侯莎潔，丁 堯，郭小蘭，李雨繁

陜西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院（陜西咸陽 712046）

衰弱是指隨著年齡的增長，身體系統(tǒng)的儲備功能下降，抵抗突發(fā)事件的應(yīng)急能力下降，機(jī)體易損性增加[1]。相關(guān)研究表明，衰弱與多種不良健康結(jié)局有關(guān)，會增加失能和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。但衰弱的發(fā)展具有可逆性，明確社區(qū)老年人的衰弱現(xiàn)狀，了解影響衰弱患病的影響因素，并且在初期進(jìn)行有效的干預(yù)和管理，對延緩衰弱進(jìn)程、促進(jìn)健康老齡化具有重要意義。已有學(xué)者開展了有關(guān)社區(qū)老年人衰弱影響因素的調(diào)查研究，但受研究設(shè)計(jì)、調(diào)查區(qū)域、研究人群等因素影響，各研究結(jié)果差異較大。因此，本研究通過收集、整理中國社區(qū)老年人衰弱的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行Meta分析，以了解中國社區(qū)老年人衰弱現(xiàn)狀，探討衰弱的影響因素，為社區(qū)老年人衰弱的預(yù)防及管理提供參考。

1 資料與方法

本研究已在PROSPERO 平臺注冊（注冊號：CRD-42023412611）。

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫，收集建庫至2023 年2 月14 日公開發(fā)表的關(guān)于中國社區(qū)老年居民的衰弱患病情況及其影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索方式為主題詞結(jié)合自由詞，中文檢索詞包括：居民、老年、老年人、老人、衰弱、衰弱綜合征、虛弱、社區(qū)、居家、風(fēng)險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)因素、現(xiàn)狀；英文檢索詞包括： elderly、older、aged、frail elderly、China、Chinese、risk factor*、predictor*、epidemiologic factor*、relevant factor*、contributing factor。以PubMed為例，檢索策略見框1。

框1 PubMed檢索策略Box 1. Search strategy in PubMed

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

兩位研究者按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，若出現(xiàn)不同意見時(shí)，與第三位研究者進(jìn)行討論，最終確定納入的文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)提取的信息包括：第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究類型、樣本量、衰弱評估工具、衰弱發(fā)生人數(shù)、衰弱發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及其OR 值、95%CI。若3 篇及以上文獻(xiàn)提及同一個(gè)危險(xiǎn)因素，則提取該危險(xiǎn)因素并納入分析。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Heath Care Research and Quality, AHRQ） 量表[4]對橫斷面研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)，總分為11 分，8～11 分、4～7 分、0～3 分依次為高、中、低質(zhì)量。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對隊(duì)列研究、病例對照研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)，總分為9 分，7～9 分、5～6 分、0～4 分依次為高、中、低質(zhì)量[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata 12.0 軟件對衰弱發(fā)生率進(jìn)行Meta分析，采用RevMan 5.3 軟件對衰弱危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta 分析，計(jì)數(shù)資料以O(shè)R 值和95%CI 進(jìn)行描述。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2≤50%且P＞0.10，表明各研究間存在異質(zhì)性的可能性較小，采用固定效應(yīng)模型分析；若I2＞ 50%且P≤0.10，表明各研究間存在較大的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并根據(jù)性別、衰弱評估工具、研究地區(qū)進(jìn)行亞組分析探討異質(zhì)性來源。采用逐步剔除文獻(xiàn)法對衰弱發(fā)生率Meta 分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，采用更換兩種效應(yīng)模型對衰弱影響因素Meta 分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，以判斷結(jié)果的穩(wěn)定性。若報(bào)道的發(fā)生率或任意一個(gè)危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)數(shù)量≥10 篇，采用Egger's 檢驗(yàn)評價(jià)是否存在發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得文獻(xiàn)1 082 篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入文獻(xiàn)17 篇[6-22]。文獻(xiàn)具體篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

納入的17 篇研究中，橫斷面研究16 篇（AHRQ評分為4～8 分），病例對照研究1 篇（NOS 評分為7 分）。其中，1 篇文獻(xiàn)[8]未報(bào)告樣本量總數(shù)，無法納入總?cè)藬?shù)統(tǒng)計(jì)，其余16 篇文獻(xiàn)中包含11 928例老年人，其中發(fā)生衰弱1 843 例，衰弱發(fā)生率最高為42.00%，最低為3.70%。見表1。

