郭建紅

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州 215009)

腎性骨營養(yǎng)不良癥(renal osteodystrophy,ROD)是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)病程中常見的并發(fā)癥。當腎小球濾過率下降至正常的50%時,約50%患者會出現(xiàn)ROD;當進入終末期腎衰竭時,ROD發(fā)病率高達100%[1]。ROD臨床表現(xiàn)以礦物質(zhì)代謝及骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨量異常為主,引發(fā)骨痛、骨軟等癥狀。ROD的癥狀與“骨痹”“骨痿”較吻合。吳門醫(yī)派代表醫(yī)家葉天士提出久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)等論述,完善了絡(luò)病理論的證治體系[2]。久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)恰與ROD的病理特征相合。吳以嶺教授建立了脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病概念,提出絡(luò)以通為用治療原則[3]。金偉民主任是吳門醫(yī)派傳承人,根據(jù)臨床經(jīng)驗從絡(luò)病理論出發(fā),歸納總結(jié)了培本補虛通絡(luò)、祛風(fēng)搜邪通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)、除濕滌痰通絡(luò)4種通絡(luò)法。筆者嘗試從吳門醫(yī)派絡(luò)病理論分析金主任治療ROD的思想及方法,總結(jié)如下。

1 絡(luò)病理論概述

絡(luò)脈是人體經(jīng)絡(luò)的主要組成部分之一,其概念源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈十二者,伏行分肉之間,深而不見……諸脈之浮而常見者,皆絡(luò)脈也?！薄鹅`樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫?！盵5]絡(luò)脈以經(jīng)脈為綱,由經(jīng)脈分出,猶如網(wǎng)狀、樹枝狀遍布全身各個部位,縱橫交錯,貫穿上下,溝通表里,包括別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)。絡(luò)脈具有布散、滲灌氣血津液到臟腑四肢百骸及經(jīng)絡(luò)自身的作用?！鹅`樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈……血和則孫脈先滿溢,乃注于絡(luò)脈,皆盈,乃注于經(jīng)脈?！眳且詭X院士經(jīng)過潛心研究認為,絡(luò)脈是維系人體生命活動的三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[6],按照外(體表之絡(luò),浮絡(luò)、陽絡(luò))-中(肌肉之間,經(jīng)脈)-內(nèi)(臟腑之絡(luò),陰絡(luò))規(guī)律分布發(fā)揮其生理功能。

2 腎性骨營養(yǎng)不良癥絡(luò)病病理基礎(chǔ)

絡(luò)脈與西醫(yī)學(xué)中的小血管、微血管及微循環(huán)具有同樣的生理功能。腎臟的腎小球以豐富的毛細血管網(wǎng)為主,屬于經(jīng)脈系統(tǒng)的最末端、最細小的絡(luò)脈,故根據(jù)其特征稱之為“腎絡(luò)”[11]。CKD的發(fā)病不外虛實兩端,先天稟賦不足或后天失于調(diào)養(yǎng)導(dǎo)致氣血不充,腎絡(luò)空虛,無以濡養(yǎng),氣機運行不利,血脈壅滯為患;內(nèi)外之邪侵犯,正氣無以御邪,寒、痰、濕等久羈,影響血運,腎絡(luò)瘀塞不暢為患。此與CKD中、末期代謝產(chǎn)物堆積及腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化等特點吻合。

