韓霖,趙雷勇,彭偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東濟(jì)南 250014)

眩暈是指機(jī)體因?qū)臻g定位產(chǎn)生障礙而發(fā)生的一種運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺(jué),以天旋地轉(zhuǎn)感較為常見(jiàn)。眩暈的病因復(fù)雜,臨床診療常涉及多個(gè)學(xué)科,據(jù)統(tǒng)計(jì)以眩暈為主訴者在神經(jīng)內(nèi)科門診中占5%～10%,在住院病例中約占6.7%,在耳鼻咽喉科門診中約占7%[1]。中醫(yī)適宜技術(shù)是國(guó)家中醫(yī)藥管理局推廣的具有突出療效的中醫(yī)特色療法,具有適用范圍廣、操作方便、療效好、安全等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái),中醫(yī)適宜技術(shù)治療眩暈取得顯著的療效。本文將臨床常用的中醫(yī)適宜技術(shù)在眩暈診療中的研究進(jìn)行整理分析,以期為眩暈的臨床診療工作提供借鑒。

1 眩暈的中醫(yī)病因病機(jī)

眩暈的記載始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,被稱作“眩”或“眩冒”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為肝氣上沖腦竅與髓海不足是導(dǎo)致眩暈發(fā)病的主要原因。漢·張仲景首次提出外感與外感誤治后皆可致眩暈。外邪侵襲少陽(yáng)經(jīng)腑,與運(yùn)氣相合而熱化,郁火上犯腦竅而發(fā)眩暈;外感誤治后損傷陽(yáng)氣,陽(yáng)氣不足則無(wú)力運(yùn)化水液,痰飲內(nèi)生阻遏清陽(yáng)致眩暈。朱丹溪認(rèn)為眩暈多為痰火夾氣虛而作,以痰火為主。明·張介賓認(rèn)為眩暈的發(fā)作與氣血陰陽(yáng)虧虛密切相關(guān),占十之八九,而痰、火僅占十之一二?！夺t(yī)宗金鑒》指出跌打損傷所致的眩暈多由瘀阻腦絡(luò),氣血精微不能濡養(yǎng)腦竅所致。黃健庭等[2]通過(guò)對(duì)200例眩暈患者進(jìn)行臨床調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),眩暈的病位以心、脾為主,病理因素中痰、瘀、風(fēng)、氣虛、血虛較為多見(jiàn),痰瘀阻竅型、風(fēng)痰上擾型、氣虛痰濕型為常見(jiàn)的證型。孫莉等[3]認(rèn)為心腦共主神明,腦是神明的載體,心是神明的功用體現(xiàn),并提出神明失用為眩暈發(fā)病的主要病機(jī)。王軒燁等[4]認(rèn)為眩暈久治不愈,多從單一證型向寒熱錯(cuò)雜證型轉(zhuǎn)變,并提出寒熱錯(cuò)雜證其寒以脾腎陽(yáng)虛為本,其熱多為心、肝、胃郁火。鄧振興等[5]從“一氣周流”立論,認(rèn)為土運(yùn)失常、木氣升發(fā)太過(guò)所致的肝陽(yáng)上亢和瘀血阻竅是導(dǎo)致眩暈的主要原因。