表1 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果Table 1. Characteristics and risk of bias assessment of the included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 中國社區(qū)老年居民衰弱患病情況的Meta分析

對報(bào)告衰弱發(fā)生率的16 篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（I2=96.84%，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。分析結(jié)果顯示，中國社區(qū)老年居民衰弱發(fā)生率為16%[95%CI（12%，20%）]。見圖2。

各組大鼠給藥42 d后，用100 g/L的水合氯醛溶液(3.5 mL/kg)行腹腔注射麻醉，一次性真空采血管采集其心尖(左心室)動脈血5 mL; 靜置2 h后，于4 ℃下3 500 r/min離心15 min；取其上層血清，分裝于600 μL EP管中，置于-80 ℃冰箱保存待用。

圖2 中國社區(qū)老年居民衰弱發(fā)生率森林圖Figure 2. Forest plot of frailty incidence among elderly residents in Chinese communities

根據(jù)性別、衰弱評估工具、研究地區(qū)進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，社區(qū)老年女性衰弱發(fā)生率為16%[95%CI（12%，21%）]， 男性衰弱發(fā)生率為12%[95%CI（8%，16%）]； 采用FRAIL量表診斷衰弱時(shí)，發(fā)生率為11%[95%CI（6%，16%）]，采用Fried 衰弱表型診斷衰弱時(shí)，發(fā)生率為16%[95%CI（10%，22%）]；按研究地區(qū)分組時(shí)，華東地區(qū)的發(fā)生率為14%[95%CI（6%，26%）]，華南地區(qū)的發(fā)生率為21%[95%CI（13%，29%）]，華北地區(qū)為17%[95%CI（6%，31%）]。見表2。

表2 中國社區(qū)老年居民衰弱發(fā)生率亞組分析結(jié)果Table 2. Subgroup analysis results of frailty incidence among elderly residents in Chinese communities

2.3.2 中國社區(qū)老年居民衰弱影響因素的Meta分析

納入的17 篇文獻(xiàn)中，若某一影響因素分類標(biāo)準(zhǔn)不同，則選取多數(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)相同的研究進(jìn)行合并。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，日常生活活動能力、文化程度、多重用藥、睡眠質(zhì)量、年齡在各研究間同質(zhì)性較好，選擇固定效應(yīng)模型，其余因素在各研究間存在較大異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。研究結(jié)果表明，中國社區(qū)老年人衰弱的危險(xiǎn)因素包括年齡≥80 歲[OR=2.68，95%CI（1.95，3.69）]、日常生活活動能力受損[OR=8.07，95%CI（5.21，15.21）]、抑郁情緒[OR=3.42，95%CI（1.78，6.58）]、睡眠質(zhì)量差[OR=2.54，95%CI（1.66，3.89）]、合并至少1 種慢性病[OR=6.22，95%CI（5.24，7.38）]、同時(shí)使用3 種及以上藥物[OR=2.71，95%CI（2.03，3.63）]、使用步行輔助工具[OR=5.42，95%CI（1.98，14.86）] 及營養(yǎng)不良[OR=6.68，95%CI（3.35，13.32）]，P值均＜0.05；文化水平在小學(xué)以上[OR=0.53，95%CI（0.42，0.66）]是其保護(hù)因素（P ＜0.05）。見表3。

表3 中國社區(qū)老年居民衰弱影響因素Meta分析結(jié)果Table 3. Meta-analysis results of influencing factors for frailty among elderly residents in Chinese communities

2.3.3 敏感性分析及發(fā)表偏倚結(jié)果

采用逐步剔除文獻(xiàn)法對中國社區(qū)老年居民的衰弱發(fā)生率進(jìn)行敏感性分析，排除任意一篇文獻(xiàn)后，研究結(jié)論均未出現(xiàn)明顯變化，提示衰弱發(fā)生率Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定性較好，見圖3。采用Egger's 檢驗(yàn)法對中國社區(qū)老年居民的衰弱發(fā)生率進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.30，P=0.477），提示衰弱發(fā)生率存在發(fā)表偏倚的可能性較小。通過轉(zhuǎn)換效應(yīng)模型對影響因素的Meta 分析結(jié)果進(jìn)行對比分析，各效應(yīng)值相近，結(jié)果較穩(wěn)定，見表4。因提取的各影響因素納入的文獻(xiàn)數(shù)量均小于10 篇，故不做發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

表4 中國社區(qū)老年居民衰弱影響因素的敏感性分析結(jié)果Table 4. Sensitivity analysis results of influencing factors of frailty among elderly residents in Chinese communities