ROD系CKD久治不愈、病情進展而出現(xiàn)的礦物質(zhì)、骨代謝紊亂并發(fā)癥,除上述腎絡(luò)病變外,尚有骨、筋、肉等處絡(luò)脈損傷,見骨痛、肌肉痿軟等。中醫(yī)學(xué)典籍中對ROD無相應(yīng)記載,根據(jù)其發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)可將其歸屬“骨痹”“骨痿”范疇。蓋患病日久,臟腑虛損愈發(fā)深重,絡(luò)脈失養(yǎng)難復(fù),再者邪氣漸入血絡(luò),絡(luò)脈失和難調(diào),合“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)”之機,呈現(xiàn)治療棘手、病情反復(fù)的特點[12]。諸多古籍中均有相關(guān)論述?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸澳I氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿?！庇衷唬骸坝兴h行勞倦,逢大熱而渴,渴則陽氣內(nèi)伐,內(nèi)伐則熱舍于腎,腎者水臟也,今水不勝火,則骨枯而髓減,故足不任身,發(fā)為骨痿?！备鞣N原因?qū)е履I陰耗損、腎精不足,進而使骨髓不滿,絡(luò)脈不充,則見肢體痿軟無力、痿廢不用[13]?！端貑枴け哉撈吩唬骸安【萌肷?營衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不通?！彪S著患病時間延長,營衛(wèi)之中的氣血運行越發(fā)艱澀,瘀阻絡(luò)脈,不通則痛而成痹?！端貑枴づe痛論篇》曰：“脈寒則縮踡,縮踡則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛?！碑斒艿胶扒忠u,血脈易收縮、拘急,引起絡(luò)脈凝滯、拘攣而痛,發(fā)為痹[10]?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！薄督饏T要略》曰：“濕盛生熱,生痰,漸有痿痹之狀?！薄杜R證指南醫(yī)案·吳案》曰：“風(fēng)濕化熱,蒸于經(jīng)絡(luò),周身痹痛,舌干咽燥,津液不得升降,營衛(wèi)不肯宣通,怕延中痿?！盵14]風(fēng)、寒、痰、火(熱)等邪均可與濕相結(jié),如膠得漆,滲透、阻滯絡(luò)脈,難以宣通,周身筋骨關(guān)節(jié)肌肉受累,發(fā)為痿痹。綜上所述,腎、脾等臟虛是發(fā)病內(nèi)在基礎(chǔ),風(fēng)、寒、濕、痰等邪實誘發(fā)絡(luò)脈瘀阻是發(fā)病必備條件。

3 腎性骨營養(yǎng)不良癥治法

基于絡(luò)病理論,葉天士在治療絡(luò)病的方藥上注重宣通,“邪入經(jīng)隧,雖汗不解,貴乎宣通”。久病之下定無完氣,虛則不榮,不榮則發(fā)骨痿;“邪之所湊,其氣必虛”,正虛邪易犯,外有風(fēng)、寒、濕等,內(nèi)有痰濁、瘀毒等,泛溢各部,絡(luò)脈滯澀,發(fā)為骨痹[15]。《臨證指南醫(yī)案》曰：“此衛(wèi)陽單薄,三氣易襲,先用陽明流暢氣血方。”提出通絡(luò)治法具體有益氣活絡(luò)、養(yǎng)血通絡(luò)、理氣活絡(luò)、化瘀活絡(luò)等[16]。金偉民主任醫(yī)師是吳門醫(yī)派傳承人之一,靈活運用絡(luò)病理論治療ROD,其治療ROD的通絡(luò)法主要有培本補虛通絡(luò)、祛風(fēng)搜邪通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)、除濕滌痰通絡(luò)4種。

3.1 培本補虛通絡(luò)

骨髓的充養(yǎng)依賴腎精充盈,故臟腑內(nèi)傷、絡(luò)脈空虛是ROD的發(fā)病基礎(chǔ),氣血生化乏源,筋脈、骨骼失濡,久則血運乏力而生絡(luò)瘀之變致病,治當通補最宜。臨床多選用黨參、黃芪、熟地黃、當歸、杜仲、川續(xù)斷等益氣養(yǎng)血、強筋健骨之藥。氣為血之帥,元氣充沛推動血行,血行則絡(luò)脈通暢,絡(luò)通則骨安病消。鄭新教授治療ROD經(jīng)驗豐富,將其經(jīng)驗方取名為培元消癥方(由熟地黃、白芍、白術(shù)、黃芪、黨參、當歸、雞血藤、水蛭等組成)[17],主要通過滋肝陰、健脾氣以培益腎元,化瘀血、解毒結(jié)以消癥通絡(luò)。劉洪等[18]觀察維生素D3、磷結(jié)合劑等藥物聯(lián)合培元消癥方口服治療CKD 5期進入血液透析合并ROD,結(jié)果試驗組臨床癥狀、礦物質(zhì)及骨代謝指標均較對照組有明顯改善(P<0.05)。

3.2 祛風(fēng)搜邪通絡(luò)