2 中醫(yī)適宜技術(shù)在眩暈中的應(yīng)用

2.1 針刺療法 針刺療法是中醫(yī)適宜技術(shù)中治療眩暈常用的方法。針刺療法相比西藥治療,具有成本低、不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)。蘇利梅等[6]從肝論治中風(fēng)后氣虛血瘀型頭暈,以“飛針三法”之注射式取秦氏頭皮針安神醒腦厥陰區(qū)治療,治療15 d后,總有效率為96.7%。傅敏等[7]將60例頸性眩暈患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組采用毫火針點(diǎn)刺松解手足三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)筋循行路線及頸肩背部等結(jié)筋病灶點(diǎn),對(duì)照組口服鹽酸氟桂利嗪膠囊治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在改善患者眩暈程度、頻率、持續(xù)時(shí)間及復(fù)發(fā)率等方面,治療組均優(yōu)于對(duì)照組,且未出現(xiàn)嗜睡、疲憊、乏力等不良反應(yīng)。張旭東等[8]應(yīng)用浮針療法治療椎動(dòng)脈型眩暈患者,治療2 個(gè)療程后,總有效率為85.2%,說(shuō)明浮針?biāo)山饧∪鉁\筋膜治療頸性眩暈具有明確療效。丁成竟[9]將66例肝陽(yáng)上亢型后循環(huán)缺血性眩暈患者分為治療組33例和對(duì)照組33例,對(duì)照組選取頸夾脊穴、百會(huì)、風(fēng)池、率谷、內(nèi)關(guān)、太沖、豐隆、行間進(jìn)行常規(guī)針刺,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予頸夾脊穴交叉電針治療,結(jié)果顯示治療組可促進(jìn)患者椎-基底動(dòng)脈血供,緩解眩暈程度。除上述針刺方法外,耳針治療眩暈也可取得良好的臨床療效,但近年來(lái)臨床報(bào)道較少,且諸多針灸流派之間無(wú)統(tǒng)一的理論基礎(chǔ),因此未來(lái)有必要做進(jìn)一步的臨床對(duì)照研究,研究各流派之間的理論共性。

2.2 中醫(yī)特色手法 中醫(yī)特色手法治療眩暈主要作用于頸部,其作用機(jī)制主要是糾正椎間關(guān)節(jié)紊亂,改善肌肉粘連、痙攣及頸間血液循環(huán)[10]。徐西林等[11]總結(jié)張曉峰教授手法治療頸性眩暈經(jīng)驗(yàn),指出根據(jù)“筋出槽”“骨錯(cuò)縫”理論可將頸性眩暈分為4型3期,并提出急性期用整骨手法、緩解期重視理筋手法、康復(fù)期以傳統(tǒng)導(dǎo)引功法針對(duì)性鍛煉的治療思路。寧振振等[12]選取90例頸性眩暈患者,分為對(duì)照組和治療組,分別給予常規(guī)推拿手法和龍氏正脊手法治療,治療組總有效率為95.56%,對(duì)照組總有效率為77.78%,表明龍氏正脊手法療效優(yōu)于常規(guī)推拿手法。高新等[13]將60例頸性眩暈患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例,治療組采用點(diǎn)穴經(jīng)筋療法,對(duì)照組口服中成藥眩暈寧片,治療10 d后,治療組總有效率為96.67%,且頸性眩暈評(píng)估量表評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組。劉再高等[14]在枕頸交界區(qū)推拿治療頸性眩暈,觀察組給予枕頸交界區(qū)推拿治療,對(duì)照組給予常規(guī)脊柱推拿手法治療,治療5 d后,兩組患者頸椎活動(dòng)度、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、眩暈障礙量表(DHI)評(píng)分均較治療前明顯改善,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),說(shuō)明枕頸交界區(qū)為頸性眩暈推拿治療中重要的施術(shù)區(qū)域。上述研究的病種以頸性眩暈為主,未將其他類型眩暈患者納入研究,且施術(shù)部位局限于頸部,研究存在局限性,且手法治療存在二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此,醫(yī)師治療時(shí)應(yīng)詳細(xì)檢查,仔細(xì)診斷,防止不良事件發(fā)生,并且對(duì)于能否從遠(yuǎn)端施以手法治療頸性眩暈及能否運(yùn)用推拿治療其他類型眩暈也應(yīng)仔細(xì)考量。

