華璐 樊小娟

作者單位：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，西安 710061

患者1，女，67 歲，因“左眼脹痛半個月伴左眼視力下降10 d”于2021年12月7日至西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科就診。半個月前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)左眼脹痛，未伴其他眼部不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測左眼眼壓偏高（具體數(shù)值不詳），給予降眼壓滴眼液治療（具體藥物及使用方法不詳），自覺癥狀未緩解。10 d前患者出現(xiàn)左眼視力下降，為求進(jìn)一步診治于本院就診。

初診時患者裸眼視力：右眼0.15，左眼0.15；眼壓：右眼16.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼21.4 mmHg。右眼結(jié)膜無充血水腫，角膜透明，角膜后沉著物（Keratic precipitates，KP） （-），前房中深（未行房角鏡檢查），房水清，可見晶狀體皮質(zhì)混濁，玻璃體絮狀混濁，視網(wǎng)膜動脈細(xì)、迂曲，黃斑中心凹光反射消失。左眼結(jié)膜輕度充血，角膜后彌漫性KP（++），前房中深，房水細(xì)胞（+），房水閃輝（+），瞳孔圓，直徑約3 mm，可見Koppe結(jié)節(jié)，光反射遲鈍(圖1A)。晶狀體透明，玻璃體絮狀混濁，細(xì)胞（+++）。眼底：視網(wǎng)膜平伏，視盤邊界模糊，色淡，顳上方部分視網(wǎng)膜靜脈血管白鞘，黃斑中心凹前見白色團(tuán)塊狀病灶（圖1B）。黃斑光學(xué)相干斷層掃描（OCT）示：左眼黃斑中心凹處一團(tuán)塊狀高反射（圖1C）。眼底熒光素血管造影（FFA）示：右眼未見異常熒光影像。左眼屈光介質(zhì)混濁性熒光遮蔽，造影早期，視盤表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，邊界模糊，眼底廣泛視網(wǎng)膜血管熒光滲漏及管壁熒光著染；造影晚期，視盤熒光滲漏，邊界模糊，黃斑部被遮擋（圖2）。入院查肝腎功能、電解質(zhì)、傳染指標(biāo)、自身抗體譜、結(jié)核、TORCH各病原體（弓形體/TOX；風(fēng)疹病毒/RV；單純皰疹病毒/HSV2；巨細(xì)胞病毒/CMV）、類風(fēng)濕因子等實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT檢查結(jié)果均無明顯異常。

圖1.水痘-帶狀皰疹病毒感染性非壞死性葡萄膜炎患者的左眼眼前節(jié)照相、掃描激光眼底檢查與光學(xué)相干斷層掃描檢查 （病例1）Figure 1.Anterior segment photography, scanning laser fundus examination (SLO) and optical coherence tomography (OCT) in the left eye of case 1 patient with Varicella-zoster virus infective non-necrotizing uveitis

圖2.水痘-帶狀皰疹病毒感染性非壞死性葡萄膜炎患者的左眼熒光素眼底血管造影檢查（ 病例1）Figure 2.Fundus fluorescence angiography (FFA) in the left eye of case 1 patient with Varicella-zoster virus infective non-necrotizing uveitis

入院后給予潑尼松龍滴眼液、普拉洛芬滴眼液及復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)左眼，4次/d，噻嗎洛爾滴眼液點(diǎn)左眼，2次/d。入院第3 d，患者眼科檢查見左眼角膜后仍存在彌漫性KP，房水細(xì)胞可疑陽性，房水閃輝（+）。玻璃體絮狀混濁，細(xì)胞（+++），眼底大致同入院。眼內(nèi)炎癥控制不佳。同時，患者左側(cè)額部皮膚出現(xiàn)散在粟粒大小皰疹，基底部潮紅，范圍不超過鼻中線。左眼房水聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Polymerase chain reaction，PCR）檢測結(jié)果提示水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）強(qiáng)陽性。依據(jù)臨床表現(xiàn)和房水PCR檢測結(jié)果，診斷：左眼水痘-帶狀皰疹病毒感染性非壞死性葡萄膜炎，左眼繼發(fā)性青光眼。左眼加用更昔洛韋眼膏涂眼，4次/d，伐昔洛韋片0.9 g口服，3次/d。1周后患者左眼疼痛減輕，眼壓正常，伐昔洛韋片改為0.6 g口服，3次/d，并停用噻嗎洛爾滴眼液，予以出院。出院1周后復(fù)查，患者左眼裸眼視力提升至0.5。2周后停用伐昔洛韋片。10個月后，患者因左眼視物模糊再次于我院就診，查左眼裸眼視力0.3，眼壓17 mmHg，結(jié)膜無充血、水腫，角膜透明，KP（-），前房中深，房水清，瞳孔圓，居中，光反射存在，晶狀體混濁。左眼眼底模糊，隱見視盤色淡。行“左眼白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入”，術(shù)后第2 d左眼裸眼視力恢復(fù)至0.6。

