楊雪 嚴欣雨 蘇風軍

(山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250355)

中心漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病(Central serous chorioretinopathy,CSC)是目前比較常見的脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜病變,通常被認為是由脈絡(luò)膜充血、通透性增加和視網(wǎng)膜色素上皮功能障礙引起[1]。本病好發(fā)于中青年人群,男性發(fā)病率明顯高于女性,男女之間的眼底表現(xiàn)也不同,女性中央凹下脈絡(luò)膜厚度比男性薄,男性下行束患病率更高[2]。研究認為與劇烈的體力活動[3],口服皮質(zhì)類固醇、MEK 抑制劑、磷酸二酯酶抑制劑等藥物[4],感染,疫苗接種[5],性格,壓力,情緒,阻塞性睡眠呼吸暫停[6],補體因子H基因的遺傳突變等密切相關(guān)。在西醫(yī)方面往往采用激光光凝封閉滲漏點,光動力療法破壞異常新生血管,應(yīng)用消水腫等藥物進行治療。雖然可快速取的療效,但未消除發(fā)病隱患,極易復(fù)發(fā),而且有些操作容易對網(wǎng)膜造成不可逆的損傷。而中醫(yī)對此病有著獨特的治療方案和優(yōu)勢。本文對近幾年中醫(yī)對于CSC的認識和治療進行總結(jié),以期對臨床有所助益。

1 中醫(yī)對于CSC的認識

中醫(yī)認為本病屬于“視瞻有色”“視瞻昏渺”“視直如曲”“視大為小”的范疇,發(fā)病多與肝脾腎三臟相關(guān),《蘭室秘藏·眼耳鼻門》曾言:“夫五臟六腑之精氣,皆稟受于脾,上貫于目?！势⑻?則五臟之精氣皆失所司,不能歸明于目矣。”又有陳達夫教授[7]將黃斑區(qū)歸屬于脾所主,視網(wǎng)膜歸屬于肝所主,故而脾主運化水濕,脾失健運,脾虛運化無力,肝失疏泄,肝氣乘脾,先天虧虛累及后天等皆可導(dǎo)致此病的發(fā)生。同時此病也可因脈絡(luò)郁滯,津液泄于脈外或脈破血溢于視衣所致[8]?，F(xiàn)代也有研究認為“氣血痰火濕食”六郁[9]為其病理因素,而濕邪致病為主要致病因素。也有學者從絡(luò)氣理論來闡述中漿的病因病機,認為此病的病因主要為正氣虧虛,氣絡(luò)失和[10]。羅向霞教授[11]認為關(guān)鍵在于脾虛濕困,水濕不運。對于慢性中漿患者,有學者從情志方面著手,認為以心腎不交為主因[12],也有學者認為與瘀血阻絡(luò)相關(guān)。綜合而言,在中醫(yī)領(lǐng)域?qū)τ诖瞬〉恼J識,皆認為虛與濕為其主要的病因。在辯證治療上,以補虛,化濕利水為主進行治療方向,對于長期反復(fù)發(fā)作慢性CSC患者,則會在此基礎(chǔ)上加入活血化瘀的藥物如丹參、赤芍等。

2 中醫(yī)治療

2.1復(fù)方 對于CSC的治療,無論此病的虛與實,終會從濕著水停病因病機著手,以利水滲濕為主。同時現(xiàn)代各位學者對于在中藥湯劑與口服西藥研究中,皆有效的證明了,中藥湯劑可以縮短CSC的病程,改善視覺,降低復(fù)發(fā)率。

張南教授[13]在治療CSC中,認為水濕積聚為疾病發(fā)生的主要因素,利水滲濕為其根本治法,對于CSC初發(fā)期,多以肝風上攻、水濕上乘為主,以自擬桂芪化濕明目散加減治療;對于慢性遷延期患者,教授認為對肝郁脾虛患者以自擬方“桂芪化濕明目散”合逍遙散加減治療,而痰瘀互結(jié)患者予自擬方合桃紅四物湯加減治療。后期色素紊亂期,肝腎虧虛者,可予以自擬方加杞菊地黃丸,氣血不足者,予自擬方加四君子湯。劉衛(wèi)華[14]認為治療的關(guān)鍵在于固本培元,健脾利水,化瘀活血。應(yīng)用古方豬苓湯和復(fù)方血栓通聯(lián)合治療CSC,共奏利水活血之功。結(jié)果與單純使用羥苯磺酸鈣膠囊患者相比,能夠更有效的改善視力,預(yù)防復(fù)發(fā)。羅偉玲等[15]觀察口服自擬視瞻明方加減(地龍6 g,僵蠶、膽南星、炒白術(shù)、薏苡仁、半夏、石菖蒲、郁金、柴胡、葛根各10 g,茯苓20 g)與對照組予胰激肽原酶腸溶片、肌苷片、維生素B1等藥物口服相比。口服自擬視瞻明方能更好的促進CSC痊愈,防止復(fù)發(fā)。劉嘉立等[16]在觀察四苓散加減聯(lián)合七葉皂苷鈉治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾病研究顯示可增加黃斑水腫的吸收,促進網(wǎng)膜的恢復(fù)。寧交陶等[17]運用健脾活血利水法參苓白術(shù)散合生蒲黃湯加減與單純西藥治療CSC相比,更有利于病情痊愈、復(fù)發(fā)率更低。曹興偉等[18]認為實脾散加減治療CSC與口服甲鈷胺相比,更能夠縮短其發(fā)病病程,促進網(wǎng)膜的恢復(fù)。

