李自楊 何林波 李莎 劉波

作者單位：陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西南醫(yī)院）眼科 視覺損傷與再生修復(fù)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400038

兒童青少年近視已成為重要的社會問題，現(xiàn)階段兒童青少年近視率高達(dá)52.7%，同時出現(xiàn)近視低齡化的趨勢，高度近視比例也居高不下[1]。有研究報道[2]，預(yù)測到2050年全球至少有1/3的人口會近視，其中10%會超過-5.00 D。近視防控與管理刻不容緩，其中近視監(jiān)測包含近視相關(guān)環(huán)境或遺傳風(fēng)險因素、視力、眼屈光度、眼軸以及眼部健康等[1]。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）作為眼科檢查的重要手段，在近視防控方面主要運(yùn)用于高度近視眼底病變檢查及脈絡(luò)膜厚度測量[3-6]，在近視增長監(jiān)測方面應(yīng)用較少，尤其是對中低度近視眼底黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)監(jiān)測方面。有文獻(xiàn)報道，視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）層曲率與近視程度、眼軸長度（Axial length，AL）顯著相關(guān)，且脈絡(luò)膜鞏膜交界面與RPE層曲率差異與兒童近視進(jìn)展相關(guān)[7-8]，但這些都是將OCT圖像經(jīng)過復(fù)雜的算法及模型來調(diào)整光學(xué)畸變，不適用于大量臨床實(shí)踐。探索簡單易行的方法對RPE形態(tài)進(jìn)行評估顯得尤為重要。本研究將通過對中低度近視眼及正視眼兒童青少年OCT的RPE層形態(tài)進(jìn)行測量分析，比較中低度近視眼與正視眼之間在RPE形態(tài)學(xué)上的差異，以及RPE形態(tài)與眼球生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性，旨在為中低度近視的RPE形態(tài)學(xué)監(jiān)測提供可行性手段和更多的可能。

1 對象與方法

1.1 對象

連續(xù)收集2021年1月至2023年6月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光、IOL Master及OCT檢查的6～16歲兒童青少年98例（152眼），男44例（70眼），女54例（82眼），按等效球鏡度（SE）分正視組（-0.50 D

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 按照上述標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)性納入中低度近視及正視患者的臨床資料，剔除不符合要求的病例，通過我院電子醫(yī)療記錄平臺，收集患者的性別、年齡等基本信息，收集SE、AL、軸率比（Axial length/corneal radius，AL/CR）、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度（Subfoveal choroidal thickness，SFCT）、RPE形態(tài)學(xué)參數(shù)H值。

1.2.2 RPE形態(tài)測量方法 由同一個檢查技師采用同一臺OCT儀器（DRI OCT Triton，日本拓普康公司）選取固定模式6 mm×6 mm高清放射狀掃描模式，選取水平及垂直掃描線測量參數(shù)，排除未掃描至黃斑中心凹的圖像，采用OCT自帶的測量尺人工測量H值。分別測量水平及垂直掃描線RPE起始端連線至中心凹處RPE垂直距離值，分別記錄為Hh和Hv，求其平均值定義為H=（Hh+Hv）/2，H值越大，表示RPE形態(tài)越彎曲，見圖1。

圖1.OCT測量RPE形態(tài)學(xué)參數(shù)H值方法示意圖Figure 1.Schematic diagram of RPE morphological parameter H measurement method by OCT

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性系列病例研究。應(yīng)用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用K-S檢驗(yàn)對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組參數(shù)平均值比較采用單因素方差分析及事后多重比較；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)M（Q1，Q3）表示，不同組之間SE和年齡的比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，不同組之間性別差異的比較采用χ2檢驗(yàn)。各參數(shù)相關(guān)性分析，符合正態(tài)分布，采用Pearson相關(guān)分析，不符合正態(tài)分布，采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入98例（152眼），其中正視組28例（40眼）、低度近視組42例（71眼）、中度近視組28例（41眼）。3組年齡分別為8.5（8，10）、9（8，11）、10（9，11）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（H=4.67，P=0.100）。正視組男24眼（60%），女16眼（40%）；低度近視組男26眼（36.6%），女45眼（73.3%）；中度近視組男20眼（48.8%），女21眼（51.2%），3組性別比率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.80，P=0.055）。

2.2 H值與眼球生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析

兒童青少年中低度近視眼與正視眼通過OCT測量的RPE形態(tài)學(xué)參數(shù)H值與SE呈負(fù)相關(guān)（r=-0.56，P<0.001），與AL呈正相關(guān)（r=0.46，P<0.001） （圖2A），與AL/CR呈正相關(guān)（r=0.39，P<0.001） （圖2B），與SFCT呈低度負(fù)相關(guān)（r=-0.23，P=0.004）。

圖2.兒童青少年中低度近視與正視眼RPE形態(tài)學(xué)參數(shù)H值與AL和AL/CR的相關(guān)性散點(diǎn)圖（n=152）Figure 2.Correlation scatter plot of RPE morphological parameter H and AL and AL/CR in children and adolescents with Low-to-moderate myopia and emmetropia (n=152)

