張春雙， 彭 丹， 許 冰

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 脾胃肝膽科， 北京， 100078）

膽總管結(jié)石是常見的消化系統(tǒng)疾病［1］，發(fā)作時常伴隨急性膽管炎等膽道感染。目前，經(jīng)皮逆行胰膽管造影（ERCP）是膽總管結(jié)石首選治療方案［2］。SpyGlassTMDS是近年來興起的第二代膽道鏡系統(tǒng)，其可以實現(xiàn)直視下觀察結(jié)石，聯(lián)合激光碎石進行膽總管結(jié)石碎石術(shù)［3］，該方法能有效提高取石的成功率并減少相關(guān)并發(fā)癥。在內(nèi)鏡下行激光碎石的過程中，專業(yè)、熟練的醫(yī)護配合能進一步提高碎石取石效率。本文回顧1例膽總管巨大結(jié)石伴急性膽管炎患者的臨床資料，總結(jié)SpyGlassTMDS直視下激光碎石治療的圍手術(shù)期護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，74 歲，主訴“間斷右上腹疼痛21年，加重伴惡心嘔吐3年”于2022年12 月13 日為更換膽管支架及進一步治療收入科室。入院體格檢查示：間斷右上腹隱痛，伴右側(cè)肩背放射痛，偶有惡心無嘔吐，無發(fā)熱黃疸，時有反酸燒心，大便1 次/d，便干量少，納少眠差，體質(zhì)量無明顯變化。既往史：患者2年前行膽囊切除術(shù)，3年前行“ER?CP+EST+取石+ERBD術(shù)”，置入塑料膽管支架，因后右上腹隱痛反復發(fā)作每半年更換1 次膽管支架。2021年9 月給予“ERCP+EST+激光碎石+碎石取石+ERBD 術(shù)”。高血壓病史20年，規(guī)律服藥，冠心病病史3年，支架術(shù)后規(guī)律服藥，現(xiàn)已停藥1 個月。心力衰竭、心房顫動3年，規(guī)律服藥。輔助檢查示左肺陳舊性病變，主動脈及冠狀動脈硬化，肝內(nèi)膽管擴張。

入院后給予抗炎、抑酸和保肝利膽等治療，入院后第二天行“ERCP+SpyGlass+EST+激光碎石+碎石取石+ERBD 術(shù)”，術(shù)后給予抗感染、抑酸、護膽等治療?；颊叩矸勖杆缴甙閻盒膰I吐，給予醋酸奧曲肽泵入來聯(lián)合烏司他丁靜滴；術(shù)后當天夜間患者心慌胸悶，心電圖提示房顫，查心肌酶提示B型鈉尿肽（BNP）、心肌酶均偏高，指導患者口服沙庫巴曲纈沙坦抗凝和控制心率。術(shù)后第4天患者淀粉酶水平下降，停用醋酸奧曲肽泵入，調(diào)整為醋酸奧曲肽每8h一次皮下注射。術(shù)后第6天患者好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 患者準備：患者入院時呈現(xiàn)間斷右上腹隱痛，伴右側(cè)肩背放射痛。遵醫(yī)囑使用止痛藥給予止痛治療，指導患者采用轉(zhuǎn)移注意力等方式減輕疼痛；指導患者禁飲禁食；患者眠差，遵醫(yī)囑給予安眠藥口服；向患者及家屬講解手術(shù)的必要性及注意事項，緩解患者焦慮。患者既往存在心房顫動史，為避免術(shù)中出現(xiàn)房顫，指導患者口服控制心率的藥物；手術(shù)當天遵醫(yī)囑采用藥物進行患者口咽部的局部麻醉［4］。術(shù)前給予1粒消炎痛栓納肛，肌注鎮(zhèn)痛藥、靜脈注射安定，監(jiān)護、吸氧、擺放體位。

2.1.2 護士準備：了解患者病史、過敏史和既往手術(shù)過程，查看患者相關(guān)術(shù)前檢查，包括傳染四項、血尿淀粉酶、生化檢測及心電圖檢查結(jié)果；準備工作站圖像采集。

2.1.3 物品準備：物品包括電子內(nèi)鏡圖像處理器（富士VP-4450 型）、C 型臂、寶石激光器、十二指腸鏡、SpyGlass 導管、鼻膽管、乳頭切開刀、導絲、取石網(wǎng)籃、心電監(jiān)護、氧氣裝置、造影劑、急救設(shè)備及藥品。

