徐玲玲，張婕，聞萍

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟病中心，南京 210003

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）是由新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染導(dǎo)致的肺炎。新型冠狀病毒變異株Omicron（B. 1.1.529）具有較高的傳染性及免疫逃逸特性，目前已成為我國(guó)流行的主流新型冠狀病毒致病株。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下及營(yíng)養(yǎng)不良等[1-2］，且治療環(huán)境中人員高度密集、流動(dòng)頻繁，是SARS-CoV-2 感染的高危人群[2-4］?？偨Y(jié)MHD 患者合并新冠肺炎的臨床特點(diǎn)，尤其與一般人群間的差異，可為后續(xù)個(gè)體化診療提供科學(xué)依據(jù)和指導(dǎo)。為此，我們對(duì)107 例罹患新型冠狀病毒肺炎的MHD 患者的臨床資料作回顧性分析，總結(jié)罹患新型冠狀病毒肺炎MHD的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2022年12月—2023年1月我院腎臟病中心收治的MHD合并新冠肺炎患者107例（MHD組），透析時(shí)間為48（24，108）月。另選擇我院呼吸科同時(shí)期收治的95 例新冠肺炎非MHD 患者為非MHD 組，患者估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）為（80.8 ± 22.2）mL/min·（1.73 m2）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①咽拭子標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)COVID-19 陽(yáng)性；②具有新冠病毒感染的相關(guān)臨床表現(xiàn)；③影像學(xué)支持特征性新冠肺炎表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤病史；②長(zhǎng)期慢性阻塞性肺病等病史；③以菌血癥或血管通路感染等非病毒感染為首發(fā)的患者；④拒絕入組或不能配合患者。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（ID： [2019］KY105）。

1.2 資料收集方法 記錄患者一般資料、臨床癥狀、病情嚴(yán)重程度、實(shí)驗(yàn)室檢查資料。一般資料包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病史、吸煙史、飲酒史、血壓、心率及體溫等）、臨床癥狀包括發(fā)熱、熱峰、惡心、咳嗽、咳痰等，實(shí)驗(yàn)室檢查資料包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC，血小板（platelets，PLT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌鈣蛋白T（Troponin T，TNT）、血紅蛋白（hemoglobin，Hgb）、白蛋白（albumin，Alb）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、淋巴細(xì)胞分型等。根據(jù)《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》對(duì)住院患者疾病嚴(yán)重程度分型為：①中型（普通型）。持續(xù)高熱＞3 天和/或咳嗽、氣促等臨床表現(xiàn)，呼吸頻率＜30 次/分，靜息狀態(tài)下、吸空氣時(shí)，指脈氧飽和度＞93%。影像學(xué)符合特征性新冠肺炎表現(xiàn)。②重型。符合以下情況之一且不能以新冠病毒感染外的其它原因解釋：氣促，呼吸頻率≥30 次/分；②靜息狀態(tài)下、吸空氣時(shí)，指脈氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg；④臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48 h 內(nèi)病灶進(jìn)展顯著（＞50%）。③危重型。符合以下情況之一者： ①呼吸衰竭，需機(jī)械通氣；②休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)性分析采用K-S 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以四分位數(shù)M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 MHD組患者年齡（68.0 ±11.0）歲，男性68 例，存在吸煙史7 例、糖尿病史52例，收縮壓（141.9 ± 23.8）mmHg、舒張壓（82.5 ±14.0）mmHg，心率（90.1 ± 19.4）次/分。非MHD 組患者年齡（71.0 ± 14.6）歲，男性62例，存在吸煙史9例、糖尿病史19例，收縮壓（129.9 ± 15.1）mmHg、舒張壓（78.0 ± 10.0）mmHg，心率（83.2 ± 21.1）次/分。與非MHD 組患者相比，MHD 組存在糖尿病病史比例、平均血壓及心率高（P均＜0.001）。

