陳如月 劉雪萍 劉素香 王婷霄 徐敏妮

(西安市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科,陜西 西安 710021)

過敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)又稱變應(yīng)性鼻炎,常被稱為“花粉熱”,是鼻炎中最為常見的一種類型,反復(fù)發(fā)作的慢性病之一。該病是特應(yīng)性患者接觸過敏原刺激后由IgE抗體介導(dǎo)產(chǎn)生并釋放的多種炎癥因子及炎癥細(xì)胞參與的鼻粘膜炎性反應(yīng)的疾病[1]。臨床中常以鼻塞、鼻癢、流鼻涕、噴嚏為表現(xiàn)。常常突然和反復(fù)發(fā)作,是呼吸科、耳鼻喉科常見的頑癥之一。流行病學(xué)顯示該病的發(fā)病率在10～25%[2]。2017年的流行病學(xué)顯示兒童的發(fā)病率可達15.9%,且尚未到平臺期。估計全球患者超過5億人[3]。隨著社會的發(fā)展、環(huán)境及生活習(xí)慣的改變,該病仍有增長發(fā)展的趨勢[4]?，F(xiàn)階段西醫(yī)認(rèn)為過敏性鼻炎的病因發(fā)病復(fù)雜,發(fā)病主要仍以接觸過敏原刺激為主,還與遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣等有關(guān)[5]。發(fā)病機制與IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[6]。就目前該病的治療仍以藥物為主要治療方法,結(jié)合健康教育、鼻腔沖洗、免疫治療、甚至手術(shù)等輔助治療。常應(yīng)用抗組胺類藥物、皮質(zhì)類固醇激素,白三烯受體拮抗劑等,但遠(yuǎn)期療效并不理想,常反復(fù)發(fā)作,病情不能及時控制,常會并發(fā)或共患哮喘、特應(yīng)性皮炎、睡眠呼吸障礙、結(jié)膜炎、鼻竇炎和中耳炎等疾病[7],大約60～78%的過敏性鼻炎患者易發(fā)展為哮喘。所以,早期治療、長期控制,應(yīng)用中醫(yī)藥治療過敏性鼻炎有重要的臨床指導(dǎo)意義[8]。

過敏性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽” “鼽”范疇[9],鼻鼽在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載。劉完素《素問玄機原病式·六氣為病》云:“鼽者,鼻出清涕也?！盵10]“嚏,鼻中因癢,而氣噴作于聲也?！逼湫蜗蟮馗爬爽F(xiàn)代變應(yīng)性鼻炎和非變應(yīng)性鼻炎。歷代醫(yī)家對該病的治療多從體虛、外感風(fēng)寒、風(fēng)熱論治,有一定的療效。

劉素香系西安市中醫(yī)醫(yī)院肺病科主任醫(yī)師,西安市首屆名中醫(yī)。第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,第三批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。師承國醫(yī)大師晁恩祥、孫光榮教授,及全國名老中醫(yī)藥專家黃保中、祝之友、米烈漢等名醫(yī)大師。擅長于呼吸系統(tǒng)疾病、熱病、煙草依賴性疾病的診治及研究工作。本人有幸跟隨劉素香主任學(xué)習(xí),在跟師臨證中,發(fā)現(xiàn)劉素香主任對過敏性鼻炎的治療有其獨特的理論和方法方藥。劉老師在其繼承晁恩祥老師“從風(fēng)論治”過敏性鼻炎的基礎(chǔ)上,繼承創(chuàng)新提出過敏性鼻炎病因有“外風(fēng)”“伏風(fēng)”,發(fā)病因“內(nèi)外和邪”,治療當(dāng)“從風(fēng)論治 肺鼻同治”。

1 病因病機

1.1外風(fēng) 劉素香主任醫(yī)師認(rèn)為 “外風(fēng)”是過敏性鼻炎的首要因素?！帮L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”六淫之邪,其中“風(fēng)為六淫之首”,為百病之長, 風(fēng)邪特性善行而數(shù)變。故外傷風(fēng)邪癥狀多樣,可見汗出、惡風(fēng)、面癱、咳嗽、流涕、鼻塞、風(fēng)疹、瘙癢、抽搐等癥。然而風(fēng)為陽邪,輕揚開泄,易襲陽位。《素問.太陰陽明論》中提到“傷于風(fēng)者,上先受之?！盵11]肺位五臟之頂,為之華蓋,外開竅于鼻,故風(fēng)邪傷人最易傷及鼻竅,導(dǎo)致鼻癢流涕等癥。這與過敏性鼻炎的臨床表現(xiàn)十分相似。故其病因,與外風(fēng)相關(guān),其病機主要是風(fēng)邪犯肺,肺氣失宣,鼻竅不通。

