尹凌瑤， 周華群， 范欣欣

（1. 四川省綿陽(yáng)市骨科醫(yī)院 髖關(guān)節(jié)科， 四川 綿陽(yáng)， 621052；2. 成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院， 四川 成都， 610083）

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種全身性炎癥性疾病，其特征是多關(guān)節(jié)參與并伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，女性發(fā)病率通常是男性的2～3 倍，已成為一種日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。相關(guān)研究表明，我國(guó)RA平均發(fā)病率約為0.4%［2］。治療RA 的策略應(yīng)注重于早期識(shí)別和診斷，通過(guò)環(huán)境因素的改變和生活方式的干預(yù)等早期預(yù)防策略能有效預(yù)防RA 的發(fā)生［3-4］。然而，對(duì)RA 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知缺乏會(huì)影響人們健康與就醫(yī)等行為，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)可以促使患者積極采取預(yù)防性健康行為［5］。RA患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知能有效降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)人們積極參與預(yù)防決策并提高人們對(duì)于疾病預(yù)防的積極性［6］。本文對(duì)RA 患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員有意識(shí)的提高RA 患者的健康行為，為國(guó)內(nèi)對(duì)于RA 患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知相關(guān)研究提供參考。

1 RA風(fēng)險(xiǎn)感知的概述

風(fēng)險(xiǎn)感知是人們?cè)诒灰竺枋龊驮u(píng)估危險(xiǎn)活動(dòng)和技術(shù)時(shí)做出的判斷，是個(gè)人直覺(jué)對(duì)危險(xiǎn)的本能和直覺(jué)反應(yīng)，屬于心理學(xué)范疇［7］。Wu 等［8］認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)感知是個(gè)體對(duì)與其疾病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，正確的風(fēng)險(xiǎn)感知有助于提高患者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，并支持他們積極控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。Hajian-Ti?laki 等［9］研究者指出風(fēng)險(xiǎn)感知可用于早期檢測(cè)的預(yù)防策略，可分為客觀(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)嶋H風(fēng)險(xiǎn)和主觀(guān)風(fēng)險(xiǎn)感知。其中測(cè)量簡(jiǎn)單且應(yīng)用廣泛的感知風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法是健康信念模型（HBM）［10］，以測(cè)量疾病的易感性、嚴(yán)重性、益處、障礙、健康動(dòng)機(jī)和信心等。我國(guó)學(xué)者高海霞［11］于2003年將風(fēng)險(xiǎn)感知引入國(guó)內(nèi)且總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)感知構(gòu)成的六個(gè)維度，即財(cái)務(wù)、功能、心理、社會(huì)、身體和時(shí)間。

張振香等［12］的一項(xiàng)關(guān)于腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)感知質(zhì)性研究中表明慢病患者所感知到的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可分為身體功能、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德和治療效果等方面。Choi 等［13］認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)感知是指人們對(duì)外界各種客觀(guān)危險(xiǎn)的感受、認(rèn)識(shí)和理解。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知較集中于癌癥［14］、腦卒中［10］、公共衛(wèi)生［15］等領(lǐng)域。在RA 防治領(lǐng)域中，Banerjee 等［16］測(cè)量RA 患者對(duì)其疾病與心血管風(fēng)險(xiǎn)感知之間聯(lián)系的了解，指出患者對(duì)RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，醫(yī)生報(bào)告的患者咨詢(xún)率較低，這是臨床實(shí)踐中未滿(mǎn)足的需求。相關(guān)研究指出［17］評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)感知有助于解釋RA 患者如何整合他們關(guān)于疾病的想法，以及這種理解如何影響他們的自我護(hù)理管理，治療依從性影響疾病相關(guān)的結(jié)果，并可能在不同程度和不同水平上與RP 相關(guān)。盡管各國(guó)學(xué)者對(duì)于關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)感知已進(jìn)行多方面的研究，但仍然缺乏對(duì)其RA 發(fā)表風(fēng)險(xiǎn)感知相關(guān)的概念。

