76 ms，F(xiàn)OV 為350 mm×350 mm，層數(shù)90，部分傅立葉采集，帶寬為1 502 Hz/pixel，b=800 s/mm2，彌散方向3 個。將所獲得的圖像傳輸至AW4.3 工作站，使用Fuction Tool 軟件進(jìn)行后處理，獲取ADC 圖，繪制感興趣區(qū)，記錄ADC 值。

1.2.2 影像學(xué)分析

測量表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coeff-icient，ADC）參數(shù)圖，選擇感興趣區(qū)（region of interest，ROI）面積，對常規(guī)脂肪抑制T2WI 成像參考，在DWI上對感興趣區(qū)進(jìn)行選取，并對實性部分進(jìn)行測量。連續(xù)3 個層面對ROI 進(jìn)行設(shè)置并測量，取其平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計所有患者的病理檢查結(jié)果。（2）比較良惡性子宮內(nèi)膜病變患者的ADC 值。（3）分析子宮內(nèi)膜病良惡性使用磁共振DWI 的鑒別診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），并計算曲線下面積（area under curve，AUC），檢驗磁共振DWI 鑒別診斷子宮內(nèi)膜病良惡性的價值，AUC值>0.9 表示診斷性能較高，0.71～0.90 表示有一定診斷性能，0.5～0.7 表示診斷性能較差。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

病理檢查結(jié)果顯示，79 例子宮內(nèi)膜病變中良性43 例，占比54.43%（43/79）；惡性36 例，占比45.57%（36/79）；43 例良性子宮內(nèi)膜病變中子宮內(nèi)膜息肉25 例，子宮內(nèi)膜增生18 例；36 例惡性子宮內(nèi)膜病變中惡性滋養(yǎng)細(xì)胞瘤8 例，癌肉瘤8 例，EC 20 例。

2.2 ADC 值比較

惡性子宮內(nèi)膜病變的ADC 值為[（0.93±0.19）×10-3mm2/s]，低于良性子宮內(nèi)膜病變的ADC 值[（1.22±0.25）×10-3mm2/s]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 磁共振DWI 鑒別診斷子宮內(nèi)膜病良惡性的價值分析

將子宮內(nèi)膜病變作為變量（1=惡性子宮內(nèi)膜病變，0=良性子宮內(nèi)膜病變），繪制ROC 曲線（見圖1），結(jié)果顯示，磁共振DWI 中ADC值鑒別診斷子宮內(nèi)膜良惡性的AUC=0.819，95%CI為0.729～0.910，靈敏度為0.837，特異度為0.694，約登指數(shù)為0.531，最佳閾值為0.995×10-3mm2/s，診斷價值理想。

圖1 磁共振DWI 鑒別診斷子宮內(nèi)膜病的良惡性的價值分析ROC圖

3 討論

子宮內(nèi)膜病變發(fā)病初期，患者臨床表現(xiàn)并不顯著，隨病情發(fā)展可引起陰道排液、流血及疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康；若未能采取有效的診治，可威脅患者的生命安全[7-9]。因此，早期對子宮內(nèi)膜病變患者實施有效的診斷、治療措施十分必要，但良惡性子宮內(nèi)膜病變患者的臨床癥狀較為相似，導(dǎo)致臨床鑒別診斷困難，不利于疾病的精準(zhǔn)治療[10-11]。磁共振成像具有多方位成像、軟組織分辨率高等優(yōu)勢，可清晰顯示子宮各層解剖結(jié)構(gòu)，在矢狀面T2WI 上，EC 表現(xiàn)為內(nèi)膜彌漫或局限性增厚，信號強(qiáng)度稍低，而部分內(nèi)膜息肉及內(nèi)膜增生患者也存在上述表現(xiàn)，導(dǎo)致常規(guī)磁共振成像鑒別診斷子宮內(nèi)膜病變存在一定局限[12-13]，因此，尋找可有效鑒別良惡性子宮內(nèi)膜病變的診斷方式十分重要。

DWI 通過利用組織不同，水分子擴(kuò)散的不同，衰減圖像的信號反映組織的結(jié)構(gòu)特性，及人體組織的空間組成信息和各組織成分水分子交換的信息，有利于疾病的診斷與鑒別診斷[14]。本研究結(jié)果顯示，79 例子宮內(nèi)膜病變中良性占 54.43%，惡性子宮內(nèi)膜病變的 ADC 值低于良性子宮內(nèi)膜病變，說明磁共振 DWI 有利于鑒別診斷子宮內(nèi)膜病良惡性的價值分析。劉長宏等[15]研究分別對子宮內(nèi)膜癌及子宮良性病變患者實施DWI 檢查，結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌的ADC 值明顯低于良性病變患者，與本研究結(jié)果一致，說明磁共振DWI 或可用于子宮內(nèi)膜良惡性病變的診斷。分析其原因為，ADC 值可有效測定DWI 在水分子中擴(kuò)散運動的程度，其受下列因素影響：（1）細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器的大小、數(shù)目及胞漿的黏稠度；（2）實體腫瘤細(xì)胞的大小、數(shù)目、細(xì)胞外間隙及排列方式；（3）細(xì)胞膜的完整性及通透性；（4）血流灌注速度、血管通透性及血容量[16-18]。一般情況下，子宮內(nèi)膜良性病變的細(xì)胞排列較為規(guī)則、疏松，子宮內(nèi)膜惡性病變的排列緊密、雜亂，說明子宮內(nèi)膜惡性病變的細(xì)胞外間隙小，且細(xì)胞密度較大，同時存在高比例的細(xì)胞核漿，細(xì)胞內(nèi)存在的間隙較小，上述因素可限制子宮內(nèi)膜惡性病變的水分子擴(kuò)散，繼而導(dǎo)致ADC 值降低[18-19]。

為進(jìn)一步證實磁共振DWI 鑒別診斷子宮內(nèi)膜良惡性的價值，本研究經(jīng)ROC 曲線分析顯示，磁共振DWI 中ADC 值鑒別診斷子宮內(nèi)膜病變良惡性的AUC=0.819，當(dāng)cut-off 值<0.995×10-3mm2/s 可判斷為惡性子宮內(nèi)膜病變。

綜上所述，磁共振DWI 鑒別診斷子宮內(nèi)膜良惡性病變具有較高的價值，可通過測量ADC 值鑒別診斷子宮內(nèi)膜性質(zhì)。但本研究樣本量小，可能會影響本研究結(jié)論，在后續(xù)研究中還需增加樣本量，進(jìn)一步驗證磁共振DWI 對子宮內(nèi)膜良惡性病變的診斷價值，以指導(dǎo)臨床選擇診斷方式，提高臨床整體獲益。