雷 宏， 孫新雨， 尹安春

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部， 遼寧 大連， 116011）

中青年作為家庭、社會(huì)的主要?jiǎng)趧?dòng)力，患者患慢性病后可能會(huì)面臨角色沖突、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題以及家庭矛盾等潛在壓力［1］。重返工作不僅可以緩解患者所面臨的現(xiàn)實(shí)壓力，更是患者從住院到回歸正常生活的一個(gè)重要轉(zhuǎn)變［2］。在重返工作的過(guò)程中，自我效能等內(nèi)在信念起到了重要作用［3-5］。研究［6-7］顯示，自我效能感較強(qiáng)的患者更有利于重返工作?；颊咧胤倒ぷ鞯倪^(guò)程中受到多因素的影響，自我效能等內(nèi)在信念感并不高［8］，需要通過(guò)干預(yù)措施來(lái)提升患者的自我效能感。本研究就國(guó)內(nèi)外已有的重返工作自我效能文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為臨床研究提供參考依據(jù)。

1 重返工作自我效能的概念

自我效能感被描述為“相信一個(gè)人有能力組織和執(zhí)行產(chǎn)生給定成就所需的行動(dòng)方案”［9］。如果自我效能信念與成就的領(lǐng)域相同，則自我效能感的增加與更好的成就結(jié)果相關(guān)［10］。特定領(lǐng)域自我效能經(jīng)常研究的一種形式是重返工作自我效能。重返工作自我效能的概念最早由Shaw 等［11］學(xué)者提出，是指一個(gè)人是否有能力做任何返回工作崗位所必需事情的個(gè)人判斷。相比起工作自我效能，重返工作自我效能更加關(guān)注那些因?yàn)樯眢w健康或其他原因而失去職業(yè)的患者，在他們恢復(fù)職業(yè)的過(guò)程中，如何建立起內(nèi)在信心。

2 重返工作自我效能的理論基礎(chǔ)

2.1 職業(yè)自我效能模型（MOOSE）

MOOSE 最早由南非西開(kāi)普大學(xué)的Soeker等［12］學(xué)者于2010年提出，該模型被用來(lái)促進(jìn)腦損傷患者重返工作。職業(yè)自我效能鼓勵(lì)受傷的個(gè)體在大腦內(nèi)建立內(nèi)在力量，并培養(yǎng)出一種強(qiáng)烈的個(gè)人信念，使得患者能夠應(yīng)對(duì)生活中的各種障礙。這一過(guò)程最終使腦損傷患者成為一個(gè)有能力的個(gè)體，從而增強(qiáng)其職業(yè)角色的成就感和勝任力，有利于重返工作。

促進(jìn)職業(yè)自我效能作為一種幫助腦損傷個(gè)體回歸其職業(yè)角色的方法，包括以下4個(gè)步驟。第1步，強(qiáng)化個(gè)人信念：腦損傷的患者通過(guò)自省的過(guò)程反思自己的生活環(huán)境，這一過(guò)程將由1 名職業(yè)治療師推動(dòng)。他將鼓勵(lì)腦損傷患者分享與其他腦損傷患者一起生活的經(jīng)歷和感受。這個(gè)過(guò)程將幫助大腦受傷的人更加反思他們的生活；第2 步，運(yùn)用自我選擇：腦損傷者通過(guò)自己的主動(dòng)性參與選擇的康復(fù)程序。職業(yè)治療師可以指導(dǎo)腦損傷者選擇其可能需要的干預(yù)工具；第3 步，通過(guò)模擬工作場(chǎng)景提升相關(guān)能力：治療師通過(guò)模擬與工作相關(guān)的工作場(chǎng)景，鼓勵(lì)患者參加與職業(yè)角色相關(guān)的任務(wù)，由此來(lái)獲得適應(yīng)工作場(chǎng)所、改善社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等能力；第4 步，在實(shí)際工作中成為有能力的個(gè)體：患者通過(guò)回歸工作，成為真正有能力的個(gè)體。該模型以實(shí)踐為導(dǎo)向，著重于解決腦損傷患者在返回工作時(shí)所經(jīng)歷的困難。以職業(yè)自我效能作中心，使患者在治療過(guò)程中完全適應(yīng)自己的生活環(huán)境，并準(zhǔn)備好恢復(fù)自己職業(yè)角色的信念與能力，幫助患者更快重返工作［13-14］。

2.2 重返工作概念模型

2019年英國(guó)學(xué)者Grant 等［15］人為了解非惡性疾病疼痛患者在重返工作的過(guò)程中所感知到的困難，采用元民族志的方法開(kāi)發(fā)了重返工作的概念模型。