2.2針灸 六臟六腑,是生十二經(jīng),經(jīng)氣內(nèi)根于臟腑,外絡(luò)于肢節(jié)[19]。中醫(yī)認為經(jīng)絡(luò)具有運行全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅、溝通上下內(nèi)外的通道的作用,對人體起著重要的物質(zhì)承載和運輸?shù)淖饔?。針灸?jīng)過幾千年的經(jīng)驗總結(jié),具有一套比較完整的診療體系。它不僅可以疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血陰陽,還可通過辯證來治療各種病癥。和芹芹等[20]認為眼部針灸可以調(diào)節(jié)眼部血管、神經(jīng)、肌肉,以此來達到治療眼病的目的。龍云生等[21]研究顯示針刺局部穴位可以改善眼瞼皮膚和球結(jié)膜微循環(huán),對眼內(nèi)循環(huán)一定程度上可以改善。針灸在治療CSC病變中,主要通過刺激局部和全身與目病相關(guān)的經(jīng)絡(luò)穴位,來改善眼部和相關(guān)臟腑的經(jīng)氣和血液的循環(huán),從而促進黃斑區(qū)水腫的吸收,視力的改善[22]。如睛明穴為手足太陽經(jīng)、足陽明經(jīng)、陰陽蹺脈交匯處,因此針刺此穴可以刺激其經(jīng)絡(luò),使眼部經(jīng)氣血液運行通暢[23]。攢竹穴治療中醫(yī)視瞻昏渺[24]。外關(guān)穴濡養(yǎng)目珠,清利頭目的作用[25]。張仁[26]通過熟練運用新明1、新明2、上睛明、球后穴位及眼局部穴位透刺,配合全身辯證取穴,以達到條暢氣血,來治療中心性視網(wǎng)膜病變。楊偉杰等[27]運用中醫(yī)針刺、梅花針扣刺、穴位注射、耳穴貼壓療法與單純的球后注射生物制劑雷珠單抗相比,能更好的促進黃斑區(qū)水腫的消退,視力的改善。李童等[28]對于中漿氣滯血瘀患者取左側(cè)攢竹透魚腰、太陽、瞳子髎、絲竹空、承泣、四白,風池、供血、合谷、太沖、光明、足三里、三陰交。同時結(jié)合溫針灸治療,治療六周后,患者較前視物清晰,病情穩(wěn)定。

2.3其他中醫(yī)療法 隨著對中醫(yī)的深入研究,中醫(yī)治療疾病可以有多種形式,如中成藥、穴位貼敷治療、中藥離子導(dǎo)入、耳穴壓豆、穴位注射等。徐峰等[29]研究認為口服丹芎明目片與口服維生素C片、維生素E膠囊、蘆丁片治療CSC相比,口服丹芎明目片能有效地緩解病情,防止復(fù)發(fā)。朱衛(wèi)峰等[30]總結(jié)過往文獻,發(fā)現(xiàn)穴位貼敷可以調(diào)節(jié)機體血液,組織液,淋巴系統(tǒng),減輕炎癥反應(yīng)等作用。所以筆者認為可通過對眼周的穴位貼敷,來改善眼部的血液循環(huán),通過穴位刺激以藥物的作用來達到治療CSC的目的。周旭宇[31]認為通過穴位注射復(fù)方樟柳堿注射液,可有效改善眼部缺血引起的CSC患者的視力及視野。朱文順等[32]丹參注射液離子導(dǎo)入輔助治療慢性CSC的研究顯示,其有效率高于對照組。證明丹參注射液離子導(dǎo)入有助有慢性CSC治療。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療CSC

