王璐萍 張祥意 周明輝 劉 靜

鼻咽癌(nasopharyngeal cancer,NPC)為發(fā)生在鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤,該病存在特定地理區(qū)域分布特征,且男性群體發(fā)病率高于女性[1]。NPC的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,通常認(rèn)為與基因?qū)W改變、遺傳學(xué)轉(zhuǎn)變等有關(guān)[2]。因NPC早期無明顯表現(xiàn),致使多數(shù)患者經(jīng)臨床檢查確診時(shí)多處于中晚期,而較中晚期患者,早期鼻咽癌患者病情更易控制,且預(yù)后相對(duì)更好[3-4]。因鼻咽四周存在較為重要的血管神經(jīng),在行手術(shù)治療時(shí)無法對(duì)此類血管神經(jīng)清晰顯現(xiàn),故難以行手術(shù)治療,且NPC對(duì)射線較為敏感,故放療或同步放化療為治療鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)措施[5-6]。然而臨床針對(duì)T1期鼻咽癌患者預(yù)后與遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的評(píng)估的研究報(bào)道較為缺乏,還有待進(jìn)一步研究?；诖?本次研究通過回顧性分析行單純放療或放化療的86例局部早期NPC患者(T1N0-3M0-1期)的病歷有關(guān)資料,分析T1期伴不同頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)NPC患者的預(yù)后。報(bào)告示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年2月于本院行單純放療或放化療的86例局部早期NPC患者(T1N0-3M0-1期)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均經(jīng)病理檢查證實(shí)為NPC;患者依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn):存在神經(jīng)疾患者;存有血液系統(tǒng)疾病者;意識(shí)障礙,無法行正常交流者;合并其余惡性腫瘤患者;存有嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病者。86例患者內(nèi),男性49例,女性37例;年齡35～71歲,平均年齡(50.29±3.47)歲;體重指數(shù)18.6～27.1 kg/m2,平均體重指數(shù)(23.58±0.64)kg/m2;臨床分期:27例T1N0M0期,35例T1N1M0期,10例T1N2M0期,8例T1N3M0期,6例T1N0-3M1期;放療方式:8例三維適形放療(3D-CRT),68例調(diào)強(qiáng)放療(IMRT),10例容積調(diào)強(qiáng)弧形放療(VMAT)。

1.2 方法

化療:對(duì)于入院的T1N1-3M0-1期患者行誘導(dǎo)化療+根治性放療/同步放化療(N0期患者僅行放療,N1-3期患者行誘導(dǎo)化療+同步鉑類化療,若少數(shù)患者難以耐受誘導(dǎo)化療的,則施以單藥鉑類同步放化療),誘導(dǎo)化療方案包括GP、TPF。GP方案:吉西他濱1 g/m2,第1天靜脈滴注;順鉑75 mg/m2,第1、3天靜脈滴注,21 d為1個(gè)療程。TPF方案:多西他賽70 mg/m2,第1天靜脈滴注;順鉑75 mg/m2,第1～3天靜脈滴注,氟尿嘧啶500～700 mg/m2,第1～5天靜脈滴注,21 d為1個(gè)周期。同步化療運(yùn)用鉑類單藥?；颊咴谥委煏r(shí)均規(guī)律測(cè)定心電圖,根據(jù)患者自身情況調(diào)節(jié)藥物用量。放療:所有患者全部使用3D-CRT、IMRT、VMAT,癌變組織均抵達(dá)根治性放療劑量66～70 Gy,2.12～2.25 Gy/次,5次/周。對(duì)于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行上頸部預(yù)防性照射,上頸部單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行轉(zhuǎn)移側(cè)全頸與對(duì)側(cè)上頸部防控性照射,兩側(cè)淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移者行全頸放療。IMRT以7～9個(gè)野調(diào)強(qiáng),VMAT以兩弧照射,治療計(jì)劃被標(biāo)準(zhǔn)化并包蓋≥95%計(jì)劃靶體積區(qū)域,脊髓最大劑量≤45 Gy,視神經(jīng)、視交叉與腦干≤54 Gy。所有患者于治療結(jié)束后,均行3年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)86例NPC患者總體生存情況:隨訪3年,以Kaplan-Meier分析法探究T1期伴不同頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的NPC患者的生存預(yù)后,包括T1N0M0期、T1N1M0期、T1N2M0期、T1N3M0期、T1N0-3M1期患者的生存率。(2)統(tǒng)計(jì)NPC患者不同N分期治療失敗情況。(3)不良反應(yīng):記錄口干、牙齒不適等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 86例NPC患者總體生存情況

86例患者的3年總生存率為90.70%(78/86),其中T1N0M0期患者為100%(27/27),T1N1M0期患者為91.43%(32/35),T1N2M0期患者為90.00%(9/10),T1N3M0期為75.00%(6/8),T1N0-3M1期為66.67%(4/6)。

2.2 NPC患者不同N分期治療失敗情況

行單純放療或放化療的T1期伴不同N分期的NPC患者中,共有13例治療失敗,其中單純復(fù)發(fā)的有38.46%(5/13),單純轉(zhuǎn)移的有46.15%(6/13),復(fù)發(fā)且轉(zhuǎn)移的占比15.38%(2/13)。見表1。