2 RA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知的影響因素

2.1 人口學(xué)因素

年齡與RA 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知存在一定關(guān)聯(lián)，多項(xiàng)研究［18-19］認(rèn)為老年患者與較年輕患者相比發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知水平更低。有研究［19］認(rèn)為男性患者低估發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)水平更高，也有研究［18］認(rèn)為沒(méi)有觀(guān)察到性別與發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知的聯(lián)系。Novella-Navarro等［20］指出吸煙是RA 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最重要的影響因素，Siddle 等［21］也認(rèn)為飲食、超重和吸煙患者與風(fēng)險(xiǎn)感知呈正相關(guān)，同時(shí)Stubbs 等［22］研究表明肥胖個(gè)體對(duì)其患關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯低估，但不同個(gè)體對(duì)于健康風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)各不相同，而Rouyard 等［23］認(rèn)為吸煙狀況、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及種族和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知并無(wú)直接關(guān)聯(lián)。因此，性別、BMI 和吸煙狀況等人口學(xué)資料仍需做進(jìn)一步探討。

2.2 家庭因素

RA 家族史與RA 患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知顯著相關(guān)，是影響高危RA 患者風(fēng)險(xiǎn)感知水平的關(guān)鍵因素。Falahee等［24］研究表明診斷為RA 的患者的一級(jí)親屬認(rèn)為他們RA 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群，并表明僅依賴(lài)通過(guò)現(xiàn)有患者傳遞信息不太可能支持全面的預(yù)防運(yùn)動(dòng)，更廣泛或更直接的方法對(duì)于可能有發(fā)展為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人傳遞信息也是必要的。Inchara 等［25］通過(guò)對(duì)RA 患者一級(jí)親屬調(diào)查研究中指出，一級(jí)親屬對(duì)生活方式變化和預(yù)防性藥物的看法可以減少RA 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，以及促使患者考慮接受相關(guān)預(yù)防措施。Beca-Martínez 等［26］提出RA 一級(jí)親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知水平更高，然而他們不確定額外風(fēng)險(xiǎn)的程度，親屬們強(qiáng)調(diào)需要了解關(guān)于家庭風(fēng)險(xiǎn)的更多信息和有效溝通策略。

2.3 疾病因素

研究認(rèn)為高血壓、高脂血癥、超重或肥胖、慢性腎臟疾病、糖尿病等RA 危險(xiǎn)因素與個(gè)體RA 風(fēng)險(xiǎn)感知水平密切相關(guān)［27］。Savva 等［28］表明風(fēng)險(xiǎn)感知與疾病持續(xù)時(shí)間、患者殘疾程度和疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)。Boo 等［29］認(rèn)為低估了發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知的人更有可能缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，其高血壓、糖尿病和肥胖癥的發(fā)病率明顯高于其他群體，同時(shí)那些經(jīng)歷嚴(yán)重RA 癥狀的人如晨僵硬和疲勞，則高估了RA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 其他因素

研究顯示，使用補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)（CAM）的RA 患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知水平更高［30］。Gwinnutt等［31］調(diào)查了使用甲氨蝶呤后的RA 患者疾病風(fēng)險(xiǎn)感知水平，結(jié)果顯示大多數(shù)RA 患者風(fēng)險(xiǎn)感知在整個(gè)樣本中均得到一定程度上的改善。因此，RA用藥患者擁有更高程度的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知水平。此外，疾病感知與RA 心理因素呈正相關(guān)，焦慮、擔(dān)憂(yōu)患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知水平更高。金文義等［32］研究表明眼部疾病可增加老年人患各種關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，其中以白內(nèi)障最為嚴(yán)重。

3 RA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知的測(cè)評(píng)工具

RA 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷（RPQ）由Contreras-Yanez等［33］于2019年編制，目的是評(píng)估RA 門(mén)診患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知狀況。該量表共27 個(gè)條目，包括發(fā)生RA 相關(guān)關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的可能性（9 個(gè)條目）、發(fā)生RA 相關(guān)并發(fā)癥和或共病的可能性以及疾病嚴(yán)重程度（6個(gè)條目）、發(fā)生RA 相關(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)不利后果的可能性（8 個(gè)條目）、患者對(duì)預(yù)防和發(fā)展并發(fā)癥的個(gè)人責(zé)任感（2 個(gè)條目）以及患者對(duì)疾病的個(gè)人控制感（1 個(gè)條目）共5 個(gè)維度，Cronbach’s α系數(shù)為0.90，具有較好的內(nèi)部一致性。該量表的優(yōu)勢(shì)在于具有良好普適性，對(duì)于識(shí)字率較低患者也可適用。但該量表缺乏RA 整個(gè)臨床代表性，同時(shí)量表責(zé)任和控制維度位于問(wèn)卷末尾，這可能會(huì)影響其評(píng)分和偏差結(jié)果。目前該量表尚無(wú)中文版本，引進(jìn)量表時(shí)應(yīng)在國(guó)內(nèi)進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。