2.2 兩組臨床癥狀及病情嚴(yán)重程度比較 MHD 組患者中發(fā)熱55 例（其中37～37.9 ℃ 18 例、38～38.9 ℃ 20例、≥39 ℃ 17例），乏力24例，氣促呼吸困難49例，咳嗽咳痰97例，納差40例，腹瀉12例，頭暈頭痛7 例，肌肉酸痛5 例，非MHD 組分別為75（12、24、39）、30、28、85、20、3、26、16 例。與非MHD 組相比，MHD 組患者發(fā)熱比例低、高熱（≥39 ℃）比例少，氣促呼吸困難、納差及腹瀉比例高，頭痛頭暈及肌肉酸痛比例低（P均＜0.05）。

MHD 組患者疾病嚴(yán)重程度分層為中型46 例、重型48 例、危重型13 例，非MHD 組分別為52、34、9例。兩組患者疾病嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 MHD 組和非MHD 組WBC 分 別 為5.6（3.7，8.0）、 5.9（4.3，7.7）×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)分別為0.58（0.41，0.88）、0.98（0.74，1.50）×109/L，PLT 分別為151.0（109.0，206.0）、183.5（132.5，237.3）×109/L，血清Hgb 分別為（106.6 ± 17.7）、（125.3 ± 17.2）g/L，ALT 分別為9.05（6.5，13.4）、19.1（12.5，35.4）U/L，AST 分別為19.15（14.2，27.4）、26.4（17.4，37.3）U/L，Alb分別為（35.5 ± 4.8）、（35.6 ± 4.8）g/L，LDH 分別為240.0（207.0，301.0）、216.0（186.0，267.0）U/L，MYO 分 別 為338.3（198.0，642.3）、40.9（22.7，131.7）ng/mL，CK-MB 分別為115.0（50.0，244.0）、82.0（49.0，61.0）ng/mL，TNT 分別為0.085（0.056，0.143）、0.011（0.008，0.024）ng/mL，CD4+T 淋巴細(xì)胞 分 別 為246.6（144.9，386.5）、300.0（240.1，504.3）個(gè)/μL，CD8+T 淋巴細(xì)胞分別為136.5（70.0，275.5）、149.8（122.0，256.3）個(gè)/μL，CD4+/CD8+分別為1.69（1.20，2.80）、1.87（1.49，2.50）。與非MHD 組相比，MHD 組患者淋巴細(xì)胞數(shù)低，CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)顯著減少，血清LDH、MYO、CK-MB、TNT水平高（P均＜0.05）。

MHD 組和非MHD 組患者血清炎癥指標(biāo)CRP 分別為67.6（23.2，106.8）、22.9（7.5，55.1）mg/L，PCT分別為1.12（0.59，3.07）、0.07（0.05，0.33）ng/mL、IL-2分別為0.70（0.48，1.16）、0.69（0.33，1.33）pg/mL，IL-6 分 別 為39.44（8.42，135.65）、4.40（2.12，18.32）pg/mL，IL-10 分 別 為5.51（3.05，11.98）、2.18（0.97，5.08）pg/mL，IFN-γ 分別為0.82（0.32，1.68）、0.50（0.32，1.24）pg/mL，TNF-α 分別為0.16（0.02，0.80）、0.53（0.17，2.51）pg/mL，IL-4 分別為0.75（0.55，1.05）、1.09（0.63，2.60）pg/mL。與非MHD 組相比，MHD 組患者血清CRP、PCT、IL-6、IL-10 及IFN-γ 水平高，血清TNF-α、IL-4 水平低（P均＜0.05）。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)多變，從無(wú)癥狀到急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），直至多器官衰竭死亡[5］。一般人群常以發(fā)熱首發(fā)，而MHD患者罹患新冠肺炎后臨床特征不典型[6］，早期發(fā)熱比例顯著低于非MHD 組，但出現(xiàn)氣促、呼吸困難、消化道癥狀及重癥風(fēng)險(xiǎn)增加。需注意MHD 患者因其特有的病理生理和流行病學(xué)背景導(dǎo)致感染后不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加[7-8］。