表1 NPC患者不同N分期治療失敗情況(例,%)

2.3 不良反應(yīng)

86例患者中共有18例(20.93%)患者出現(xiàn)不良反應(yīng),主要為口干[33.33%(6/18)]、牙齒不適[22.22%(4/18)]、聽覺損傷[16.67%(3/18)]、聽覺異常[16.67%(3/18)]、味覺異常[5.56%(1/18)]、頸部僵硬[5.56%(1/18)]。

3 討論

3.1 NPC的概念與放療的重要性

NPC為臨床常見惡性腫瘤疾病,其臨床發(fā)病率處于較高水平,近年隨著生活環(huán)境及生活方式的不斷變化,該病發(fā)生率處于不斷升高趨勢(shì)[7-8]。由于鼻咽部解剖構(gòu)造較為復(fù)雜,與顱底緊密連接,與四周重要組織器官關(guān)系密切,且該病存在較強(qiáng)的侵蝕性,易侵犯四周組織結(jié)構(gòu),出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,手術(shù)治療難度相對(duì)較大[9-10]。同時(shí),NPC病理類型多數(shù)為分化程度較低的鱗癌與未分化癌,對(duì)放射線存在較高的敏感性,對(duì)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的、初診的NPC患者,放療是首選治療方式。

3.2 NPC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患者生存率的影響

因鼻咽黏膜下淋巴管網(wǎng)絡(luò)較為豐富,此類情況會(huì)造成患者在首次診斷時(shí)已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者高達(dá)70%之上[11]。臨床相關(guān)研究表示,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與NPC患者的生存率聯(lián)系緊密[12-13]。近年伴隨臨床影像檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步,NPC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更易進(jìn)行精準(zhǔn)檢測(cè),從而及時(shí)采取針對(duì)性治療措施,有效提升患者的生存率。由于臨床診斷技術(shù)的提高,尤其是CT、磁共振成像在NPC分期評(píng)估中的廣泛應(yīng)用,以及直線加速器的普及,促使放療技術(shù)日趨完善。以往臨床研究主要關(guān)注NPC患者的總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,但關(guān)于T1期NPC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律與預(yù)后之間相關(guān)性的研究報(bào)道較為缺乏,及時(shí)明晰本院T1期伴不同頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的NPC患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示,86例患者的3年總生存率為90.70%(78/86),其中T1N0M0期患者為100%(27/27),T1N1M0期患者為91.43%(32/35),T1N2M0期患者為90.00%(9/10),T1N3M0期為75.00%(6/8),T1N0-3M1期為66.67%(4/6),提示局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是NPC治療失敗的主要原因。研究結(jié)果顯示,行單純放療或放化療的T1期伴不同N分期的NPC患者中,共有13例治療失敗,其中僅復(fù)發(fā)的占比38.46%(5/13),僅轉(zhuǎn)移的占比46.15%(6/13),復(fù)發(fā)且轉(zhuǎn)移的占比15.38%(2/13),由此可見淋巴結(jié)分期越晚,治療效果越差,更易出現(xiàn)治療失敗的情況,繼而導(dǎo)致患者的預(yù)后更差。對(duì)于此種情況,臨床需不斷提高檢查技術(shù),提高疾病的早期檢出率,繼而施行更具針對(duì)性的治療措施,以最大程度抑制癌變細(xì)胞轉(zhuǎn)移,延長患者生存周期。

3.3 放化療所引發(fā)的不良反應(yīng)

本研究結(jié)果顯示,86例患者中,出現(xiàn)不良反應(yīng)的有18例,分別為口干33.33%(6/18)、牙齒不適22.22%(4/18)、聽覺損傷16.67%(3/18)、聽覺異常16.67%(3/18)、味覺異常5.56%(1/18)、頸部僵硬5.56%(1/18),表明口干為NPC化療患者常見的不良反應(yīng)之一。究其原因在于化療會(huì)損害唾液腺,繼而造成唾液釋放量與PH發(fā)生變化,最終誘發(fā)口干[14-15]。為防止口干的發(fā)生,臨床需于保障腫瘤根治性放療的條件下,盡可能確保腮腺、下頜下腺與口腔的平均劑量處在一定的耐受范圍。本研究出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者,均無需治療即可自行緩解,對(duì)生活質(zhì)量影響較小。但依然需注意的是,本試驗(yàn)依然存有納入樣本量較少的局限,存在一定的幾率干擾本試驗(yàn)結(jié)果的精準(zhǔn)性。因此,臨床之后仍然需持續(xù)完備試驗(yàn)設(shè)計(jì),擴(kuò)大樣本量,更進(jìn)一步明晰精確放療時(shí)代T1期伴不同頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的NPC患者預(yù)后,為臨床提供更為可靠的參考。

綜上所述,T1期NPC患者的預(yù)后較好,而隨著TNM分期的增加,患者生存率會(huì)有所降低,多數(shù)患者對(duì)放療遠(yuǎn)期不良反應(yīng)耐受性較好,未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。