圖3 中國社區(qū)老年居民衰弱發(fā)生率敏感性分析Figure 3. Sensitivity analysis of frailty incidence among elderly residents in Chinese communities

3 討論

本研究結(jié)果顯示，中國社區(qū)老年人衰弱發(fā)生率為16%，高于Liljas 等[23]在英國老年人中的研究結(jié)果9%，這種差異可能是因?yàn)椴煌瑖依夏耆说纳铒嬍臣坝^念不同所導(dǎo)致。但本研究結(jié)果遠(yuǎn)低于我國養(yǎng)老院的衰弱水平51%[24]，這可能與養(yǎng)老院收住的多為癡呆、失能和高齡老年人有關(guān)。

本研究亞組分析結(jié)果顯示，不同性別、衰弱評估工具及研究地區(qū)的社區(qū)老年居民衰弱發(fā)生率存在顯著性差異。社區(qū)老年居民中女性衰弱發(fā)生率高于男性，這可能是受激素水平的影響所導(dǎo)致，絕經(jīng)期女性雌性激素水平下降，肌肉的質(zhì)量和力量受到影響，增加了衰弱發(fā)生率[25]。使用Fried衰弱表型評價(jià)的中國社區(qū)老年居民衰弱發(fā)生率較高，這可能是因?yàn)檠芯抗ぞ咧g存在差異，F(xiàn)ried衰弱表型是目前臨床上應(yīng)用最多的評估工具[26]，本研究中納入的文獻(xiàn)也多數(shù)使用該衰弱評估工具。華南地區(qū)衰弱發(fā)生率高于華東與華北地區(qū)，這可能與各地區(qū)生活及飲食習(xí)慣不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，≥80 歲的社區(qū)老年居民衰弱的發(fā)生率高，在王洪梅等[27]研究中也表現(xiàn)出這一特征，這可能是因?yàn)槔夏耆穗S著年齡的增加，普遍存在多種基礎(chǔ)性疾病共病、器官功能退化、肌肉功能受損等情況，更容易導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，小學(xué)以上文化水平是社區(qū)老年人衰弱的保護(hù)性因素，與羅如珍等[28]的研究結(jié)果類似。這可能是因?yàn)槔夏耆宋幕皆礁撸鲃荧@取健康資訊的態(tài)度越積極，其采取自我保健行為就越早，在身體狀況出現(xiàn)問題時(shí)能及時(shí)就醫(yī)。這提示護(hù)理工作者應(yīng)鼓勵老年人通過多種方式進(jìn)行閱讀和學(xué)習(xí)，提升自我保健意識。

日常生活活動能力水平影響社區(qū)老年人的衰弱狀況[29]，本研究結(jié)果與其一致。日常生活活動能力量表多用于評估患者的自理能力，得分越低，表示患者的獨(dú)立性受損、功能障礙程度越重。一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果表明功能障礙會導(dǎo)致衰弱發(fā)生[30]。隨著年齡增長，老年人因?yàn)樯眢w機(jī)能下降和慢性疾病等原因?qū)е伦岳砟芰Σ粩嘞陆担δ苷系K程度越來越嚴(yán)重，因此應(yīng)鼓勵主要照顧者盡可能挖掘老年人的潛力，充分發(fā)揮現(xiàn)有的自理能力，降低對照顧者的依賴，使其積極主動參與自身的健康照護(hù)，以預(yù)防衰弱的發(fā)生。

既往研究表明使用步行輔助工具是社區(qū)老年人衰弱的危險(xiǎn)因素[31]，這與本研究結(jié)果一致。老年人使用步行輔助工具，大多數(shù)是因?yàn)橥炔考∪饬α繙p弱，步行速度緩慢或平衡能力減退，而平衡和行動能力受損會導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[32]。Fried衰弱循環(huán)理論提出，在衰老和多病等因素的影響下，老年人肌肉質(zhì)量減少、成分改變，從而引起肌肉力量下降、最大耗氧量降低、控制身體的平衡能力減弱，表現(xiàn)為步速減慢及活動量減少，靜息代謝率也會相應(yīng)下降，總能量消耗減少導(dǎo)致慢性營養(yǎng)不良的出現(xiàn)從而引起衰弱[30]。因此，在社區(qū)中要特別關(guān)注使用步行輔助工具的老年人。