2.3 艾灸 艾灸是用燃燒艾葉所產(chǎn)生的熱量刺激體表穴位或特定部位,以散寒活血、溫通郁滯氣機(jī)而防病治病的治療方法。在眩暈的治療中,艾灸多選用頭頸部穴位、手足陽(yáng)明經(jīng)合穴。艾灸的熱輻射效應(yīng)可以促進(jìn)局部血液循環(huán),改善腦動(dòng)脈循環(huán)[15-16]。蔡樹(shù)河[17]將90例頸性眩暈患者隨機(jī)分為鎮(zhèn)靜穴組、百會(huì)穴組和藥物組,分別給予艾灸鎮(zhèn)靜穴、百會(huì)穴及口服倍他司汀治療,結(jié)果顯示鎮(zhèn)靜穴組、百會(huì)穴組、藥物組的臨床總有效率分別為96.7%、86.2%、89.7%,說(shuō)明艾灸鎮(zhèn)靜穴可以明顯改善頸性眩暈患者的不適感,臨床療效優(yōu)于艾灸百會(huì)穴。羅文君等[18]采用壓灸百會(huì)治療痰濁中阻型眩暈,治療組采用百會(huì)壓灸及基礎(chǔ)治療,對(duì)照組采用懸起灸百會(huì)及基礎(chǔ)治療,結(jié)果顯示壓灸及懸起灸百會(huì)均可改善患者眩暈癥狀,增加腦動(dòng)脈血液流速,但治療組療效更佳(P＜0.05),說(shuō)明在選用艾灸百會(huì)穴治療眩暈時(shí),壓灸法優(yōu)于懸起灸。孫繼飛[19]將60 例后循環(huán)缺血性眩暈患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療,治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上麥粒灸“中風(fēng)七穴”(百會(huì)、風(fēng)池、大椎、肩井、曲池、間使、足三里),治療14 d后,治療組總有效率為90.00%,對(duì)照組總有效率為76.67%。目前艾灸治療眩暈的臨床報(bào)道中以常規(guī)溫灸法為主,對(duì)于臍灸、督灸、壯醫(yī)藥線灸等特色灸法治療眩暈的臨床研究相對(duì)不足,且艾灸存在燙傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此,醫(yī)師在治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作,避免不良事件發(fā)生,加強(qiáng)特色灸法在眩暈病中的臨床應(yīng)用,為探究治療眩暈的最佳艾灸方案奠定基礎(chǔ)。

2.4 代茶飲、中藥外用貼敷 中藥口服是治療眩暈的常用治療方式,但是很多患者因中藥口味欠佳或煎煮不便等原因而放棄中藥治療,中藥代茶飲、中藥外用貼敷很好地解決了此類問(wèn)題。中藥代茶飲具有口味甘淡平和、服用方便、藥效充分的特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn),在高血壓性眩暈治療中,運(yùn)用鉤藤菊楂茶飲方(天麻、山楂、鉤藤各6 g,白蒺藜、菊花、決明子、牛膝各3 g)療效明顯,高于口服纈沙坦膠囊治療[20]。中藥外用貼敷可避免產(chǎn)生胃腸道反應(yīng),通過(guò)藥物作用持續(xù)刺激穴位,從而發(fā)揮治療作用。鄧正明等[21]采用自擬中藥外用方(天麻、白附子、磁石、石菖蒲、澤瀉、生姜)貼敷風(fēng)池、翳風(fēng)穴治療風(fēng)痰上擾型眩暈,結(jié)果顯示總有效率為91.0%。涂巧梅[22]在治療腦動(dòng)脈供血不足眩暈患者的研究中,予中藥穴位貼(透骨草、威靈仙、川芎、當(dāng)歸、天麻、丹參、三七、延胡索、葛根等)貼敷雙足涌泉穴,結(jié)果顯示穴位貼敷治療腦動(dòng)脈供血不足眩暈患者療效顯著。雖然中藥貼敷治療眩暈療效確切,但是過(guò)敏體質(zhì)對(duì)于敷貼和中藥膏過(guò)敏的情況時(shí)有發(fā)生,故貼敷前需詳細(xì)詢問(wèn)患者的過(guò)敏史,嚴(yán)格篩選適用人群,避免不良事件發(fā)生。

