巴林超，馬鵬飛，張勁夫，孫濤，范正軍

鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科 ，鄭州 450052

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是目前治療胰頭部、膽總管下段以及壺腹部周圍良惡性腫瘤的標準術(shù)式[1］。由于臟器切除范圍大、術(shù)中消化道重建操作復雜、術(shù)后并發(fā)癥較多，PD 常被視為腹部外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。1994 年GAGNER 等[2］首次報道了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD），與傳統(tǒng)的開腹胰十二指腸切除術(shù)（OPD）相比，LPD 具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。腹腔鏡技術(shù)中所有的操作器械只能通過腹壁上的支點來活動，器械沒有關(guān)節(jié)，靈活性較欠缺。因此，LPD 中腹腔鏡手術(shù)以腫瘤切除為主，消化道重建（胃腸、腸腸吻合術(shù)等）主要依賴吻合器，對尚無吻合器可用的高難度胰腸吻合、膽腸吻合術(shù)，只有具備豐富腹腔鏡經(jīng)驗和技術(shù)的少部分外科醫(yī)師在鏡下能完成，部分醫(yī)療中心還使用小切口輔助重建消化道。達芬奇機器人能提供3D 視覺和穩(wěn)定的手術(shù)視野圖像，精確控制的7 個自由度的機械臂，以及生理震顫過濾和更好的人體工程學，且機械臂的使用可減輕術(shù)者的體力消耗。2003年，GIULIANOTTI 等[3］完成了第1 例達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)（RPD）。2019 年12 月—2023年2 月，我們采用PRD 治療了46 例消化系統(tǒng)良惡性腫瘤患者，現(xiàn)觀察其在PD 中的應(yīng)用情況，旨在為后續(xù)PD 手術(shù)方式的選擇提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年12月—2023年2月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院施行PD 術(shù)的消化系統(tǒng)良惡性腫瘤患者308 例。納入標準：①術(shù)前影像學及術(shù)后病理學均診斷為胰頭部、膽總管下段、壺腹部周圍或十二指腸的良惡性腫瘤；②一般情況可，無心、肝、肺、腎、腦等重要器官器質(zhì)性功能障礙；③術(shù)前影像學檢查未見下腔靜脈侵犯及遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：①臨床資料不完整；②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)已有遠處轉(zhuǎn)移或無法切除行姑息性手術(shù)；③合并其它器官切除。308 例患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為RPD 組46 例、OPD 組138 例 及LPD 組124 例，RPD 組 患 者 年 齡（60.57 ± 9.54）歲，男22 例、女24 例，BMI（24.49 ±3.29）kg/m2，白細胞5.80（4.75，7.08）×109/L，紅細胞 3.95（3.75，4.29）×1012/L，血 小 板 248.00（206.75，291.75）×1012/L，白 蛋 白38.3（36.60，41.93）g/L，血紅蛋白124.55（107.75，131.00）g/L，CA199 67.80（14.68，184.25）U/mL，CEA 2.33（1.40，4.75）ng/mL，AFP 3.05（2.22，4.47）ng/mL，總膽紅素54.65（18.25，143.95）μmol/L，高血壓18例、糖尿病12例，腫瘤類型為膽管癌21例、十二指腸癌12 例、胰腺癌9 例、胰腺囊腺瘤2 例、胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤1例、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例。LPD組患者年齡（58.09 ± 12.64）歲，男80 例、女44 例，BMI（23.89 ± 2.63）kg/m2，白 細 胞5.73（4.90，7.69）×109/L，紅細胞4.04（3.56，4.42）×1012/L，血小板239.00（195.75，305.75）×1012/L，白蛋白37.85（34.93，41.40）g/L，血 紅 蛋 白125.00（110.25，134.00）g/L，CA199 65.72（15.20，251）U/mL，CEA 2.64（1.50，4.28）ng/mL，AFP 2.80（2.04，4.18）ng/mL，總膽紅素80.35（14.00，161.70）μmol/L，高血壓31例、糖尿病16例，腫瘤類型為膽管癌55例、十二指腸癌32例、胰腺癌24例、胰腺囊腺瘤2例、胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤1 例、胰腺實性假乳頭狀腫瘤4 例、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3 例、胃腸間質(zhì)瘤3 例。OPD 組患者年齡（58.93 ± 10.72）歲，男74 例、女64 例，BMI（23.46 ± 2.74）kg/m2，白細胞5.59（4.60，7.24）×109/L，紅細胞3.92（3.54，4.29）×1012/L，血 小板237.00（180.00，293.50）×1012/L，白 蛋 白38.35（35.53，41.60）g/L，血 紅 蛋 白121.50（110.00，132.00）g/L，CA199為92.00（29.78，280.90）U/mL，CEA 2.73（1.69，4.05）ng/mL，AFP 2.78（2.11，4.13）ng/mL，總膽紅素117.60（14.94，208.2）μmol/L，高血壓30 例、糖尿病22 例，腫瘤類型為膽管癌53例、十二指腸癌30 例、胰腺癌38 例、胰腺囊腺瘤4例、胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤4例、胰腺實性假乳頭狀腫瘤4 例、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤7 例、胃腸間質(zhì)瘤1 例。三組年齡、性別比例等臨床資料均具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（2023-KY-0809-002），所有研究對象或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 RPD、OPD 及LPD 手術(shù)方法 OPD 組患者行OPD：①腹腔探查。依次切開腹壁各層后入腹探查，排除其它臟器及盆腔轉(zhuǎn)移，術(shù)中判斷可切除后按計劃施術(shù)。②胰十二指腸的分離與切除。解剖膽囊三角，切除膽囊。分離大網(wǎng)膜與小網(wǎng)膜，離斷遠端胃，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。離斷胰腺，胰腺斷面間斷縫扎止血。分離出胃十二指腸動脈及胃右動脈，離斷后結(jié)扎，離斷膽總管，于十二指腸韌帶右側(cè)離斷空腸上段，最后離斷鉤突，完整移除手術(shù)標本。③消化道重建 。胰腺斷端與空腸斷端行胰腸端側(cè)吻合；將空腸與肝總管斷端行端側(cè)吻合；最后將空腸與胃行側(cè)側(cè)吻合，徹底止血后關(guān)閉腹腔。