與Lorber 等[33]研究結(jié)果相似，本研究中睡眠質(zhì)量差者，衰弱發(fā)生率高。有學(xué)者認(rèn)為，機(jī)體在睡眠過程中會進(jìn)行激素釋放、能量代謝、生理功能的自我調(diào)節(jié)和恢復(fù)等一系列生理活動，而睡眠質(zhì)量差直接影響睪酮、生長激素等代謝激素合成減少，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，引起肌肉的流失，最終造成衰弱的發(fā)生[34]。因此，醫(yī)護(hù)人員需重視老年人睡眠質(zhì)量，必要時(shí)給予中醫(yī)治療或藥物干預(yù)。

已有研究表明，多病共存與衰弱之間相互影響、相互促成[35]。老年人受到外界不良刺激后，機(jī)體平衡容易受到破壞且無法及時(shí)恢復(fù)，各種疾病也隨之發(fā)生。多種疾病負(fù)擔(dān)的綜合效應(yīng)使機(jī)體長期處于促炎狀態(tài)，導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平升高，肌肉量減少，生理儲備和免疫能力下降，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。多病共存常與多重用藥共同發(fā)生。本研究表明，多重用藥是中國社區(qū)老年人衰弱的危險(xiǎn)因素。老年人各器官代謝功能衰退，多重用藥會增加各藥物之間的相互反應(yīng)，藥物間的不良作用和潛在不恰當(dāng)用藥造成的不良后果又會增加衰弱發(fā)生的可能性。因此，建議各機(jī)構(gòu)應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行衰弱老年人藥物風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)，以便識別藥物對衰弱老年人的影響，在不影響治療目標(biāo)的前提下，精簡處方[36]。

多項(xiàng)研究已證實(shí)抑郁與衰弱之間的密切關(guān)系[37-39]。從生理層面來講，老年抑郁癥的“炎癥假說”提及，促炎細(xì)胞因子（CRP、IL-6）會促進(jìn)抑郁癥狀的發(fā)生，并誘導(dǎo)腦神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生變化，抑郁水平與CRP、IL-6 呈正相關(guān)；而CRP、IL-6會促進(jìn)機(jī)體蛋白溶解，肌肉量降低，從而引起衰弱[40-41]。從心理層面來講，抑郁的老年人通常表現(xiàn)為對生活失去興趣，缺乏與外人溝通的意愿，造成治療的依從性、健康教育的接受程度降低，加速衰弱的進(jìn)展。所以建議社區(qū)應(yīng)多關(guān)注老年人的心理健康問題，特別是空巢老人，及時(shí)評估并給予心理疏導(dǎo)；通過舉辦團(tuán)體活動如交誼舞比賽、太極拳訓(xùn)練班等，鼓勵老年人走出家門與外界溝通。

本研究還發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良是衰弱的影響因素，與Bales[42]的研究結(jié)果相一致。老年人隨著年齡的增長，口腔功能下降，影響進(jìn)食、咀嚼和吞咽功能。長期營養(yǎng)攝入不足，無法滿足機(jī)體需要，導(dǎo)致體重下降，肌肉質(zhì)量流失，加重衰弱程度。因此，建議社區(qū)工作人員應(yīng)根據(jù)老年人的咀嚼和吞咽功能、牙齒數(shù)量，加強(qiáng)營養(yǎng)健康宣教，聯(lián)合家屬制定飲食方案，以改善營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。

本研究存在一定局限性。第一，本研究納入的文獻(xiàn)主要為橫斷面研究，論證力度低于前瞻性研究，未來仍需要更多高質(zhì)量、多中心的本土研究來補(bǔ)充本研究結(jié)果；第二，部分危險(xiǎn)因素由于涉及文獻(xiàn)數(shù)過少未對其進(jìn)行合并，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚；第三，個(gè)別危險(xiǎn)因素例如認(rèn)知功能、鍛煉頻次，因分類變量截?cái)嘀挡煌皡⒖甲兞坎灰恢?，無法納入分析，可能影響本研究的全面性及推廣度。

綜上所述，我國社區(qū)老年居民衰弱的發(fā)生率為16%，危險(xiǎn)因素較多。在我國人口老齡化的背景下，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對老年居民盡早進(jìn)行篩查及管理，尤其是高齡、使用步行輔助工具、日常生活活動能力受損、多種疾病共病的老年人，明確影響因素并開展針對性的干預(yù)，預(yù)防老年人衰弱的發(fā)生，促進(jìn)健康老齡化的發(fā)展。