概念模型共分為七個(gè)部分。第一部分，重返工作的基礎(chǔ)在于家庭、社會(huì)的文化期望，即人們應(yīng)該工作并為經(jīng)濟(jì)做出貢獻(xiàn)；第二部分，家庭和社會(huì)的期望會(huì)影響自我意識(shí)。重返工作中的自我效能以及對(duì)工作意義的理解會(huì)對(duì)重返工作的進(jìn)度產(chǎn)生重要影響；第三部分，一個(gè)人對(duì)自己疼痛的看法會(huì)影響他們的行為和重返工作崗位的可能性；第四部分，社會(huì)支持的缺失以及不被理解被認(rèn)為是重返工作中的阻礙；第五部分，管理疼痛、管理工作關(guān)系和調(diào)整工作場(chǎng)所這3 個(gè)方面之間存在緊張關(guān)系，它們可能受到個(gè)人與雇主期望不匹配、能否在工作場(chǎng)所尋求到幫助和社會(huì)保障體系的影響；第六部分，個(gè)人必須克服各種障礙并駕馭變化；第七部分，對(duì)重返工作的掌控也會(huì)影響重返工作。

該模型主要解決疼痛患者在重返工作中的阻礙，在模型中顯示出重返工作中的自我效能感是重返工作進(jìn)程中的不可或缺的一部分，通過(guò)解決模型中患者存在的阻礙，可以幫助患者早日重返工作［16］。

3 重返工作自我效能的測(cè)評(píng)工具

3.1 重返工作自我效能問(wèn)卷（RTW-SE）

該自評(píng)問(wèn)卷由Lagerveld 等［17］學(xué)者于2010年研制，是最早描述心理障礙患者重返工作自我效能水平的問(wèn)卷。問(wèn)卷共計(jì)包含11 個(gè)條目，患者占用時(shí)間短，每個(gè)條目按照“非常不同意”、“不同意”、“稍微不同意”、“稍微同意”、“同意”、“非常同意”計(jì)1～6 分，其中條目2、6、9 采用反向計(jì)分，各條目相加后得到的均分代表總分?？偡忠?.5 分為界，小于4.5 分則認(rèn)為患者的重返工作自我效能感較低。問(wèn)卷Cronbach's α 系數(shù)為0.90～0.96，具有良好的信效度和內(nèi)部一致性。該問(wèn)卷目前已經(jīng)翻譯成巴西［18］、德國(guó)［19］、中國(guó)［20］、法國(guó)［21］等版本。廣泛應(yīng)用于心理健康［22-23］、冠心?。?4］、癌癥［25-26］、卒中［27］等各種因病請(qǐng)假患者群體。

3.2 重返工作自我效能量表（RTWSE）

該自評(píng)量表由Sandra 等［28］學(xué)者于2011年針對(duì)肌肉骨骼疾病患者研制開(kāi)發(fā)。該量表分為獲得管理者的幫助、應(yīng)對(duì)疼痛、獲得同事的幫助3 個(gè)維度，10 個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)條目從“完全不確定”到“完全確定”計(jì)1～5 分，量表得分越高，患者的自我效能感就越強(qiáng)，三個(gè)分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.66～0.93。由于其中針對(duì)疼痛的項(xiàng)目較多，因而限制了該量表的應(yīng)用范圍［29］。

3.3 19項(xiàng)重返工作自我效能量表（RTWSE-19）

該自評(píng)量表由美國(guó)學(xué)者William 等［30］人于2011年研制，主要針對(duì)當(dāng)前正在遭受疼痛困擾患者對(duì)其重返工作能力的信念評(píng)估。由滿足工作需求、調(diào)整工作任務(wù)、向他人傳達(dá)需求3 個(gè)分量表組成，共19個(gè)條目。每個(gè)條目從“一點(diǎn)也不自信”到“完全自信”計(jì)1～10 分，總分計(jì)算為19 個(gè)項(xiàng)目的平均值，小于5 分認(rèn)為患者的重返工作自我效能處于低水平、5～7.5分為中等水平，而大于7.5分為高水平。分量表的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.98，0.92，0.81。

雖然該量表具有良好的信效度，但根據(jù)丹麥Anne 等［31］學(xué)者的研究顯示，量表中“滿足工作需求”的α 值均達(dá)到0.97，提示中存在冗余條目，需要進(jìn)一步改進(jìn)［32］，未來(lái)可以基于項(xiàng)目反應(yīng)理論進(jìn)行條目?jī)?yōu)化，形成簡(jiǎn)版量表，提高測(cè)評(píng)的精確度。該量表已有丹麥［33］、中國(guó)［34］、韓國(guó)［21］等版本，并應(yīng)用在癌癥［35-36］、疼痛［37］、肥胖［38］等群體中。