患者2，女，44歲，因“右眼紅、視力下降10余天”于2021年12月6日至西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。10余天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測右眼眼壓偏高，具體數(shù)值不詳，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了降眼壓藥物治療（具體藥物不詳），但癥狀未得到緩解。為求進(jìn)一步診治于本院就診。

患者初診裸眼視力：右眼0.06，左眼1.2；眼壓：右眼34.4 mmHg，左眼18.9 mmHg。右眼結(jié)膜充血，角膜散在羊脂狀KP，前房中深（未行房角鏡檢查），房水細(xì)胞（++），房水閃輝（+），瞳孔形狀不規(guī)則，局部后粘連（圖3A），光反射遲鈍，眼底窺不清（圖3B）。左眼未見異常。入院查肝腎功能、電解質(zhì)、傳染指標(biāo)、自身抗體譜、結(jié)核、TORCH各病原體、類風(fēng)濕因子等實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部X線檢查結(jié)果均無明顯異常。入院診斷：右眼葡萄膜炎，右眼繼發(fā)性青光眼。

圖3.水痘-帶狀皰疹病毒感染性非壞死性葡萄膜炎患者的右眼眼前節(jié)照相及掃描激光眼底檢查 （病例2）Figure 3.Anterior segment photography and scanning laser fundus examination (SLO) in the right eye of case 2 patient with Varicella-zoster virus infective non-necrotizing uveitis

入院后給予潑尼松龍滴眼液、普拉洛芬滴眼液及復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)右眼，4次/d。布林佐胺滴眼液點(diǎn)右眼，3次/d?；颊呗阊垡暳^續(xù)下降至0.02，右眼眼壓持續(xù)偏高，波動于26～28 mmHg。右眼房水PCR檢測提示VZV陽性。根據(jù)臨床表現(xiàn)和房水PCR檢測結(jié)果，修正診斷為“右眼水痘-帶狀皰疹病毒感染性非壞死性葡萄膜炎，右眼繼發(fā)性青光眼”。給予更昔洛韋眼膏涂眼，4 次/d，伐昔洛韋片1.2 g口服，3 次/d。入院治療1 周后，患者右眼眼壓仍高，維持在24～28 mmHg，右眼裸眼視力0.05，恢復(fù)不理想，入院第9 d給予右眼玻璃體腔注射更昔洛韋2 mg/0.08 mL。入院第16 d患者右眼裸眼視力提升至0.5，眼壓降至正常，予以出院。出院1周后停用伐昔洛韋片。2個月后復(fù)查，患者右眼裸眼視力提升至0.6，查體見右眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，角膜后色素性KP（+） （圖3C），玻璃體輕度混濁，眼底檢查見右眼視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹光反射不清（圖3D）。

討論

VZV是一種雙鏈DNA病毒，是水痘及帶狀皰疹的病原體，在原發(fā)感染后潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)中，當(dāng)免疫能力下降時可被重新激活。VZV引起的眼部表現(xiàn)可有角膜炎，鞏膜炎，葡萄膜炎等[1]。其中最嚴(yán)重的眼部表現(xiàn)為急性視網(wǎng)膜壞死。VZV引起的急性視網(wǎng)膜壞死已被廣泛報(bào)道，而由VZV引起的非壞死性葡萄膜炎則很少見。VZV引起的葡萄膜炎多為單側(cè)發(fā)病，主要表現(xiàn)有畏光、眼痛、視力下降、角膜后KP、瞳孔變形、虹膜扇形或彌漫性萎縮等[2]。

