姜玉華 劉傳金 王冰芝 王琳娜

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指腹壓升高導(dǎo)致的不自主尿液外漏，好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦和高齡女性，但部分初產(chǎn)婦在活動時也可出現(xiàn)[1］。研究[2-3］表明，初產(chǎn)婦產(chǎn)后3個月SUI的發(fā)生率約為30%，會對其日常生活造成較大影響。盆底超聲是診斷盆底功能障礙性疾病及評估其療效的首選方法，具有較好的臨床價值。研究[4-6］顯示，在SUI 發(fā)生發(fā)展過程中，患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）、骨橋蛋白（OPN）、結(jié)締組織生長因子（CTGF）均會異常升高，提示上述3 種血清學(xué)指標可能與SUI 發(fā)生發(fā)展均存在相關(guān)。本研究通過建立基于盆底超聲參數(shù)及血清MMP-1、OPN、CTGF 的列線圖模型預(yù)測初產(chǎn)婦SUI 發(fā)生情況，旨在探討其臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2021年1月至2023年1月我院148例初產(chǎn)婦，根據(jù)產(chǎn)后3個月是否發(fā)生SUI分為SUI組（37例）和非SUI組（111例）。SUI組納入標準：①符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[7］中相關(guān)診斷標準；②產(chǎn)后6～8 周接受盆底功能檢查；③臨床、影像學(xué)資料完整。排除標準：①經(jīng)產(chǎn)婦；②合并惡性腫瘤、嚴重妊娠并發(fā)癥；③多胎妊娠；④臨床及影像學(xué)資料缺失。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.盆底超聲檢查：使用邁瑞Nuewa R9S 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～8 MHz；配備4D View 圖像處理軟件。囑受檢者取膀胱截石位，探頭分別置于盆底恥骨聯(lián)合下緣正中矢狀切面，于Valsalva 狀態(tài)下依次掃查尿道、膀胱、陰道等部位，獲取盆底正中矢狀切面，采集并儲存二維圖像，應(yīng)用4D View 圖像處理軟件分析圖像，自動測量尿道旋轉(zhuǎn)角（URA）、尿道傾斜角（UTA）、膀胱頸移動度（BND）、膀胱尿道后角（PUA）、肛提肌裂孔面積（LHA）等參數(shù)。以上操作均由同一高年資超聲醫(yī)師完成，所有參數(shù)均重復(fù)測量3次取平均值。

2.血清學(xué)指標檢測：受檢者抽取空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清MMP-1、OPN、CTGF，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書操作。

3.一般資料獲?。和ㄟ^電子病歷系統(tǒng)收集初產(chǎn)婦年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、分娩方式、分娩孕周、新生兒體質(zhì)量、孕期增加體質(zhì)量及妊娠期是否進行盆底肌鍛煉、是否運動、是否存在SUI。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素分析和多因素Logistic 回歸分析篩選預(yù)測初產(chǎn)婦SUI 的獨立影響因素，并據(jù)此建立列線圖模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析模型的區(qū)分度；采用Hosmer-Lemeshow 檢驗并繪制校準曲線評估模型的校準度；繪制臨床決策曲線分析模型的臨床適用性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組分娩方式及妊娠期是否進行盆底肌鍛煉、是否運動、是否存在SUI，以及URA、UTA、BND、PUA、LHA 和 血 清MMP-1、OPN、CTGF 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），年齡、孕前BMI、分娩孕周、新生兒體質(zhì)量、孕期增加體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1和圖1。

二、多因素Logistic回歸分析

以初產(chǎn)婦發(fā)生SUI 為因變量（非SUI=0，SUI=1），單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，多因素Logistic 回歸分析顯示，URA、UTA、BND、PUA、LHA 及血清MMP-1、OPN、CTGF 均為初產(chǎn)婦SUI 的獨立影響因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 初產(chǎn)婦SUI的多因素Logistic回歸分析

三、列線圖模型的建立及驗證

納入多因素Logistic 回歸分析篩選出的獨立影響因素建立預(yù)測初產(chǎn)婦SUI的列線圖模型，見圖2。ROC曲線分析顯示，列線圖模型預(yù)測初產(chǎn)婦SUI 的曲線下面積為0.841（95%可信區(qū)間：0.756～0.926）；Hosmer-Lemeshow 檢驗顯示，列線圖模型預(yù)測概率與實際概率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=82.349，P=0.642）；校準曲線顯示，預(yù)測曲線與校準曲線的校準度較高；臨床決策曲線顯示，列線圖模型具有較好的臨床適用性。見圖3～5。