1.2伏風(fēng) “六氣”是自然界六種不同氣象因素形成的正常氣候變化,是人類賴以生存的重要條件。其在某些特定因素下成為“六淫”邪氣。六淫之邪也有其季節(jié)性的特點,如春季多風(fēng)。但在臨證中發(fā)現(xiàn),過敏性鼻炎的發(fā)病時間除春季外,秋冬二季亦常見發(fā)病,故除“外風(fēng)”外,劉素香主任醫(yī)師認(rèn)為“伏風(fēng)”是過敏性鼻炎的內(nèi)在因素。“伏”為潛伏、隱藏之意?！胺L(fēng)”亦為“伏邪”的一種,是指感受風(fēng)邪,不即刻發(fā)病,潛伏于體內(nèi),或由內(nèi)生風(fēng),外邪引動下,逾而發(fā)病。過敏性鼻炎患者春季感受風(fēng)邪誘發(fā)此病,表散不及,雖治療后表證已解,但邪氣入里蟄伏體內(nèi),或鼻炎反復(fù)發(fā)作病程日久,風(fēng)邪伏戀于內(nèi),形成“伏風(fēng)”,故致雖非春季,仍易發(fā)病。

1.3肺氣虛 劉素香主任醫(yī)師認(rèn)為“肺氣虛”是過敏性鼻炎發(fā)病的根本因素。肺居于諸臟之上,主氣、司呼吸,通條水道,開竅為鼻,在液為涕。故肺臟生理功能與鼻病息息相關(guān)。肺臟生理功能正常,則鼻腔濕潤、呼吸順暢、濁涕不生、水濕不停。肺氣虧虛則衛(wèi)外不固,易受外風(fēng),則見鼻塞、鼻癢、流涕、咳嗽等癥;故《靈樞.百病始生》云:“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人?！盵12]又或風(fēng)邪入里,正氣不足,無力祛邪,邪氣內(nèi)伏,則成“伏風(fēng)”,逾期發(fā)病。是故“正氣內(nèi)存,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”。

2 治療

劉素香主任認(rèn)為該病應(yīng)當(dāng)“從風(fēng)論治,肺鼻同治”。急性期以疏風(fēng)祛邪通竅為主,緩解期以補肺扶正,肺鼻同治為宜。

2.1從風(fēng)論治 劉素香主任醫(yī)師認(rèn)為過敏性鼻炎的發(fā)病有“外風(fēng)”及“伏風(fēng)”兩種風(fēng)導(dǎo)致,故在治療上因“從風(fēng)論治”,急性期以疏風(fēng)祛邪通竅為主,藥物多選用輕清宣散之品。常用蒼耳子散加減治療。蒼耳子散出自《嚴(yán)氏濟生方》,組方為蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷[13]。方中辛夷、蒼耳子為君藥,兩者均有祛風(fēng)寒、通鼻竅的作用,這兩種藥物是治療過敏性鼻炎的要藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示[14],辛夷能夠拮抗過敏性介質(zhì),減少過敏介質(zhì)的釋放發(fā)揮抗過敏作用[15-16];蒼耳子能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜從而抑制炎癥介質(zhì)的釋放[17-18],兩藥合用不僅能發(fā)揮通竅止?jié)峁π?還能兼顧引經(jīng)之用[19]。白芷以疏散風(fēng)邪通竅為臣藥,薄荷以輕清疏風(fēng)、清利頭目為佐使之藥。臨證上,劉素香主任醫(yī)師根據(jù)辨證患者寒熱屬性在上方基礎(chǔ)上加減。風(fēng)寒兼證可加:荊芥、防風(fēng)、蘇葉、蟬蛻、牛蒡子等,祛風(fēng)疏風(fēng)之藥合用。風(fēng)熱兼證可加疏風(fēng)、清熱解毒之品,如銀花、連翹、薄荷、菊花、野菊花、金蕎麥等。值得一提的是在過敏性鼻炎治療的遣方用藥上劉素香主任醫(yī)師多佐桂枝。桂枝最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,性溫,味辛、甘,歸肺、心、膀胱經(jīng),有祛風(fēng)寒、溫通經(jīng)脈、溫助陽氣之功[20]。老師認(rèn)為對于鼻炎反復(fù)發(fā)作,伏風(fēng)在內(nèi)的患者,桂枝有鼓動肺氣、祛除內(nèi)在伏邪之效。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示桂枝有抗炎、抗過敏、抗菌、抗病毒作用[21],對過敏型鼻炎起到靶向治療。桂枝雖性溫,為甘溫之品,非大辛大熱之藥,故對于風(fēng)寒、風(fēng)熱的過敏性鼻炎病人均可用,更適用風(fēng)寒伏風(fēng)的患者。