RPD 組患者行RPD：按照達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)操作規(guī)范準備，患者取頭高腳底位，全麻成功后臍下2 cm 穿刺建立二氧化碳氣腹達12 mmHg，依次置入機器人鏡頭、各機械臂及輔助操作孔。術(shù)中探查、腫瘤分離、切除及消化道重建步驟與OPD相同。

LPD 組患者行LPD：患者取頭高右側(cè)抬高臥位，全麻成功后臍下2 cm 穿刺建立二氧化碳氣腹達12 mmHg，5孔法置入腹腔鏡器械，術(shù)中探查、腫瘤分離、切除及消化道重建步驟與OPD相同。

1.3 觀察指標及方法 收集患者術(shù)中、術(shù)后資料，主要包括療效評價指標和安全性評價指標。療效評價指標：術(shù)后住院天數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)陽性率、R0切除率。安全性評價指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后入住ICU、非計劃再次手術(shù)、出院后半月再次入院、術(shù)后90天內(nèi)死亡率。術(shù)后并發(fā)癥評價標準：術(shù)后膽瘺，胰瘺，胃排空障礙，術(shù)后出血，腹腔感染的診斷標準均采用中華醫(yī)學會外科分會胰腺外科學組發(fā)布的《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預防的專家共識（2017）》[4］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件。正態(tài)性分析采用Shapiro-Wilk 檢驗，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的，計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）即M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni校正；計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，組間兩兩比較用Bonferroni 校正。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組療效評價指標比較 RPD 組、OPD 組、LPD組患者中位術(shù)后住院天數(shù)分別為11.5、17、15 d，淋巴結(jié)清掃數(shù)分別為9（7，12）、10（8，14.25）、9（7，13）枚，淋巴結(jié)陽性率分別為15.2%、23.9%、16.1%，R0 切除率分別為100%、96.4%、97.6%。與LPD 組和OPD 組相比，RPD 組患者術(shù)后住院時間短（P＜0.05）；與OPD 組相比，LPD 組患者術(shù)后住院時間短（P＜0.05）。