3.4 重返工作障礙和自我效能量表（ROSES）

該自評(píng)量表由Corbiere等［39］學(xué)者于2017年研制，主要針對(duì)常見(jiàn)精神疾病患者及骨骼肌肉疾病患者，該量表更加全面的關(guān)注了患者生理、心理、社會(huì)方面感知到的阻礙，便于研究者采取針對(duì)性的干預(yù)措施。ROSES 分為感知到的重返工作障礙和克服障礙的自我效能信念這兩部分，包括擔(dān)心復(fù)發(fā)、認(rèn)知困難、藥物相關(guān)困難等10 個(gè)維度，共46 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)條目從“沒(méi)有障礙”到“障礙巨大”計(jì)1～7 分，量表Cronbach's α 系數(shù)在0.62～0.91。該量表目前應(yīng)用范圍有限，Gragnano 等［40］學(xué)者將其用于心臟病患者的重返工作自我效能研究，研究結(jié)論驗(yàn)證了量表的有效性和可靠性。今后還需要開(kāi)展大樣本量的實(shí)證研究來(lái)驗(yàn)證其信效度，充分保證量表的科學(xué)性。

4 重返工作自我效能的影響因素

4.1 人口社會(huì)學(xué)資料

年齡、文化程度、工作性質(zhì)等是重返工作自我效能的影響因素。年輕的患者往往需要承擔(dān)更多的家庭經(jīng)濟(jì)責(zé)任，導(dǎo)致重返工作的需求增加，意愿更加強(qiáng)烈［41］；文化程度與重返工作自我效能水平呈現(xiàn)正相關(guān)，文化水平較高的患者對(duì)疾病感知更加充分，能夠正確評(píng)估自身現(xiàn)狀，有效應(yīng)對(duì)疾病與重返工作帶來(lái)的壓力［42］；腦力勞動(dòng)患者的重返工作自我效能水平較高，腦力勞動(dòng)者在日常的工作中更加注重思維、語(yǔ)言等輕體力勞動(dòng)，患者所需的功能性康復(fù)時(shí)間較短，能夠具備更強(qiáng)的崗位勝任力，而體力勞動(dòng)者更加注重肢體功能、肢體力量等重體力勞動(dòng)，患者康復(fù)周期長(zhǎng)，面對(duì)高強(qiáng)度體力勞動(dòng)，無(wú)法滿足崗位需求，擇業(yè)機(jī)會(huì)變少，導(dǎo)致了差異的存在［43］。

4.2 請(qǐng)假時(shí)長(zhǎng)

Skagseth 等［44］的研究發(fā)現(xiàn)，患者在康復(fù)結(jié)束時(shí)的重返工作自我效能評(píng)分與因病請(qǐng)假天數(shù)呈正相關(guān)。與項(xiàng)目結(jié)束時(shí)重返工作自我效能評(píng)分低的受試者相比，中等得分的受試者病假天數(shù)減少了42 d，而重返工作自我效能評(píng)分高的受試者的病假天數(shù)減少了85 d。重返工作自我效能隨病假天數(shù)增加而下降的原因可能是由于患者病假時(shí)間的延長(zhǎng)，患者內(nèi)心的信念會(huì)隨時(shí)間減弱，產(chǎn)生更多懷疑自己是否有能力重返工作的疑慮［45］。

4.3 負(fù)性情緒

焦慮、抑郁這類不積極的情緒會(huì)損害患者的生理、心理健康，影響正常的工作和生活［46］。La?gerveld 等［47］學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，重返工作自我效能和抑郁癥之間存在負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.5。這一結(jié)論與Huijs等［48］的研究一致，低水平抑郁癥狀的患者擁有更高的重返工作自我效能感。因此，可以對(duì)患者的負(fù)性情緒采取干預(yù)措施，提升患者的重返工作自我效能水平。

4.4 應(yīng)對(duì)方式

應(yīng)對(duì)方式指的是患者在面臨環(huán)境刺激時(shí)，為保持心理平衡而采取的一種策略，有效的應(yīng)對(duì)方式可以幫助患者盡快解決應(yīng)激源，而消極的應(yīng)對(duì)措施非但不能解決應(yīng)激源，可能還會(huì)造成新的問(wèn)題［49］。一項(xiàng)針對(duì)腸造口患者的調(diào)查顯示，采用積極應(yīng)對(duì)方式的患者，重返工作自我效能水平更高，而采用回避等消極應(yīng)對(duì)方式的患者，他們的重返工作效能水平更低，顯示出應(yīng)對(duì)方式是重返工作自我效能的影響因素，兩者呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系［26］。