2.3 3組H值、AL、AL/CR與SFCT平均值差異比較

正視組、低度近視組、中度近視組3 組H值分別為（113.23±44.27） （157.82±45.34）（185.44±40.44）μm，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=28.17，P<0.001）；3組H值兩兩比較，正視組H值小于低度近視組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-5.17，P<0.001），低度近視組H值小于中度近視組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.20，P=0.002）。3組AL值分別為（23.41±0.83） （24.01±0.83） （24.95±0.86）mm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=34.80，P<0.001）；3組AL兩兩比較，正視組AL小于低度近視組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.60，P<0.001），低度近視組AL小于中度近視組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-5.66，P<0.001）。3 組AL/CR值分別為3.02±0.06、3.08±0.05、3.22±0.07，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=126.26，P<0.001）；3 組AL/CR兩兩比較，正視組AL/CR小于低度近視組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.71，P<0.001），低度近視組AL/CR小于中度近視組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-11.61，P<0.001）。3 組SFCT值分別為（253.40±44.73） （238.28±51.19）（199.83±47.96） μm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=13.40，P<0.001）；3組SFCT兩兩比較，其中正視組與低度近視組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.56，P=0.119），正視組、低度近視組與中度近視組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.13，P<0.001；t=4.23，P<0.001）。

3 討論

目前我國青少年近視呈低齡高發(fā)趨勢，近視防控刻不容緩，近視監(jiān)測手段至關(guān)重要，除了常規(guī)的近視監(jiān)測手段以外，OCT也已經(jīng)被運(yùn)用到近視防控監(jiān)測中來。國內(nèi)外學(xué)者均報道OCT測量的脈絡(luò)膜厚度可以對近視進(jìn)展進(jìn)行監(jiān)測，近視度數(shù)越高，脈絡(luò)膜厚度越薄[10-11]。除此之外還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)近視度數(shù)與眼后段視網(wǎng)膜輪廓關(guān)系密切，近視度數(shù)越高，輪廓越突出[8]，Kuo等[12]運(yùn)用OCT圖像和眼后段磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)RPE輪廓隨著近視的增加而趨向于更突出。RPE層在OCT掃描下呈現(xiàn)出高亮反射條帶[13]，且根據(jù)其形態(tài)規(guī)則，容易測量RPE形態(tài)學(xué)參數(shù)；AL增加是近視形成的主要因素，AL/CR是監(jiān)控近視進(jìn)展的敏感指標(biāo)，能更準(zhǔn)確地評估青少年兒童近視進(jìn)展[14-15]。本研究運(yùn)用TOPCON OCT Triton掃描收集患者RPE形態(tài)學(xué)參數(shù)，運(yùn)用IOL Master收集眼球生物學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)RPE形態(tài)學(xué)參數(shù)H與SE、AL、AL/CR均呈顯著相關(guān)，RPE形態(tài)彎曲程度會隨著近視程度、AL、AL/CR增大而變得更加彎曲；同時對正視組、低度近視組、中度近視組的RPE形態(tài)學(xué)參數(shù)H、AL、AL/CR進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)3組間差異明顯且依次增高，進(jìn)一步說明RPE形態(tài)學(xué)參數(shù)和近視關(guān)系密切。另外進(jìn)一步分析3組脈絡(luò)膜厚度發(fā)現(xiàn)SFCT在正視組與低度近視組中沒有顯著差異，此結(jié)果與Xiong等[16]結(jié)論一致。以上說明在低度近視組SFCT的變化沒有AL、AL/CR顯著，在中度近視中與AL及AL/CR密切相關(guān)。

本研究中RPE形態(tài)參數(shù)H值在正視組、低度近視組、中度近視組差異明顯，可能主要原因是大部分兒童青少年近視為軸性近視。隨著近視程度增加，AL增長，在角膜曲率穩(wěn)定的情況下，勢必會導(dǎo)致眼后段輪廓突出，鞏膜拉伸，視網(wǎng)膜后極部拉伸，RPE更彎曲，測得的H值會更大。但是也會有個別病例屬于曲率性近視，這種改變不明顯。

本研究尚存在不足之處，沒有納入高度近視的H值進(jìn)行研究，未對近視進(jìn)展后RPE形態(tài)進(jìn)行跟蹤隨訪研究，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性的研究來進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。除此之外，本研究通過OCT儀器自帶的測量工具手動測量，雖然已采用高清掃描模式，但也會存在一定的人工誤差，希望OCT軟件的更新升級能達(dá)到自動識別測量該參數(shù)，到時測量會更客觀準(zhǔn)確。可以通過RPE形態(tài)學(xué)參數(shù)結(jié)合近視兒童青少年周邊視網(wǎng)膜離焦?fàn)顟B(tài)來對青少年近視防控及視力解決方案進(jìn)行個性化的定制，這會對近視的控制帶來更多的可能性。最后，關(guān)注早期近視RPE層形態(tài)變化是否與近視的發(fā)展及病理性近視的形成有相關(guān)性，這還需要更深入的研究。

綜上所述，兒童青少年近視度數(shù)越高，RPE形態(tài)越彎曲，通過OCT測量RPE形態(tài)學(xué)參數(shù)可以為眼科醫(yī)生及視光醫(yī)師提供更多的近視監(jiān)測指標(biāo)及監(jiān)測手段，同時也為近視科研提供更多的思路。

利益沖突申明 本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 李自楊：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進(jìn)行修改。何林波：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。李莎：參與選題，數(shù)據(jù)收集。劉波：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對編輯部的修改意見進(jìn)行核修