4 RA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知的干預(yù)

目前對(duì)于RA 患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知干預(yù)較少，干預(yù)對(duì)象多是一級(jí)親屬，干預(yù)內(nèi)容多以健康宣教的形式以提高RA 危險(xiǎn)因素的相關(guān)知識(shí)為主。Prado 等［34］采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探索發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的變化，該研究共招募238 名未受影響的一級(jí)親屬，隨機(jī)分為對(duì)照組、個(gè)性化試驗(yàn)組和個(gè)性化加健康教育者試驗(yàn)組。對(duì)照組受試者給予標(biāo)準(zhǔn)的、非個(gè)性化的RA 教育，以一對(duì)一的講座形式傳達(dá)，RA 教育包括RA 體征和癥狀、治療、篩查、病理生理學(xué)和流行病學(xué)。個(gè)性化試驗(yàn)組受試者給予通過(guò)RA個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)器（PRE-RA）網(wǎng)絡(luò)工具接受個(gè)性化RA 健康教育，提供的信息包括遺傳和自身抗體結(jié)果，以及個(gè)性化的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和終身風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)性化加健康教育者試驗(yàn)組受試者通過(guò)基于網(wǎng)絡(luò)（Web）的工具以及使用激勵(lì)性面試（MI）技術(shù)與健康教育者進(jìn)行一對(duì)一的會(huì)話(huà)接受教育。MI 會(huì)話(huà)包括一個(gè)互動(dòng)會(huì)話(huà)，根據(jù)主題的行為和從PRE-RA 工具獲得的個(gè)別結(jié)果進(jìn)行定制，會(huì)議包括解釋遺傳和自身抗體結(jié)果，以及教育行為如何增加或降低開(kāi)發(fā)RA 的風(fēng)險(xiǎn)。在教育干預(yù)后，對(duì)RA 風(fēng)險(xiǎn)因素知識(shí)掌握情況在以下時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估：6 周、6 個(gè)月和12 個(gè)月。結(jié)果顯示，基于 Web的個(gè)性化 RA 健康教育與 RA 教育的標(biāo)準(zhǔn)策略相比，F(xiàn)DR 在12 個(gè)月的后續(xù)工作中顯著提高了對(duì)RA 風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)的了解。因此，個(gè)性化健康教育的干預(yù)對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高的人群具有積極的正向作用。Ekezie 等［35］提出應(yīng)考慮對(duì)所有RA 高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行臨床試驗(yàn)和觀(guān)察研究，進(jìn)而對(duì)RA高危患者進(jìn)行有目的性的預(yù)防，隨著這一領(lǐng)域的呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，今后所有努力必須最佳地一致：高危人群很難識(shí)別、招募和監(jiān)測(cè)，但為深入了解 RA的病理生物學(xué)和最大限度提高預(yù)防新途徑提供了寶貴機(jī)會(huì)。

5 小結(jié)

RA 風(fēng)險(xiǎn)感知影響RA 高危人群風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、預(yù)防決策和相關(guān)健康行為等多方面，對(duì)于RA 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的篩查及干預(yù)具有重要意義。目前，RA 高?；颊呷狈︶槍?duì)性篩查工具，今后相關(guān)研究人員可在理論指導(dǎo)下對(duì)RA 高危患者進(jìn)行多維度評(píng)估工具的開(kāi)放和驗(yàn)證使用，并針對(duì)不同人群的特異性積極探索其發(fā)病影響因素及干預(yù)措施。同時(shí)，相關(guān)研究中對(duì)于RA 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高危人群采取干預(yù)性措施較少，往后應(yīng)積極采取各類(lèi)干預(yù)措施以預(yù)防RA 疾病的發(fā)生發(fā)展。此外，國(guó)內(nèi)對(duì)于RA 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知研究較少，其國(guó)內(nèi)本土化情況下風(fēng)險(xiǎn)感知影響因素尚不明確，未來(lái)可展開(kāi)相應(yīng)研究以填補(bǔ)空缺，對(duì)于RA 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知尚未開(kāi)發(fā)特定測(cè)評(píng)工具，因此引進(jìn)國(guó)外量表時(shí)應(yīng)進(jìn)行信度與效度校驗(yàn)，以驗(yàn)證是否適用于我國(guó)本土狀況。今后可以從風(fēng)險(xiǎn)感知的危險(xiǎn)因素、測(cè)評(píng)工具和干預(yù)方式等方面去研究促進(jìn)RA 患者的健康行為，以加強(qiáng)RA患者自我管理水平。