5 重返工作自我效能的干預(yù)方案

5.1 個(gè)性化定制干預(yù)方案

基于個(gè)性化定制的康復(fù)方案，通過(guò)評(píng)估患者的生理、心理以及適應(yīng)度等內(nèi)容選擇符合患者當(dāng)前狀態(tài)的康復(fù)方案。與一般的康復(fù)方案比較而言，由于掌握了患者的個(gè)體特征，患者在康復(fù)過(guò)程中的安全性得到充分保障，舒適性得到有效提升［50］。Andersen 等［51］學(xué)者的研究結(jié)果顯示，采用個(gè)性化定制的運(yùn)動(dòng)方案的患者，有效減輕了疼痛，并且患者的自我效能感更高，促進(jìn)了患者重返工作崗位。Vonk等［52］學(xué)者的研究中同樣證實(shí)，基于個(gè)性化定制的康復(fù)方案，不僅可以促進(jìn)婦科手術(shù)后的患者更快重返工作，而且在疼痛程度與生活質(zhì)量方面均優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理方案，顯示出個(gè)性化定制的康復(fù)方案的優(yōu)勢(shì)。

5.2 提升干預(yù)者指南依從性的干預(yù)方案

干預(yù)者的指南依從性與患者的預(yù)后存在密切的聯(lián)系，提升干預(yù)者的指南依從性，可以改善患者的康復(fù)質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)［53］。Van 等［54］學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在接受過(guò)提高重返工作自我效能策略指南培訓(xùn)的康復(fù)師指導(dǎo)的工人中，重返工作自我效能感明顯高于參加對(duì)照組工人。另一項(xiàng)研究［55］指出，干預(yù)者的指南依從性普遍偏低，因此需要重點(diǎn)關(guān)注如何克服指南使用中的障礙，提升干預(yù)者指南依從性，從而提高患者康復(fù)的質(zhì)量。

5.3 基于信息化技術(shù)的干預(yù)方案

干預(yù)方案信息化水平的提升，不僅可以改善患者的個(gè)人體驗(yàn)，同時(shí)完善了醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源的共享，從而推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步［56-57］。Volker 等［58］學(xué)者開(kāi)發(fā)了一種基于Web的干預(yù)措施，該干預(yù)措施被命名為“嵌入?yún)f(xié)作職業(yè)保健的電子健康模塊”。該模塊的目的是指導(dǎo)患有常見(jiàn)精神障礙的病假患者重返工作?；颊叩幕謴?fù)過(guò)程在電子健康模塊中受到監(jiān)控。當(dāng)癥狀監(jiān)測(cè)表明患者康復(fù)進(jìn)程缺乏進(jìn)展時(shí)，患者的專業(yè)康復(fù)師就會(huì)通過(guò)電子郵件收到來(lái)自系統(tǒng)的自動(dòng)建議，以便做出適當(dāng)治療。這項(xiàng)研究的結(jié)果表明，電子健康模塊的干預(yù)會(huì)緩解患者的精神癥狀，促進(jìn)患者更快重返工作。隨著時(shí)代的進(jìn)步，信息化模塊技術(shù)被證實(shí)有助于提升患者的自我效能，幫助其重返工作［59-60］。

5.4 多學(xué)科合作干預(yù)方案

多學(xué)科合作干預(yù)通過(guò)整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)資源，為患者提供了全方面專業(yè)化服務(wù)，推動(dòng)患者康復(fù)進(jìn)程［61-62］。Leensen 等［63］學(xué)者將職業(yè)相關(guān)咨詢?nèi)谌氚┌Y患者化療期間的體育鍛煉計(jì)劃。結(jié)果顯示，多學(xué)科康復(fù)計(jì)劃開(kāi)始12 個(gè)月后86%的癌癥患者重返工作崗位。顯示出將職業(yè)咨詢與監(jiān)督體育鍛煉計(jì)劃相結(jié)合的多學(xué)科康復(fù)計(jì)劃在減少疲勞，增加重返工作自我效能、工作能力和生活質(zhì)量等方面的重要性。

6 小結(jié)

本文通過(guò)對(duì)重返工作自我效能的概念、理論基礎(chǔ)、測(cè)評(píng)工具、影響因素以及現(xiàn)有干預(yù)方案進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)國(guó)外對(duì)于重返工作自我效能的研究層次更豐富，開(kāi)發(fā)的重返工作自我效能的測(cè)評(píng)工具在不同國(guó)家、慢性病人群中得到應(yīng)用。重返工作自我效能問(wèn)卷由于條目簡(jiǎn)潔且信效度較高而應(yīng)用相對(duì)廣泛。干預(yù)方案方面，現(xiàn)有的研究初步顯示出干預(yù)方案的有效性，但仍需開(kāi)展更多大樣本、多中心的研究，進(jìn)一步論證相關(guān)測(cè)評(píng)工具及干預(yù)方案的適用性，幫助中青年慢性病患者提升重返工作自我效能水平，推動(dòng)中青年慢性病患者早日重返工作。