與其他類型葡萄膜炎相比，病毒感染性葡萄膜炎常伴有眼壓升高，可能與VZV直接破壞小梁網(wǎng)的功能或前葡萄膜炎使虹膜根部與小梁網(wǎng)粘連，炎性滲出物阻塞小梁網(wǎng)影響房水循環(huán)有關(guān)，也可能由于炎癥引起虹膜后粘連，阻塞房水循環(huán)通路所致。一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，診斷為水痘-帶狀皰疹病毒性葡萄膜炎的患眼中94.1%有帶狀皰疹或活動性帶狀皰疹[3]病史，該體征可作為輔助診斷的要點(diǎn)，在葡萄膜炎的診斷中也應(yīng)關(guān)注此方面的癥狀體征。大多數(shù)病毒感染性葡萄膜炎的癥狀體征都相似，僅憑臨床表現(xiàn)并不能將水痘-帶狀皰疹病毒性葡萄膜炎與其他病毒感染性葡萄膜炎區(qū)分，此時可借助病原學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。眼內(nèi)液檢測是對房水、玻璃體標(biāo)本中特定的病原體及其核酸、抗體等進(jìn)行檢測分析的輔助檢查，可直接獲取眼內(nèi)液標(biāo)本，檢測眼內(nèi)多種成分的變化。有學(xué)者通過對12例葡萄膜炎患者進(jìn)行房水PCR檢測，其檢測陽性率為41.7%[4]。眼內(nèi)液檢測目前主要應(yīng)用于感染性眼底疾病和偽裝綜合征診斷，指導(dǎo)患者的治療[4-5]。本研究的2例患者的確診均依賴于房水PCR檢測。但同時，眼內(nèi)液檢測作為有創(chuàng)操作也可導(dǎo)致患者眼內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)增加，且檢測陽性率與病原體特征和患者的免疫狀況及是否接受過治療有關(guān)。因此，在臨床決策時應(yīng)嚴(yán)格掌握眼內(nèi)液檢測的適應(yīng)證。

水痘-帶狀皰疹病毒性葡萄膜炎的治療依賴于抗病毒治療及抗炎、降眼壓、擴(kuò)瞳等對癥處理。①抗病毒治療：常用抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋、更昔洛韋等。用藥方式多采用眼部局部用藥及口服用藥相結(jié)合。目前已有較多文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用玻璃體腔注射更昔洛韋治療巨細(xì)胞病毒性葡萄膜炎[6-8]，而玻璃體腔注射更昔洛韋治療水痘-帶狀皰疹病毒性葡萄膜炎的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究的病例2 進(jìn)行右眼玻璃體腔注射更昔洛韋聯(lián)合口服抗病毒藥物及眼藥水滴眼后視力有顯著提升，眼部情況明顯好轉(zhuǎn)。由此推測，玻璃體腔內(nèi)注射抗病毒藥物可直接作用于眼內(nèi)病灶，在眼內(nèi)形成較高的藥物濃度，較抗病毒眼藥水點(diǎn)眼效果更好。②抗炎治療：可使用糖皮質(zhì)激素眼藥水或非甾體類抗炎藥減輕炎癥反應(yīng)。③降眼壓治療：水痘-帶狀皰疹病毒性葡萄膜炎患者10%～40%有繼發(fā)性青光眼[9]，治療多選用β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑和α受體激動劑等降眼壓眼藥水點(diǎn)眼，眼壓無法控制者也可考慮行青光眼手術(shù)。Pohlmann等[10]的一項(xiàng)研究中，大約10%的病毒相關(guān)性前葡萄膜炎患者需要進(jìn)行青光眼手術(shù)。④擴(kuò)瞳等對癥處理：使用睫狀肌麻痹劑拉開瞳孔，預(yù)防瞳孔后粘連。

總之，在臨床中，對于不明原因?qū)е碌募に刂委熜Ч患训钠咸涯ぱ?，需要仔?xì)問診，重視全身查體，尋找線索，結(jié)合眼部表現(xiàn)，比如單眼發(fā)病、早期眼壓升高、激素治療效果不佳等特點(diǎn)，做出判斷；必要時借助眼內(nèi)液檢測及時明確病因，積極治療，幫助患者恢復(fù)視功能。

利益沖突申明 本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 華璐：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進(jìn)行修改。樊小娟：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對編輯部的修改意見進(jìn)行核修