細(xì)胞免疫是機(jī)體的防御機(jī)制之一，T 細(xì)胞亞群（CD4+輔助性T細(xì)胞和CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞）的變化在COVID-19感染過(guò)程中起關(guān)鍵作用。COVID-19感染后，CD4+T 淋巴細(xì)胞活化并產(chǎn)生細(xì)胞因子，進(jìn)一步誘導(dǎo)其它免疫細(xì)胞，尤其是B 細(xì)胞及CD8+T 淋巴細(xì)胞，進(jìn)而殺死病原體；而CD8+T淋巴細(xì)胞則具備直接殺死被病毒感染靶細(xì)胞的能力。淋巴細(xì)胞數(shù)減少是COVID-19感染后的重要免疫學(xué)特征，與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[9］。我們的研究發(fā)現(xiàn)，與非MHD組相比，MHD 患者感染新冠肺炎后細(xì)胞免疫應(yīng)答受損更為嚴(yán)重。這可能歸因于MHD 患者長(zhǎng)期存在粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞功能及數(shù)量失調(diào)[10］；MHD 患者病毒排泄延遲，持續(xù)的病毒攻擊導(dǎo)致淋巴細(xì)胞衰竭[11］；“炎癥風(fēng)暴”通過(guò)體內(nèi)神經(jīng)體液負(fù)反饋間接誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的凋亡[12］。

本研究進(jìn)一步證實(shí)，與非MHD 患者相比，MHD患者感染SARS-CoV-2后存在著更為強(qiáng)烈的“炎癥風(fēng)暴”。SARS-CoV-2引發(fā)的“炎癥風(fēng)暴”是其高致病性的關(guān)鍵特征。細(xì)胞或動(dòng)物模型顯示，SARS-CoV-2傾向于通過(guò)免疫應(yīng)答產(chǎn)生高水平的趨化因子來(lái)募集效應(yīng)炎癥細(xì)胞，活化單核和巨噬細(xì)胞繼而產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子及趨化因子，并形成所謂的“炎癥風(fēng)暴”[13］。其中，由CD4+T 細(xì)胞活化而成的1 型輔助T（T helper type1，Th1）細(xì)胞分泌的IL-6、IL-10、IFN-γ、TNF-α 等炎癥介質(zhì)被認(rèn)為是事件的核心[14］。COVID-19 能夠誘導(dǎo)強(qiáng)大且持久的體液免疫應(yīng)答，并影響疾病的嚴(yán)重程度，血CRP、IL-6、IP-10 和TNF-α 等炎癥指標(biāo)水平與COVID-19 患者疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[15，16］。此外，老年、肥胖和代謝綜合征等原有的免疫代謝失調(diào)及全身微炎癥狀態(tài)已被證實(shí)能夠加重COVID-19 所致的炎癥風(fēng)暴[17］。而MHD 患者更是長(zhǎng)期存在微炎癥及免疫失調(diào)狀態(tài)[18］。此外，透析患者常合并高血壓、心臟病、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，均可影響患者預(yù)后。

綜上所述，咳嗽、咳痰仍是罹患新型冠狀病毒肺炎的MHD 患者最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)；與非MHD 人群相比，罹患新型冠狀病毒肺炎的MHD患者癥狀不典型，較少表現(xiàn)發(fā)熱及高熱，更易出現(xiàn)氣促、納差及消化道癥狀，細(xì)胞免疫受損較重和機(jī)體炎癥水更高。本研究有助于臨床醫(yī)師在工作中，對(duì)MHD患者感染新冠肺炎后病情及其嚴(yán)重程度判斷，提示需關(guān)注患者的細(xì)胞免疫及炎癥狀態(tài)，從而采用針對(duì)性治療措施，改善患者的預(yù)后。