圖2 預(yù)測初產(chǎn)婦SUI的列線圖模型

圖3 列線圖模型預(yù)測初產(chǎn)婦SUI的ROC曲線圖

圖4 列線圖模型預(yù)測初產(chǎn)婦SUI的校準曲線圖

討 論

SUI為臨床常見的盆底功能障礙疾病，研究[8］顯示我國成年女性SUI 的發(fā)病率為18.9%。目前，SUI 的發(fā)病機制尚未完全明確，臨床普遍認為當妊娠和分娩時，支持尿道的肌肉及其他組織結(jié)構(gòu)可能因壓力性損傷引發(fā)SUI。SUI雖不會危及產(chǎn)婦生命安全，但長期漏尿會嚴重影響產(chǎn)婦身心健康和生活質(zhì)量。因此，對初產(chǎn)婦SUI進行早期風(fēng)險預(yù)測，并進行針對性干預(yù)，對降低初產(chǎn)婦SUI 發(fā)生率尤為重要[9］。盆底超聲可清晰觀察盆底肌肉的厚度、形態(tài)和收縮能力，以及膀胱、子宮、直腸等盆腔臟器的位置和形態(tài)，用于評估盆底結(jié)構(gòu)、功能和解剖變化，具有無創(chuàng)、實時動態(tài)、重復(fù)性好等優(yōu)點，目前在臨床應(yīng)用廣泛。血清學(xué)指標在初產(chǎn)婦壓力性尿失禁的預(yù)測中具有重要作用，血清MMP-1、OPN 和CTGF 等與盆底結(jié)締組織代謝和修復(fù)密切相關(guān)，可以間接反映盆底結(jié)締組織狀況，從而預(yù)測初產(chǎn)婦發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險。本研究通過建立基于盆底超聲參數(shù)及血清學(xué)指標的列線圖模型，預(yù)測初產(chǎn)婦SUI的發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，SUI組URA、UTA、BND、PUA、LHA均高于非SUI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。與Lu 等[10］研究結(jié)果一致，提示盆底超聲參數(shù)變化可能與初產(chǎn)婦SUI發(fā)生有關(guān)。分析原因為：初產(chǎn)婦發(fā)生SUI后會出現(xiàn)盆底結(jié)締組織損傷，導(dǎo)致盆底組織結(jié)構(gòu)完整性缺失，近端尿道及膀胱均發(fā)生下移，使盆底超聲參數(shù)增高。研究[11］顯示，細胞外基質(zhì)重構(gòu)為SUI誘發(fā)因素之一，血清MMP-1、OPN、CTGF 等均參與了細胞外基質(zhì)重構(gòu)進程。本研究結(jié)果顯示，SUI 組血清MMP-1、OPN、CTGF均高于非SUI 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。與徐靜等[12］研究結(jié)果一致，表明血清MMP-1、OPN、CTGF 可能與初產(chǎn)婦SUI發(fā)生有關(guān)。分析原因為：①血清MMP-1參與了細胞外基質(zhì)膠原蛋白流失、成纖維細胞增殖及纖維化等調(diào)控，會損傷盆底組織結(jié)構(gòu)，從而引發(fā)SUI；②血清OPN 為促炎癥因子，其過表達會使盆底組織纖維化進程加劇，從而引發(fā)SUI；③血清CTGF會使細胞外基質(zhì)重構(gòu)，并促進盆底組織膠原蛋白匯集，導(dǎo)致盆底組織結(jié)構(gòu)萎縮，從而引發(fā)SUI[13］。

本研究應(yīng)用多因素Logistic 回歸分析進一步篩選初產(chǎn)婦SUI 的獨立影響因素，結(jié)果顯示URA、UTA、BND、PUA、LHA 及血清MMP-1、OPN、CTGF 均為初產(chǎn)婦SUI 的獨立影響因素（均P＜0.05）。與文獻[14-15］報道結(jié)果相似?；谝陨溪毩⒂绊懸蛩亟⒘芯€圖模型，結(jié)果顯示其預(yù)測初產(chǎn)婦SUI 的曲線下面積為0.841，預(yù)測曲線與校準曲線的校準度較高，且具有較好的臨床適用性，表明列線圖模型的預(yù)測結(jié)果與實際情況高度一致，能夠真實反映初產(chǎn)婦SUI的發(fā)生風(fēng)險，提示該模型在實際應(yīng)用中具有可靠性和有效性，通過整合盆底超聲參數(shù)和血清學(xué)指標等多方面的信息，能準確預(yù)測初產(chǎn)婦SUI的發(fā)生風(fēng)險，為臨床決策提供了有力支持。

本研究的局限性：①為回顧性研究，納入樣本量較小，且僅分析了初產(chǎn)婦產(chǎn)后3 個月內(nèi)SUI 的發(fā)生情況，隨訪時間較短，結(jié)果可能存在偏倚；②未探討盆底超聲參數(shù)及血清MMP-1、OPN、CTGF 變化與初產(chǎn)婦SUI 發(fā)生具體機制。有待今后行大樣本、前瞻性的長期對照研究深入探討。

綜上所述，基于盆底超聲參數(shù)及血清學(xué)指標建立的列線圖模型對初產(chǎn)婦SUI 具有較高的預(yù)測價值，可為臨床防治初產(chǎn)婦SUI提供參考依據(jù)。