2.2肺鼻同治 “肺氣虧虛”是過敏性鼻炎發(fā)病的根本因素,且鼻為肺之竅,是肺的門戶,故劉素香主任醫(yī)師在治療上提倡“肺鼻同治”,不能只單用治鼻之通竅藥,更藥在通竅的基礎(chǔ)上注意扶助肺氣,以祛余邪、伏邪外出,尤其在過敏性鼻炎的緩解期。臨證上常用玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方加減。玉屏風(fēng)散出自《究原方》[22]由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三味藥物組成。黃芪《本草匯言》:“補肺健脾,實衛(wèi)斂汗,驅(qū)風(fēng)運毒之藥也?！盵23]能補肺脾之氣,即能補肺固表實衛(wèi),又能健脾培土生金[24-25],為君藥?！按蠓脖硖摬荒苄l(wèi)外者,皆當(dāng)先建立中氣”故以白術(shù)健脾固表以助黃芪之功為臣藥。防風(fēng)為祛風(fēng)平劑,能遍行周身,為治風(fēng)仙藥,上清頭面七竅,內(nèi)除骨節(jié)疼痹,為風(fēng)藥之潤劑[26]。少佐防風(fēng)以固表祛風(fēng),使扶正而不留邪,祛邪而不傷正。研究顯示防風(fēng)、黃芪、白術(shù)其抗炎和抗過敏作用確切,能抑制IgE、炎性介質(zhì)及中和變應(yīng)原的產(chǎn)生,通過改善鼻腔通氣功能對AR小鼠癥狀產(chǎn)生改善作用[27-30]。臨證上劉素香主任醫(yī)師在過敏性鼻炎緩解期但仍有少許鼻塞、流涕等癥,常用玉屏風(fēng)散加用石菖蒲、地龍、辛夷、五味子等藥物,即補肺氣,又通鼻竅,達到肺鼻同治,療效甚好。

3 病案病例

患者,男,48 歲,工程師,2018年5月6 日就診。主訴:反復(fù)流涕、噴嚏20年,加重1周?；颊?0年前因受涼后出現(xiàn)流涕、打噴嚏,晨起明顯,口服西藥感冒藥、保暖后癥狀消失。此后,每因受涼即流涕,噴嚏連連,偶有鼻塞,畏冷風(fēng),時有咳嗽,咽癢。10年前曾因淋雨后并發(fā)喘息,喉中哮鳴,及時治療后哮喘未再復(fù)發(fā)。但鼻咽部癥狀平均每2周加重發(fā)作1次,納可,大小便正常。使用抗過敏藥及西藥感冒藥、孟魯司特鈉等治療可緩解。1周前受涼后上證再次發(fā)作,口服以上西藥效不佳。詢問患者,從未使用中藥治療,并述受風(fēng)受涼即發(fā),流涕,噴嚏連發(fā),多則十幾個,不分場合,十分難堪,影響工作及家人,擔(dān)心再引發(fā)哮喘,非?？鄲?遂求助中醫(yī)治療。查其形體偏瘦,面色偏白少澤,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。

中醫(yī)診斷:鼻鼽(肺虛感受風(fēng)邪)西醫(yī)診斷:過敏性鼻炎。辨證為肺虛風(fēng)邪外襲,鼻竅失暢。治法以疏風(fēng)宣肺、緩急通竅為法。

處方:辛夷10 g(包煎),蒼耳子10 g,荊芥12 g,防風(fēng)12 g,桂枝10 g,牛蒡子12 g,紫蘇10 g,石菖蒲10 g, 五味子10 g,射干10 g,桔梗12 g,蟬蛻8 g,地膚子15 g,生甘草10 g,14劑,水煎,每日1 劑,煎2分3次服。囑:避風(fēng)寒,調(diào)情志,忌生冷、油膩、辛辣,慎起居。

2018 年05 月12日二診。服上藥后流涕,噴嚏消失,但晨起自覺鼻咽部不適,吭咯明顯,咽癢,偶咳嗽,咯少量白痰,納食可,睡眠可,大小便正常,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦。效不更方,繼用上方加木蝴蝶6g,紫菀12g加強利咽止癢止咳化痰。再服7劑。

2018 年05 月17日三診:服藥后癥狀消失,自覺中藥效佳,要求調(diào)理。患者久病面白少澤,形體偏瘦,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦細(xì)。辨證為肺氣虛證。方用玉屏散加味再服14劑。再囑:避風(fēng)寒,調(diào)情志,忌生冷、油膩、辛辣,慎起居。

調(diào)理治療后,患者注意飲食起居,8個月未復(fù)發(fā)。8個月后因外出受涼復(fù)發(fā),但癥狀較前明顯減輕,繼續(xù)學(xué)習(xí)應(yīng)用晁老經(jīng)驗對其治療,癥狀消失。隨訪2年余,患者病情控制,從未再使用過西藥。

按語:此案為有20年病史,既往每兩周發(fā)作加重1次的過敏性鼻炎患者,病情能夠很好的控制,得益于“從風(fēng)論治 肺鼻同治”理論經(jīng)驗的指導(dǎo),更顯示了中醫(yī)藥的神奇。

4 總結(jié)

綜上所訴,過敏性疾病的發(fā)病病因與“風(fēng)”“虛”關(guān)系密切。中醫(yī)治療均離不開“祛風(fēng)”和“補虛”。治療上常在急性期祛風(fēng)通竅,但因注意“伏風(fēng)”可少佐桂枝以祛伏邪。緩解期在補虛的同時仍因注意加用通鼻藥物,肺鼻同治,以扶正不留邪。相信臨證以此則為據(jù),療效必佳。