2.2 三組安全性評價指標比較 RPD 組、OPD 組、LPD 組患者手術(shù)時間分別為317.50（288.75，360.00）、320.00（273.75，390.00）、350.00（300.25，430.00）min， LPD組手術(shù)時間比RPD組和OPD組更長（P＜0.05）；術(shù)中出血量分別為250（200，325）、300（300，500）、300（200，400）mL，輸血率分別為4.3%、20%、26%，中轉(zhuǎn)開腹率分別為7.0%、0、6.9%，術(shù)后入住ICU 分別為2、11、18 例，非計劃再次手術(shù)分別為1、2、5 例，出院后半月再次入院分別為4、6、7 例，術(shù)后90 天內(nèi)死亡率分別為0、1.4%、3.2%。RPD 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況為胰漏生化漏15 例、胰漏B 級3例、胰漏C 級1例、膽瘺3例、胃排空障礙7例、腹腔感染6 例、出血1 例，OPD 組分別為47、23、2、11、20、28、2，LPD 組分別為32、16、8、8、16、24、6 例。與LPD 組和OPD 組相比，RPD 組患者術(shù)中出血量少、輸血率低（P均＜0.05）。三組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是一項十分復雜的外科手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復緩慢等特點。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進步以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗積累，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)（MIPD，minimally invasive pancreatoduodenectomy）近年來快速發(fā)展并逐漸成為許多大型醫(yī)療中心的常規(guī)外科術(shù)式。有研究[5-7］表明，與OPD 相比，MIPD 具有一定的優(yōu)勢，例如手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后住院時間短等。然而，MIPD技術(shù)難度大，學習曲線長，并且很大程度受到外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)的影響。TYUTYUNNIK 等[8］研究表明，外科醫(yī)生分別需要進行61、68 次手術(shù)后才能達到LPD 和RPD 學習曲線的平臺期。此外，LPD 在手術(shù)安全性方面也備受質(zhì)疑。CHOPINET等[9］報道的一項回顧性研究結(jié)果顯示，盡管LPD術(shù)中出血量及輸血率均低于OPD，但是術(shù)后并發(fā)癥尤其是術(shù)后出血的發(fā)生率明顯高于OPD。荷蘭胰腺癌小組開展的一項多中心、患者盲法、隨機對照試驗因LPD 組術(shù)后90 d 死亡率（10%）遠高于OPD 組（2%）而被迫提前終止，此外，該研究還顯示兩種術(shù)式在術(shù)后功能恢復時間上沒有差異[10］。因此，關(guān)于不同PD 術(shù)式的療效和安全性仍然存在許多爭議。

既往的研究[11］一般認為LPD 在縮短患者住院時間上具有一定的優(yōu)勢，然而，DOKMAK 等[12］研究發(fā)現(xiàn)，LPD并不能縮短患者住院時間，相反LPD術(shù)后胰瘺、出血和二次手術(shù)的發(fā)生率明顯高于OPD。本研究結(jié)果顯示，RPD 術(shù)后患者住院時間短于OPD和LPD，LPD 則短于OPD，這可能得益于MIPD 手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，并且RPD 在縮短術(shù)后住院時間方面較LPD 更加顯著，這更有利于患者術(shù)后快速康復。腫瘤學根治與患者預后密切相關(guān)，因此R0 切除和徹底的淋巴結(jié)清掃是評價不同PD 術(shù)式療效的重要指標。POVES 等[13］開展的一項RCT 實驗結(jié)果表明，LPD 和OPD 的R0 切除率和淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義，因此LPD 在腫瘤學方面是安全的。此外，多項回顧性研究也表明RPD 的腫瘤學根治效果至少不劣于OPD[14-15］。在本研究中，OPD、LPD 與RPD 三組患者在術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)陽性率、R0 切除率方面差異均無統(tǒng)計學意義，與上述研究結(jié)果一致。此外，RPD 的R0 切除率達到了100%，這在一定程度上體現(xiàn)了達芬奇手術(shù)機器人的優(yōu)勢，3D 視覺和靈巧的機械臂等功能更加有利于復雜手術(shù)中的腫瘤完整切除。在術(shù)后病理學方面，三組患者也無統(tǒng)計學差異。RPD 顯著縮短了住院時間，同時具有良好的腫瘤學根治效果，手術(shù)療效優(yōu)于OPD 和LPD。