2.2 術(shù)中配合

協(xié)助患者取俯臥位，避免患者隨意變換姿勢，必要時采用約束帶。操作醫(yī)師經(jīng)患者口腔插入電子十二指腸鏡，術(shù)中內(nèi)鏡顯示原支架上附著較多黃色膽絮，先遞上圈套器輔助操作醫(yī)師拔除原支架，再遞上乳頭切開刀配合導絲，膽管插管成功，C型臂造影提示膽總管擴張，直徑約3 cm，其內(nèi)見數(shù)枚充溢缺損影，最大約3.0 cm×2.5 cm 較硬結(jié)石，以乳頭切開刀切開乳頭開口。沿內(nèi)鏡活檢口置入Spyglass 導管后在直視下打開寶石激光主機，遵醫(yī)囑調(diào)整激光儀器的參數(shù)：單脈沖160 mJ/5Hz，并協(xié)助操作［5］。先插入激光光纖，應(yīng)用激光碎石400 次，打碎結(jié)石，再運用取石網(wǎng)籃反復拖取出大小不等的金黃色結(jié)石，并沿導絲放置一根鼻膽引流管，交換至鼻腔固定在位，引流通暢。此外，因患者既往存在心房顫動史，且心功能較差，因此在手術(shù)過程中需嚴密觀察患者心電圖變化，避免患者房顫發(fā)生。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 用藥護理：患者術(shù)后遵醫(yī)囑采用抑酸、止痛藥物，嚴格按照醫(yī)囑的劑量和用法對患者進行用藥。遵醫(yī)囑給予醋酸奧曲肽泵入。術(shù)后第4 天患者淀粉酶水平下降，調(diào)整醋酸奧曲肽用藥方法為每8 h 一次皮下注射。觀察患者每日膽管引流液量和性質(zhì)，以及患者惡心嘔吐的癥狀，評估藥物治療的效果［6］。因患者存在較多基礎(chǔ)疾病，術(shù)后應(yīng)加強患者病情觀察，尤其關(guān)注心功能的變化，并加強對患者血液學檢查的監(jiān)測。術(shù)后當天血液學檢查結(jié)果提示患者淀粉酶水平升高，并伴有惡心嘔吐，立即上報醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予醋酸奧曲肽泵入來聯(lián)合烏司他丁靜脈滴注，服藥后加強對患者惡心嘔吐癥狀的觀察和淀粉酶的檢查。

2.3.2 飲食護理：患者禁食水24 h。

2.3.3 房顫搶救：術(shù)后當天夜間患者心慌胸悶，心電圖提示房顫。遵醫(yī)囑立即進行心肌酶檢查，檢查結(jié)果提示BNP、心肌酶均偏高。指導患者口服沙庫巴曲纈沙坦，服藥前后均需對患者的心電圖進行密切觀察。

2.3.4 導管護理：每日查房時需密切觀察和記錄患者引流液顏色、性質(zhì)，每日對鼻膽管進行膠布固定，告知患者避免拉扯導管，避免非計劃性拔管［7］。指導患者床上翻身，防止脫出，引流袋應(yīng)低于腰部以下，每日檢查患者鼻膽管導管有無打折、堵塞。

2.3.5 心理護理：患者既往每半年便需進行1次手術(shù)，生活質(zhì)量極低。對患者進行疾病相關(guān)知識的健康宣教，告知患者定期接受復查和治療的重要性，轉(zhuǎn)換患者觀念，鼓勵家屬對患者多陪伴和安慰，提高患者的治療依從性和治療信心［8］。

2.3.6 出院指導：告知患者生活規(guī)律，戒煙酒，避免劇烈運動，避免暴飲暴食，規(guī)律服藥，定期復查。告知患者定期復查的重要性，遵醫(yī)囑指導患者出院后口服抑酸藥物4周，并在2周后進行復查。因患者合并心功能不全、心力衰竭、房顫，指導患者出院后定期復查心肌酶、“心梗三項”（肌鈣蛋白T、肌紅蛋白及肌酸激酶同工酶）和BNP，以及心臟超聲，并將結(jié)果及時告知醫(yī)護人員，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況并盡早干預(yù)，避免疾病的進一步發(fā)展。

2.4 中醫(yī)護理

2.4.1 艾灸療法：協(xié)助患者采取舒適體位，并用溫熱毛巾擦洗、清潔穴位處皮膚后，用75%酒精消毒局部皮膚，選取關(guān)元、中脘、天樞和足三里等穴位進行艾灸，操作步驟：溫和灸5～7 min、雀啄灸10 min、回旋灸20～30 min。采用視覺模擬評分法［9］在實施艾灸療法前后評估腹痛程度。

2.4.2 耳穴壓豆療法：采用75%酒精消毒耳部皮膚，選穴：皮質(zhì)下、神門、心、交感、肝，將王不留行籽用小塊膠布對準選取的耳穴后貼緊。指導患者每天對耳穴進行按壓，以耳穴出現(xiàn)酸麻脹感為宜，指導患者每天可按壓數(shù)次，每次1～2 min。分別于中醫(yī)治療前和患者出院時，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）［10］評估睡眠質(zhì)量。

3 討論

內(nèi)鏡下激光碎石術(shù)臨床應(yīng)用越來越廣泛，其治療效果取得廣泛認可。針對本例膽總管巨大結(jié)石伴急性膽管炎患者使用SpyGlassTMDS 直視下激光碎石取石，在手術(shù)操作前完善準備，手術(shù)過程中緊密實施護理配合，術(shù)后開展優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)并聯(lián)合中醫(yī)特色護理技術(shù)，能夠進一步促進患者康復。本研究中，責任護士具備手術(shù)配合的資質(zhì)，因此更加了解患者的具體情況，能夠參與患者的全程照護，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，從而實施更高效的護理干預(yù)。此外，本例患者行SpyGlassTMDS直視下激光碎石取石，該手術(shù)護理配合難度較高，需要護理人員及時根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)設(shè)備參數(shù)和協(xié)助進行取石，因此要求護理人員做到反應(yīng)敏捷和對操作過程的完全熟悉，以確保手術(shù)治療順利進行和患者圍手術(shù)期安全。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。