風(fēng)為百病之長,外風(fēng)傷腎引發(fā)慢性腎臟病,肝、脾、腎功能失調(diào),引動內(nèi)風(fēng)襲絡(luò)[19],久延累及筋脈、骨髓,氣血受阻,凝滯不行,絡(luò)脈閉塞而致ROD。葉天士提出絡(luò)以辛為泄,創(chuàng)立辛味通絡(luò)之法,利用辛味藥發(fā)散、行氣、活血的作用疏散外風(fēng),疏通痹阻。但久病傷絡(luò)者,病邪深潛絡(luò)脈,草木之藥不能徹底宣通,而需配合選用其性走竄、善入細微之處的蟲類藥,以求搜剔內(nèi)風(fēng),攻聚散結(jié)[20]。清代吳鞠通提出“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無微不入,無堅不破”[21]。葉天士亦指出“飛者行,走者降,靈動迅速、追拔沉混氣血之邪”“搜剔經(jīng)隧之瘀,莫如蟲類”,臨床遣方時常用蟬蛻、僵蠶、全蝎、地龍、蜈蚣、水蛭等。ROD因鈣磷代謝紊亂、毒素潴留,常見皮膚干燥、瘙癢、脫屑及關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、變形等癥狀,于俊生教授每在辨證論治基礎(chǔ)上加蟬蛻、烏梢蛇等蟲類藥物疏風(fēng)通絡(luò),祛除深蘊絡(luò)脈隱曲處之邪[22]。

3.3 活血化瘀通絡(luò)

王清任在《醫(yī)林改錯》中明確提出“痹有瘀血”的論點,他用水凝結(jié)成冰做比喻,表明血絡(luò)壅滯成瘀,不可繼續(xù)單純給予滋陰、益氣等補虛之法或逐風(fēng)寒、祛濕熱等瀉實之法,而應(yīng)活血化瘀,通絡(luò)治痹[23]。久痛必入絡(luò),氣血不行,瘀血不去,新血難生,氣血津液不能循絡(luò)滲灌、濡養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié),日久發(fā)痿,上述治則亦可治痿。宿邪宜緩攻,選用“柔劑通藥”,常配藥如桃仁、紅花、川芎、丹參、乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)等。周錦教授將絡(luò)病理論和癥瘕理論相結(jié)合,提出腎絡(luò)癥瘕理論,并用活血消癥藥物治療慢性腎臟病各個階段,常用血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、補陽還五湯、桃紅四物湯等方劑,均有明顯療效[24]。

3.4 除濕滌痰通絡(luò)

《素問·至真要大論篇》曰：“濕氣大來,土之勝也,寒水受邪,腎病生焉?！眳堑匾粠夂驕嘏瘽駶?病程中多兼夾濕邪,除了外感還可內(nèi)生,其性黏滯、重著,流連于CKD各階段,三焦氣化不利,妨礙血行,積滯生瘀,濁瘀結(jié)聚,痹阻不通。痰為濕之漸,更加黏稠?！冻嗨椤吩唬骸叭粞獫釟鉁?則凝聚而為痰。痰乃津液之變,遍身上下,無處不到?！碧禎岱蠲}、流注關(guān)節(jié)、阻塞經(jīng)絡(luò),使氣血澀滯不暢,出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀。臨床可加用三仁湯、溫膽湯、導(dǎo)痰湯等方,或酌加威靈仙、土茯苓、六月雪、昆布、海藻等[25]。董曉坤[26]師從孫云松,收集80例CKD4～5期ROD證屬脾腎虧虛、濕瘀互結(jié)的患者,其中40例采用和腎絡(luò)顆粒(由當歸、川芎、白芍、白術(shù)、制大黃、六月雪、土茯苓、海藻、葫蘆巴組成)治療12周,結(jié)果鈣磷代謝紊亂得到糾正,腎功能得到改善,臨床癥狀得到緩解,較常規(guī)西醫(yī)藥物組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 小 結(jié)

CKD是一種進展性疾病,久病遷延,脾腎兩臟虛損深重,髓減骨消,水濕內(nèi)停,伏著筋脈,流注關(guān)節(jié),阻塞經(jīng)絡(luò),使氣血澀滯不暢,濕瘀結(jié)聚,絡(luò)脈痹阻,不通則痛,故中后期出現(xiàn)ROD的并發(fā)癥。臨床治療ROD應(yīng)以絡(luò)病理論為指導(dǎo),以通絡(luò)為基本治則,同時根據(jù)疾病不同階段虛、實主要矛盾的變化精準辨證,選擇培本補虛、祛風(fēng)搜邪、活血化瘀、除濕滌痰中的一種或多種進行定法、擬方、施藥。