2.5 中醫(yī)微創(chuàng)療法 中醫(yī)微創(chuàng)療法以中醫(yī)五體理論和運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)為基礎(chǔ),選用特定針具,在病變部位施以刺、切、割、剝等治療,具有損傷小、療效好的特點(diǎn)[23]。在眩暈的治療中,中醫(yī)微創(chuàng)以頸椎局部治療點(diǎn)為主。王剛等[24]將96例頸源性眩暈患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組48例,觀察組給予針刀松解寰枕筋膜治療,對(duì)照組給予針灸、局部按摩治療。治療3周后,觀察組總有效率為97.92%,高于對(duì)照組的81.25%。沈聞欣[25]通過(guò)刃針百會(huì)、雙側(cè)風(fēng)池、C2棘突及雙側(cè)旁開(kāi)1 cm處、雙側(cè)C1橫突后結(jié)節(jié)、雙側(cè)C6～7夾脊穴治療頸性眩暈,發(fā)現(xiàn)刃針療法治療頸性眩暈療效優(yōu)于普通針刺。陳柱[26]研究發(fā)現(xiàn)在C4～6頸夾脊穴、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)天柱、大椎處微創(chuàng)埋線能明顯改善后循環(huán)缺血性眩暈的程度、發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間,且療效優(yōu)于針刺治療。李修鵬等[27]將60例后循環(huán)缺血性眩暈患者隨機(jī)分為撥針組、針刺組,撥針組在第7頸椎棘突頂點(diǎn)與兩側(cè)完骨穴進(jìn)行松解治療,結(jié)果顯示針刺組總有效率為83.3%,撥針組總有效率為100%。中醫(yī)微創(chuàng)療法是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物,雖然在眩暈的治療中展現(xiàn)出較好的療效,但相對(duì)其他中醫(yī)適宜技術(shù),中醫(yī)微創(chuàng)療法具有一定的創(chuàng)傷性,且存在損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn),其治療操作多在局部麻醉狀態(tài)下進(jìn)行,患者的認(rèn)可度相對(duì)較低。因此,積極探尋合適的針具,減少操作創(chuàng)傷是中醫(yī)微創(chuàng)療法進(jìn)一步發(fā)展亟須解決的問(wèn)題。

2.6 刮痧 刮痧是以邊緣鈍滑的器具蘸取介質(zhì)在人體體表刮拭,使皮膚出現(xiàn)紅色出血點(diǎn),以達(dá)到行氣血、通經(jīng)絡(luò)、和陰陽(yáng)的中醫(yī)特色療法。研究表明,刮痧可擴(kuò)張局部毛細(xì)血管,具有提高新陳代謝、改善內(nèi)分泌及加強(qiáng)神經(jīng)調(diào)節(jié)的作用[28]。何怡等[29]在治療老年后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床觀察中,對(duì)照組采用耳石復(fù)位療法,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以耳部全息刮痧療法,干預(yù)后治療組總有效率為95.2%,高于對(duì)照組的66.7%,說(shuō)明耳部全息刮痧療法對(duì)于良性陣發(fā)性位置性眩暈有較好的效果。丁金磊等[30]將60例椎動(dòng)脈型頸椎病患者隨機(jī)分為特色組30例和傳統(tǒng)組30例,特色組采用特色整經(jīng)刮痧技術(shù)治療,傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)刮痧治療,結(jié)果顯示特色組總有效率為90.0%,高于傳統(tǒng)組的76.7%,且特色組頸性眩暈患者癥狀與功能評(píng)估評(píng)分及椎-基底動(dòng)脈平均血流速度等改善情況均優(yōu)于傳統(tǒng)組(P＜0.05),說(shuō)明特色整經(jīng)刮痧技術(shù)較傳統(tǒng)刮痧更適合治療頸性眩暈。目前對(duì)于單獨(dú)運(yùn)用刮痧治療眩暈的臨床報(bào)道較少,且療效機(jī)制論述缺少說(shuō)服力。在多數(shù)臨床研究中,刮痧僅作為輔助治療,其單獨(dú)使用是否能取得滿意的臨床療效,需要進(jìn)一步探究。