中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢在于相互補充,相互完善其治療效果。西醫(yī)的優(yōu)點是其有一套科學嚴謹?shù)脑\斷和治療系統(tǒng),通過人體解剖結(jié)構(gòu)、各種微細檢查來確定疾病的性質(zhì)。而中醫(yī)從整體論治,把握機體氣血津液的運行規(guī)律,通過四診合參,尋找疾病機理,以期達到陰陽平衡。中西醫(yī)結(jié)合不僅可以促進CSC病情的恢復(fù),還可以在一定程度上減輕西藥的用量以及減輕其副作用。尤其是在反復(fù)發(fā)作的CSC中,可起到顯著的效果。

劉成旺[33]研究顯示五苓散加減聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療中漿患者的視力恢復(fù)及網(wǎng)膜復(fù)位比單純選用羥苯磺酸鈣膠囊,能更好的提高黃斑水腫的消退,視網(wǎng)膜的復(fù)位。李艷[34]用自擬明目地黃湯加減(梔子10 g,丹參12 g,知母10 g,黃柏10 g,熟地15 g,澤瀉10 g,山藥12 g,川芎10 g,茯苓12 g,丹皮10 g,山茱萸12 g當歸12 g,赤芍10 g,甘草6 g)。治療CSC與對照組服用復(fù)方血栓通膠囊、復(fù)合維生素B片、維生素C片治療療效,分析得出治療組總有效率高于對照組。解維功[35]研究四物五苓湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊以及單純使用羥苯磺酸鈣膠囊相比,更能有效改善視功能,提高臨床療效。莊曾淵[36]認為CSC急性期當以疏肝散邪解郁、行氣利水為主,應(yīng)口服小柴胡湯合雙貫五苓散加減治療,慢性CSC,以治療上當開導(dǎo)扶正為主,應(yīng)用小柴胡湯合杞菊地黃丸加減治療。徐峰等人[37]用丹芎明目片與服用維生素C片、維生素E膠囊、蘆丁片治療CSC相比,有統(tǒng)計學意義(P<0.05),丹芎明目片更有效的緩解水腫,防止復(fù)發(fā)。王春燕等[38]將CSC患者36只眼分為對照組和研究組,對照組給予視網(wǎng)膜激光治療,研究組在視網(wǎng)膜激光治療基礎(chǔ)上加用邁之靈片,結(jié)果顯示,口服邁之靈加視網(wǎng)膜激光治療比單純激光縮短了患者的治療病程。蘇雯琪等[39]將復(fù)方樟柳堿注射液加用常規(guī)口服藥治療如邁之靈、甲鈷胺與只用常規(guī)口服藥相比,結(jié)果顯示:CA注射聯(lián)合常規(guī)藥物治療可以緩解慢性CSC的脈絡(luò)膜缺血狀態(tài),延緩患者病情。李寧[40]將60例患者隨機分為對照組(30例)和治療組(30例),對照組給予維生素B1片、維生素C片及羥苯磺酸鈣分散片,治療組在其基礎(chǔ)上加五苓散治療。結(jié)果顯示,治療組黃斑中央1 mm、6 mm厚度及黃斑容積較對照組均更低(P<0.05);兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。中西醫(yī)結(jié)合治療有助于患者視覺恢復(fù)。

4 總結(jié)

CSC雖有自愈性,但其病程的反復(fù)性,嚴重影響患者的工作和生活。西醫(yī)對于治療此病的方案主要有激光光凝、SML治療、PDT療法、TTT療法、抗VEGF治療、藥物如內(nèi)酯、依普利酮、褪黑激素、米非司酮等治療。而以上治療方式,只能暫緩其黃斑區(qū)水腫加重,減輕其病程發(fā)展。其治療方式也可對視網(wǎng)膜造成一定損害,如激光光凝可導(dǎo)致RPE及對應(yīng)部位視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮永久受損,甚至繼發(fā)CNV[41]。光動力療法可導(dǎo)致視網(wǎng)膜萎縮、脈絡(luò)膜缺血等病變,即使少量的剩余量也會給光感受器造成損害,且價格昂貴[42]。其中也有藥物研究,并未達到預(yù)期療效,Lotery A等人研究依托普利與安慰劑治療慢性CSC療效相比,其總體療效未有差異[43]。相對于西醫(yī)治療,中醫(yī)在郁病、伏邪、絡(luò)脈-氣絡(luò)理論、藏腑理論來論治此病,以水濕停聚,瘀血阻滯為主要的病理因素,在治療上不僅僅只采用方劑治療,針灸、穴位貼敷、中藥離子導(dǎo)入等方式也可對CSC的治療起輔助作用?？偠灾?中醫(yī)療法對于此病的治療有顯著療效,能夠減少西醫(yī)治療中的副作用和對眼睛的損害,促進病程的恢復(fù),視覺的改善。