手術(shù)時間對患者的術(shù)后恢復具有一定的影響。研究[16］表明，無論采用何種PD 術(shù)式，手術(shù)時間的增加與術(shù)后并發(fā)癥、二次手術(shù)、死亡的發(fā)生率升高相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，LPD 組手術(shù)時間長于OPD 組和RPD 組，而OPD 組與RPD 組相比無明顯差異，這可能與腹腔鏡手術(shù)的靈活度及自由度低以及外科醫(yī)生的學習曲線有關(guān)，而RPD 依賴靈活的機械臂使得縫合打結(jié)更加容易，從而縮短了手術(shù)時間。在減少手術(shù)出血量方面，RPD 比OPD 和LPD 更有優(yōu)勢，與其他中心報道[17-18］的結(jié)果一致，這可能是因為達芬奇手術(shù)機器人能提供3D視覺、穩(wěn)定的手術(shù)視野圖像以及放大功能，這更加有利于術(shù)中的精細操作和對微小血管的徹底止血。與手術(shù)出血量結(jié)果類似，本研究中RPD 組術(shù)中輸血率（4.3%）也低于OPD 組（26.8%）和LPD 組（20.2%）。在中轉(zhuǎn)開腹率方面，LPD 和RPD 無明顯差異，與其它研究[19］的報道一致。LPD組中轉(zhuǎn)開腹的原因主要是腫瘤侵犯血管（3例），腹腔粘連或炎癥較重（3 例），腸系膜上動脈難以分離（2 例）；RPD 組中轉(zhuǎn)開腹的原因是腫瘤侵犯血管（2例），術(shù)中未見明顯胰管（1例）。

胰瘺是PD術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，胰瘺的發(fā)生與胰腺質(zhì)地、胰管直徑以及外科醫(yī)生的手術(shù)技巧等有關(guān)[20］，積聚的胰液可腐蝕血管引起消化道或腹腔出血，也可引起腹腔感染甚至膿毒癥危及患者生命。本研究結(jié)果顯示，OPD、LPD、RPD 三組患者B級胰瘺的發(fā)生率依次為16.7%、12.9%、6.5%，C 級胰瘺的發(fā)生率依次為1.4%、6.5%、2.2%，均無統(tǒng)計學差異。三組患者術(shù)后90 d 死亡率無明顯差異，與其他研究[11，19］報道的結(jié)果一致。OPD 組術(shù)后90 d 內(nèi)有2 例患者死亡，1 例死于術(shù)后出血，1 例死于膿毒癥；LPD 組術(shù)后90 d 內(nèi)有4 例患者死亡，2 例死于術(shù)后出血，1例死于膿毒癥，1例死于急性肺動脈栓塞；RPD 術(shù)后90 d 內(nèi)無患者死亡，說明其安全性較好。三組患者術(shù)后膽瘺、胃排空障礙、腹腔感染、出血、非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異，說明RPD與LPD 不僅在縮短患者術(shù)后住院時間方面有優(yōu)勢，而且不增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有良好的安全性。

綜上所述，RPD 在縮短術(shù)后住院時間和減少術(shù)中出血量、降低輸血率等方面優(yōu)于OPD 和LPD，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的風險，手術(shù)療效和安全性優(yōu)于OPD 和LPD。因此，RPD 是安全有效的手術(shù)方式。本研究尚存在一定的局限性，一是隨訪時間短，沒有統(tǒng)計術(shù)后5 年的患者生存率，無法評價三種術(shù)式遠期生存的療效差異；二是只在單中心開展了回顧性研究，未來需要進一步開展多中心、大樣本的前瞻性研究比較三種PD術(shù)式的療效和安全性。