2.7 綜合治療 針刺、艾灸、中醫(yī)特手色法等單獨(dú)運(yùn)用雖然可以減輕患者的痛苦,但有研究指出,在臨床中多療法聯(lián)合使用可明顯縮短眩暈患者的獲效時(shí)間,且遠(yuǎn)期療效更佳。研究顯示,采用“小醒腦開(kāi)竅”針刺法聯(lián)合“韋氏”整脊手法治療頸性眩暈患者,治療10 d后,臨床總有效率為96.7%,高于傳統(tǒng)針刺組的80.0%,說(shuō)明針灸聯(lián)合正脊手法治療頸性眩暈療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺[31]。戴李國(guó)等[32]對(duì)周天推督調(diào)脊手法、刺血和穴位注射三聯(lián)療法治療頸性眩暈進(jìn)行臨床觀察,觀察組采用周天推督調(diào)脊手法、刺血和穴位注射丹參川芎嗪注射液三聯(lián)療法治療,對(duì)照組采用常規(guī)推拿手法治療,結(jié)果顯示觀察組和對(duì)照組總有效率分別為97.92%和89.58%,且觀察組隨訪復(fù)發(fā)率更低。周慧萍等[33]在頸性眩暈的診療中,對(duì)照組予以頭穴透刺和普通針刺,試驗(yàn)組予以頭穴透刺聯(lián)合隔物灸治療,干預(yù)后,試驗(yàn)組椎-基底動(dòng)脈的血流改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。李少娟等[34]研究發(fā)現(xiàn),火針補(bǔ)髓益腦法配合手法復(fù)位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈?zāi)苊黠@改善DHI評(píng)分及中醫(yī)證候積分,且對(duì)復(fù)位后殘余癥狀有明顯療效。

近年來(lái)綜合療法治療眩暈的臨床研究以中藥內(nèi)服與中醫(yī)適宜技術(shù)結(jié)合為主,中醫(yī)適宜技術(shù)的綜合治療以針灸與手法結(jié)合為多,其他適宜技術(shù)結(jié)合的報(bào)道相對(duì)較少。因此,未來(lái)有必要進(jìn)一步探索中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合使用治療眩暈的最佳方案。

3 問(wèn)題與展望

眩暈的發(fā)病原因和病理機(jī)制復(fù)雜,西醫(yī)認(rèn)為眩暈是包括視覺(jué)、位置覺(jué)、前庭功能障礙等所致的一組臨床證候群,通常分為周圍性眩暈和中樞性眩暈,常涉及多個(gè)學(xué)科專業(yè),需根據(jù)不同的學(xué)科專業(yè)進(jìn)行具體分析[35]。中醫(yī)從整體出發(fā),以辨證論治為準(zhǔn)則,認(rèn)為眩暈的證候分類以虛證為主,常呈虛實(shí)夾雜之象,運(yùn)用中藥、針刺、艾灸、貼敷等中醫(yī)特色療法治療,可取得滿意的療效。通過(guò)對(duì)近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)的檢索分析發(fā)現(xiàn),中醫(yī)適宜技術(shù)在眩暈的診療中雖然取得了不錯(cuò)的療效,但筆者認(rèn)為仍存在以下問(wèn)題:一是涉及病種量較少,多為頸性眩暈及后循環(huán)缺血性眩暈;二是基因表達(dá)和分子生物學(xué)機(jī)制等方面的研究報(bào)道較少,且臨床研究中試驗(yàn)的樣本較少,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。因此,后期應(yīng)納入更多的病種,進(jìn)行大樣本隨機(jī)、雙盲和前瞻性研究,制定統(tǒng)一的治療評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),并將現(xiàn)代分子生物醫(yī)學(xué)技術(shù)運(yùn)用到傳統(tǒng)醫(yī)藥中,進(jìn)一步闡明中醫(yī)藥的作用機(jī)制,使臨床治療更具有靶向性,真正揭示和突顯中醫(yī)適宜技術(shù)治療眩暈的優(yōu)勢(shì)。